余自君，程先能，王小婉

（1.重慶市中醫(yī)院道門口院部外四科，重慶 400011；2.重慶市中醫(yī)院南橋寺院部肛腸科，重慶 400021）

肛周高位肌間膿腫由于膿腔較深，引流困難，若處理不當(dāng)往往需多次手術(shù)而反復(fù)創(chuàng)傷，肛門瘢痕組織增多，甚至導(dǎo)致肛門變形、移位、缺損和肛門失禁等諸多后遺癥。我們用“十”形清除內(nèi)口一次性根治肛周高位肌間膿腫20例療效滿意，現(xiàn)介紹如下。

1 臨床資料

20例均為2017年7月至2018年3月重慶市中醫(yī)院外四科及肛腸科住院患者。男13例，女7例；年齡21歲～63歲，平均（43.27±11.67）歲；病程3-16天，平均（6.75±3.49）天。

主要表現(xiàn)以肛門墜脹疼痛為主，少數(shù)有小便難解，同時伴有寒戰(zhàn)、高熱、坐臥不安、脈數(shù)、白細(xì)胞增高等。肛門?？茩z查視診肛門局部或伴有紅腫。肛門鏡檢可見直腸黏膜紅腫充血，腸壁豐滿，黏膜表面常有炎性黏液滲出。亦可見可疑內(nèi)口處的肛竇出現(xiàn)深大凹陷、充血明顯。指檢肛管有觸痛，可在下段直腸壁上捫及圓形或橢圓形張力較大的包塊，皮溫高，可有波動感。有時膿腔壓力過高，可觸及直腸壁豐滿，括約肌張力增高，可捫及深大凹陷的肛隱窩或硬結(jié)。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照1995年國家中醫(yī)藥管理局頒布實施的肛門直腸周圍膿腫的診斷部分［1］以及《中國肛腸病學(xué)》［2］肛門直腸周圍膿腫的診斷擬訂診斷標(biāo)準(zhǔn)。①癥狀：急性起病，有寒戰(zhàn)、高熱、疲乏無力、食欲不振、脈數(shù)等全身癥狀，伴有肛門墜脹疼痛，大便干結(jié)或排便時肛門疼痛加重，少數(shù)有排尿困難；②體征：局部檢查肛門外觀無異常。直腸指檢時可在直腸壁上觸到圓形或橢圓形張力較大的包塊，位置固定，有壓痛及波動感。肛管直腸環(huán)受炎性浸潤可變硬，常捫及深大的肛竇；③肛門鏡檢查：可見直腸黏膜充血水腫，腸壁有圓形隆起，表面光滑，邊界整齊，常覆有炎性粘液，甚至充血糜爛，亦可見原發(fā)感染內(nèi)口處的肛竇出現(xiàn)充血、腫脹，有時輕微按壓就有膿液溢出；④外周血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞數(shù)升高。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡18～65歲，無心腦血管、肝腎功能及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病，術(shù)前肛門形態(tài)及功能正常，無其他手術(shù)禁忌癥，同意手術(shù)并且愿意參加臨床試驗觀察，簽署各項知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有肛周膿腫手術(shù)史，特異性感染、外部損傷導(dǎo)致的肛周膿腫，精神病患，脊髓、盆底神經(jīng)疾病，伴發(fā)有結(jié)腸炎、肛門直腸腫瘤、Crohn病、肛周皮膚病、前列腺增生或肥大，過敏性體質(zhì)、瘢痕體質(zhì)，妊娠或正處于哺乳期。

2 治療方法

手術(shù)方法：①探查：采用視、觸、肛門鏡、探針等法，初步確定膿腔部位、大小和內(nèi)口位置。②尋找內(nèi)口，“十”形清除內(nèi)口，設(shè)計引流口：在雙葉肛門鏡暴露下，以球頭探針從疑似內(nèi)口處探入，探針容易進(jìn)入或有膿液溢出的肛隱窩，即為內(nèi)口。以內(nèi)口為中心，假設(shè)一坐標(biāo)，以齒線為水平軸，垂直于齒線方向為縱軸。沿探針放射狀切開內(nèi)口（包括皮膚、皮下組織及部分內(nèi)外括約?。?，在縱軸方向沿齒線向上延長切口約3～5mm，沿齒線向下延長切口，于水平軸方向以血管鉗鉗夾內(nèi)口兩側(cè)黏膜組織及鄰近可疑肛竇并結(jié)扎，充分暴露內(nèi)外括約肌間隙，徹底清除內(nèi)口附近的其他壞死組織（包括感染的肛腺及導(dǎo)管），修剪皮緣并擴大創(chuàng)面，形成一底寬頂窄的倒喇叭形切口，使切口引流通暢，以此作為引流切口。③處理膿腔，高位置管：用手指或止血鉗沿括約肌間間隙探入膿腔，放出膿液，打通腔內(nèi)纖維間隔，防止留下死腔，以保證引流通暢。適當(dāng)清除膿腔內(nèi)壞死腐敗組織，修剪切口邊緣組織，以保證術(shù)后引流通暢。用生理鹽水適當(dāng)沖洗膿腔。最后在膿腔頂端置入已準(zhǔn)備好的18#橡膠引流管，并在引流管前端剪2～4個側(cè)孔以利引流，并予7號絲線在肛緣外側(cè)主切口旁適當(dāng)位置縫合固定。④充分止血，術(shù)畢，切口內(nèi)放置長效抗菌敷料和凡士林油紗，外用塔型紗布（必要時可加用棉墊）局部壓迫肛門的傷口以防止出血，最后用寬膠布粘貼固定紗布。

術(shù)后處理：進(jìn)流質(zhì)飲食并控制大便2天；術(shù)后要注意觀察，當(dāng)外層紗布被浸濕后，應(yīng)及時更換，必要時可加棉墊，以保持肛門局部清潔干燥。24h后松解肛門外塔紗；所有病例均靜脈使用抗菌素5天左右及口服中藥顧步湯加減益氣活血、清熱解毒。術(shù)后每日均用我科自擬苦參湯溫開水稀釋，熏洗坐浴約15min。每日予50mL注射器通過引流管注入甲硝唑注射液反復(fù)沖洗至澄清，并使沖洗液盡量排盡。然后用碘伏棉球消毒創(chuàng)面，在切口內(nèi)放置康復(fù)新液浸泡紗條引流，外敷紗布或棉墊。術(shù)后7～10天拆除18號橡膠引流管。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［1］。痊愈：癥狀及體征消失，創(chuàng)面愈合。好轉(zhuǎn)：癥狀改善，病灶和傷口縮小。未愈：癥狀及體征均無變化。

術(shù)后肛門功能評級：參照Wexner［3］肛門功能評級制定。0級為肛門功能正常，不但控制正常大便也能控制稀便，而且不漏氣、漏液，同正常人。1級為肛門功能較好。能控制正常大便且能控制稀便，但漏氣、漏液。2級為肛門功能較差。僅能控制成形大便，漏氣、漏液，且不能控制稀便。3級為肛門功能很差，不能控制成形大便。

4 治療結(jié)果

20例均治愈，隨訪半年肛周無局部復(fù)發(fā)，無肛瘺形成，無肛門變形、移位、缺損。有1例出現(xiàn)漏氣、漏液，但能控制正常大便，且能控制稀便。

5 討 論

肛周高位肌間膿腫位于直腸下部，直腸環(huán)肌與直腸縱肌之間。因位置高，全身感染癥狀較明顯，初起肛門外常無任何體征可見，局部自覺肛門墜脹疼痛感，排便和行走時疼痛加重。

根據(jù)肛隱窩腺感染學(xué)說，由于肛竇、肛腺的非特異性感染所致肛腺液排出不暢或因炎癥刺激導(dǎo)致內(nèi)括約肌痙攣而加重肛腺液蓄積發(fā)炎向外擴散形成肛管直腸周圍炎，進(jìn)而最早在括約肌間（中央間隙）形成膿腫，然后沿抵抗力量薄弱的途徑蔓延，形成不同部位膿腫。沿直腸縱肌向上蔓延形成高位肌間膿腫。對于高位肌間膿腫的治療，主要在于徹底清除感染的肛竇、肛腺，同時中央間隙及高位肌間膿腔充分徹底的引流。臨床上常用的治療方法有兩種，一種是分期手術(shù)，不僅拉長了就診時間，更增加了反復(fù)手術(shù)的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。二是低位切開高位掛線手術(shù)，是針對傳統(tǒng)的一次性完全切開直腸黏膜及肌層，切口難以止血、術(shù)后易肛門失禁而提出的。掛線療法是靠橡皮筋緩慢斷開直腸黏膜及肌層，雖避免了一次切開導(dǎo)致出血難止的情況，但治療過程中橡皮筋的持續(xù)刺激將引起難以忍受的疼痛和不適，這種疼痛一般會持續(xù)較長時間，且在換藥過程中還需拖拽橡皮筋，甚至需要再次緊線，這樣極大的增加了患者的痛苦。不僅如此，對于高位肌間膿腫，掛線法通常是以止血鉗穿透腸壁，在穿破口與內(nèi)口之間用雙股橡皮筋掛實線，其跨越的直腸黏膜及肌群較廣，損傷較大，術(shù)后恢復(fù)較慢。

“十”形清除內(nèi)口加高位置管手術(shù)治療肛周高位肌間膿腫，即在切開排膿的同時，探尋到感染的深大肛竇，采用“十”形清除內(nèi)口，即以內(nèi)口為中心，假設(shè)一坐標(biāo)，在縱軸方向齒線上下延長切開內(nèi)口，水平軸方向以血管鉗鉗夾內(nèi)口兩側(cè)黏膜組織及鄰近可疑肛竇并結(jié)扎，擴大切除隱形感染灶，同時減少切口兩側(cè)切開黏膜組織出血量。高位肌間膿腔置入橡膠引流管，徹底充分引流膿液及壞死組織，舍棄了橡皮筋的慢性勒割，手術(shù)中將高位膿腔的直腸完整保留，減少了手術(shù)損傷，減輕了反復(fù)拖拽橡皮筋和緊線導(dǎo)致的巨大疼痛。充分保護(hù)肛門功能，方便術(shù)后換藥，明顯縮短療程，可達(dá)到一次性根治和最大限度地保護(hù)肛門正常功能。具有一次性治愈率高、換藥便利、創(chuàng)面愈合時間較快等優(yōu)點。