， ，，，

1 簡(jiǎn) 介

隨著抗逆轉(zhuǎn)錄病毒(ARV)治療有效和覆蓋面的增加，聯(lián)合國(guó)已經(jīng)制定了消除艾滋病流行的新策略。首先是從2016年始到2020年止，新檢出艾滋病毒感染的人數(shù)需從2015年的2 000萬(wàn)例減少到2020年的50萬(wàn)例以下。從降低感染人數(shù)上實(shí)現(xiàn)(90-90-90)的目標(biāo)和計(jì)劃。即要求90%艾滋病病毒感染者應(yīng)被確診， 90%的HIV/AIDS病例應(yīng)得到抗逆轉(zhuǎn)錄病毒的治療(ART)，而90%的患者經(jīng)治療有效[1-2]。為實(shí)現(xiàn)這些目標(biāo)， WHO于2016年建議需要對(duì)所有感染艾滋病毒者給予治療；并在高危地區(qū)和人群進(jìn)行預(yù)防性服藥(PrEP)[3]，降低高危人群的感染風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)施這個(gè)策略雖然可有效的降低感染者數(shù)，但也增加了耐藥傳播的風(fēng)險(xiǎn)[4]。

截止至目前，已有6類(核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑、非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑、蛋白酶抑制劑、整合酶鏈轉(zhuǎn)移抑制劑、CCR5拮抗劑和融合抑制劑)27種抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物和13種組合藥已被美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于艾滋病治療，但或是毒副作用大、或是效果不好，其中已有11種不再被推薦使用，此處僅論述5類(除T20融合抑制劑外)16種較常用的抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物(不包括組合藥物在內(nèi))[5-7]，如表1所示。

表1 常用的抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥物
Tab.1 Common antiretroviral drugs

藥物種類Typeofdrugs藥名Nameofdrugs縮寫(xiě)Abbreviation中低收入國(guó)家使用Useinmiddle?andlow?incomecountries高收入國(guó)家使用Useinhigh?incomecountries核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑(NR?TIs)拉米夫定(Lamivudine)3TC一線，二線一線，二線恩曲他濱(Emtricitabine)FTC一線，二線一線，二線替諾福韋(Tenofovir)TDF一線，二線一線，二線阿巴卡韋(Abacavir)ABC不常使用一線，二線需檢測(cè)HLA抗原齊多夫定(Zidovudine)AZT一線、二線等備選挽救用藥非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑(NNRTIs)依非韋侖(Efavirenz)EFV一線一線備選利匹韋林(Rilpivirine)RPV不常使用一線備選依曲韋林(Etravirine)ETR不常使用二線，挽救用藥奈韋拉平(Nevirapine)NVP一線備選不常使用蛋白酶抑制劑(PIs)阿扎那韋(Atazanavir)ATV二線一線備選地瑞納韋(Darunavir)DRV二線備選一線，二線三線挽救用藥洛匹那韋(Lopinavir)LPV二線不常使用整合酶鏈轉(zhuǎn)移抑制劑(INS?TIs)埃替拉韋(Elvitegravir)EVG不常使用一線雷特格韋(Raltegravir)RAL二線備選一線三線多替拉韋(Dolutegravir)DTG一線備選一線，二線挽救用藥CCR5拮抗劑馬拉維若(Maraviroc)MVC不常使用挽救用藥

所列三種蛋白酶抑制劑(PIs)在具體使用中均以利托那韋(RTV)為增強(qiáng)劑，用“/r”表示為增強(qiáng)型蛋白酶抑制劑。一線表示一線用藥，二線表示二線用藥，三線表示三線用藥，多重耐藥發(fā)生后才使用挽救用藥。

2 HIV-1耐藥突變的機(jī)制

HIV-1遺傳變異是HIV-1逆轉(zhuǎn)錄酶(RT)高速率復(fù)制發(fā)生錯(cuò)誤的結(jié)果。而重組病毒則是一個(gè)以上的病毒變異株同時(shí)感染同一個(gè)細(xì)胞時(shí)發(fā)生的，在病毒感染的過(guò)程中積累起前病毒變異株[8]。雖然大多數(shù)的HIV感染是由單一的病毒株啟動(dòng)的[9]，但感染數(shù)周后就會(huì)出現(xiàn)與初始感染病毒相關(guān)的無(wú)數(shù)變異株(或稱為準(zhǔn)種)[1]。耐藥變異株的選擇產(chǎn)生取決于病毒復(fù)制過(guò)程處于不完全抑制治療的程度，容易獲得特定藥物耐藥突變(DRM)，受藥物敏感性和病毒復(fù)制系統(tǒng)的影響。雖然自然存在的耐藥病毒每天都出現(xiàn)在未經(jīng)治療的患者中，但在沒(méi)有選擇性藥物壓力作用下，這些變異株很少會(huì)上升到可檢測(cè)的水平，因此幾乎所有臨床治療產(chǎn)生的耐藥株，主要都是由于藥物的選擇壓力而產(chǎn)生的。

對(duì)一些抗逆轉(zhuǎn)錄病毒來(lái)說(shuō)，需要多種耐藥突變才能降低其在治療時(shí)的敏感性，而對(duì)另一些病毒來(lái)說(shuō)，單一耐藥突變也就足夠了。多種耐藥突變的數(shù)量要求和耐藥突變的影響與病毒對(duì)某種藥物抗性的基因屏障有關(guān)。耐藥突變可分為主要和次要兩類，主要耐藥突變直接降低藥物治療的敏感性，而次要耐藥突變使病毒對(duì)藥物的敏感性進(jìn)一步降低?？鼓孓D(zhuǎn)錄病毒降低血漿HIV-1 RNA水平的程度稱之為其抗病毒效力，一個(gè)抗逆轉(zhuǎn)錄病毒內(nèi)在的抗病毒效力與其耐藥基因屏障的結(jié)合影響其治療效果見(jiàn)(圖1)[11]。

抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物一起出現(xiàn)在同一個(gè)橢圓都應(yīng)考慮大致相當(dāng)?shù)男Я湍退幓蚱琳?。If more than one antiretroviral drug is co-present in an oval, almost comparable potency and genetic barrier to drug resistance should be considered.圖1 抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物的效力與耐藥基因屏障Fig.1 Potency of antiretroviral drugs and genetic barrier to drug resistance

不同類藥物之間基本上沒(méi)有交叉耐藥性，但同類藥物的交叉耐藥性很常見(jiàn)[12]，這是因?yàn)槎喾N耐藥突變株對(duì)同類抗病毒藥物均降低了敏感性而引起的，但也有對(duì)其他同類抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物均敏感的例外情況。因此，應(yīng)當(dāng)掌握抗逆轉(zhuǎn)錄病毒交叉耐藥的一般知識(shí)，在使用一種以上的藥物時(shí)應(yīng)同時(shí)考慮同類藥物的配伍。大多數(shù)一線聯(lián)合治療方案能夠阻斷HIV-1病毒的復(fù)制能力，此外HIV-1病毒自身耐藥基因屏障也可保持長(zhǎng)期的抑制病毒復(fù)制作用?？共《局委熓『统霈F(xiàn)耐藥在大多數(shù)情況下是因?yàn)榭共《舅幬镏委煹囊缽男圆睿@就使病人體內(nèi)病毒的復(fù)制不受抑制，在藥物的選擇性壓力下，形成HIV耐藥。

3 HIV-1耐藥突變的檢測(cè)

HIV-1耐藥檢測(cè)可以進(jìn)行表型或基因型檢測(cè)。表型抗病毒藥物敏感性檢測(cè)系在細(xì)胞培養(yǎng)中進(jìn)行，以抑制HIV-1復(fù)制的50%藥物濃度(IC50)為單位(率)計(jì)算的，一個(gè)病人對(duì)藥物的敏感與否，是通過(guò)與標(biāo)準(zhǔn)敏感株IC50倍增或倍減來(lái)確定的。幾乎所有的表型檢測(cè)都是使用野生型病毒為骨架，在骨架上插入從患者血液中擴(kuò)增的病毒基因片段(蛋白酶/ 逆轉(zhuǎn)錄酶，整合酶，膜蛋白)形成重組病毒后進(jìn)行敏感性分析[13]；出于生物安全緣故，已開(kāi)發(fā)出用其他非感染人的病毒膜蛋白代替HIV的env做為重組病毒的表型檢測(cè)試劑盒。由于成本和檢測(cè)時(shí)間長(zhǎng)，表型檢測(cè)一般用于藥物開(kāi)發(fā)、抗性研究或者復(fù)雜的臨床病例檢測(cè)?？鼓孓D(zhuǎn)錄病毒的不同毒株對(duì)藥物敏感性表型檢測(cè)的變化較大，這與藥物藥代動(dòng)力學(xué)和藥理學(xué)的因素有關(guān)。如對(duì)NRTIs的檢測(cè)必須是三磷酸化的活性形式，但體內(nèi)發(fā)生的耐藥速率不同于體外細(xì)胞檢測(cè)的結(jié)果。 此外野生型株與NRTI耐藥分離株之間IC50的倍數(shù)變化范圍很大，TDF耐藥株可低至5倍，而AZT、3TC，和FTC等基本相似，可高達(dá)200倍或更多，也就是說(shuō)更容易耐藥[14-15]。類似情況也存在于NNRTIs、PIs和INSTIs中，但敏感性差異沒(méi)有NRTIs大。

基因型耐藥檢測(cè)(SGRT)就是對(duì)從病人血漿RNA中反轉(zhuǎn)錄為cDNA的PCR產(chǎn)物進(jìn)行Sanger法的測(cè)序，檢測(cè)靶點(diǎn)在于逆轉(zhuǎn)錄病毒是否發(fā)生蛋白酶，逆轉(zhuǎn)錄酶和整合酶耐藥突變。因?yàn)槊總€(gè)病例中的病毒種群都不一致，因此很常見(jiàn)在核苷酸序列譜特定位置上，會(huì)出現(xiàn)不同的核苷酸，這也說(shuō)明病例個(gè)體中的病毒是一個(gè)準(zhǔn)種群[16]；其次存在測(cè)序的背景“噪音”，這與大量的電泳混合物、不典型的突變和載脂蛋白家族突變等因素有關(guān)，表現(xiàn)在信號(hào)弱和難以定性的低峰型，這些問(wèn)題都說(shuō)明了要加強(qiáng)測(cè)序的質(zhì)量?jī)?nèi)控[17]。

基因檢測(cè)的下限一般是豐度值低于20%左右的耐藥突變，用點(diǎn)突變(PMA)和二代測(cè)序(NGS)可測(cè)定低于該閾值下限的耐藥突變株，但用這兩種檢測(cè)法所得結(jié)果差別較大。對(duì)低豐度的耐藥突變的檢測(cè)錯(cuò)誤也有可能來(lái)自于PCR或測(cè)序。為了減少檢測(cè)錯(cuò)誤的概率，二代測(cè)序中使用了高度特異性的Primer IDs(具有標(biāo)簽引物的隨機(jī)序列并連接待測(cè)序列特異性的引物模板)可以解決這個(gè)問(wèn)題[18]。

HIV/AIDS患者起始治療前和治療失敗時(shí)一般要用SGRT檢測(cè)，在高收入國(guó)家這種檢測(cè)是常規(guī)進(jìn)行的；但在低中收入國(guó)家，因?yàn)槌杀镜木壒?，有相?dāng)多的病例不能進(jìn)行SGRT的檢測(cè)；此外SGRT的檢測(cè)可以采用經(jīng)批準(zhǔn)的商用試劑盒，也可以按照WHO推薦的方案，用in-house的方法，采用的方法不同，對(duì)結(jié)果的解釋也存在差異?；谶@個(gè)原因，Dudley等[19]用48份標(biāo)本混合并用Primer ID等序列識(shí)別技術(shù)進(jìn)行NGS測(cè)序鑒定耐藥突變，用這種測(cè)序法可進(jìn)一步加大檢測(cè)標(biāo)本的混合數(shù)量，多的可檢出幾百個(gè)序列。采用這種NGS“寬序”測(cè)序的策略[20]，其成本明顯低于SGRT。但NGS測(cè)序需要專門(mén)的技術(shù)人才和昂貴的設(shè)備，還需要把樣品集中在少數(shù)有條件的中心實(shí)驗(yàn)室處理，因此該法目前難以推廣使用。近期Panpradist等[21]報(bào)告了低中收入國(guó)家根據(jù)一線治療方案用親和素、辣根過(guò)氧化物酶或熒光標(biāo)記的點(diǎn)突變測(cè)定法準(zhǔn)確性高、成本低、容易推廣使用、并且可作即時(shí)分析等優(yōu)點(diǎn)；但該法不能測(cè)定序列，因此也無(wú)法用于系統(tǒng)進(jìn)化樹(shù)分析或發(fā)現(xiàn)新的耐藥突變。

4 耐藥檢測(cè)結(jié)果的解釋

正確解釋耐藥檢驗(yàn)結(jié)果特別對(duì)于臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)難度大。各治療方案產(chǎn)生的耐藥模式不同，所造成的耐藥水平也不同。一種耐藥突變呈現(xiàn)對(duì)某一類藥物的低水平抗性，但在其他藥物仍有效的情況下并不能說(shuō)該藥絕對(duì)不能用。進(jìn)一步復(fù)雜的基因型檢測(cè)甚至高通量測(cè)序可能也無(wú)法檢測(cè)到每一個(gè)病人體內(nèi)所有的耐藥突變，而對(duì)這些突變的推斷部分則依靠對(duì)病人過(guò)去的治療方案的分析，所以治療失敗要改變方案時(shí)，要具體問(wèn)題具體分析。

第一，耐藥突變可以根據(jù)其是否通過(guò)治療產(chǎn)生的或是病毒復(fù)制過(guò)程自發(fā)產(chǎn)生的多態(tài)性來(lái)定性。治療失敗的主要原因是藥物無(wú)法抑制病毒的復(fù)制，即所謂病毒對(duì)藥物的敏感性下降,這種情況屬于耐藥突變；在不存在選擇性藥物壓力的情況下而對(duì)使用藥物產(chǎn)生所謂抗性，有兩種情況：一是病毒自發(fā)產(chǎn)生多態(tài)性，二是對(duì)治療產(chǎn)生不依從性，這兩種情況都不能說(shuō)是真正意義上的耐藥突變。所以不管是對(duì)NRTIs、NNRTIs、PIs和INSTIs等藥物來(lái)說(shuō)，HIV的耐藥突變?cè)谥委熐爱a(chǎn)生是很少見(jiàn)的。

第二，耐藥突變檢測(cè)的臨床意義表現(xiàn)在對(duì)首次抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的病人效果的確定，如果效果不好，那么可以認(rèn)為病人在起始治療之前體內(nèi)就已存在耐藥突變病毒，只是沒(méi)有經(jīng)過(guò)基因型耐藥檢測(cè)就用藥引起的，這種突變情況可以通過(guò)對(duì)預(yù)保存的凍干血液標(biāo)本進(jìn)行回顧性檢測(cè)而得知[22-23]。

第三，耐藥突變還可以通過(guò)影響體內(nèi)和體外對(duì)治療藥物敏感性的反應(yīng)來(lái)定性。評(píng)價(jià)病毒對(duì)某種藥物的易感性可以用表型檢定法，由特定耐藥突變引起的藥物敏感性的降低可以通過(guò)臨床分離株來(lái)研究，這種研究還可以解釋是否存在多重耐藥突變[24-26]。

第四，斯坦福大學(xué)的HIV耐藥數(shù)據(jù)庫(kù)(HIVdb)提供了在線基因型檢測(cè)耐藥數(shù)據(jù)的分析，該程序接受用戶提交的逆轉(zhuǎn)錄酶、蛋白酶或整合酶序列數(shù)據(jù)，并根據(jù)閾值返回耐藥分析的結(jié)果，有效地幫助臨床醫(yī)生和實(shí)驗(yàn)室研究人員解釋HIV-1基因型檢測(cè)結(jié)果[27]。包括我國(guó)在內(nèi)的部分國(guó)家使用了WHO推薦的in-house基因檢測(cè)，并把數(shù)據(jù)提交給斯坦福大學(xué)的HIV耐藥數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行分析，但這種分析法在病毒載量高時(shí)可用，對(duì)低豐度耐藥株還無(wú)法測(cè)定其耐藥種類。

5 四類常用藥物的耐藥突變(表2)

表2 HIV-1耐藥基因檢測(cè)靶點(diǎn)
Tab.2 Targets for detecting HIV-1 drug resistance

抗病毒藥物Antiretroviraldrugs位點(diǎn)名稱NameoflocusNRTIsM184V/I、K65R、K70E/G/Q、L74V/I，Y115F、Q151M、M41L、D67N、K70R、L210W、T215Y/F、K219Q/E、A62V、V75I、F77L、F116YNNRTIsL100I、K101E/P、K103N/S、V106A/M、Y181C/I/V、Y188C/H/L、G190A/S/E、M230L、E138K/G/Q/APIsV32I、G48V/M、I50V/L、V82A/T/L/F/S/C/M、I84V/A/C、M46I/L、I54V/M/L/T/S/A、L33F、L76V、N88S、V11I、I47V、T74P、L89VINSTIN155H±E92Q、Q148H/R/K±G140S/A、Y143C、E138±G140、T66I/K、S147G、R263K、G118R

5.1NRTI耐藥突變 NRTI耐藥突變有兩個(gè)機(jī)制：1)識(shí)別性突變(discriminatory mutations)，又稱為結(jié)合阻斷突變。逆轉(zhuǎn)錄酶在這類突變中有兩種作用，第一是摻入NRTI，終止了病毒DNA鏈的延伸，病毒復(fù)制無(wú)法進(jìn)行下去；其次逆轉(zhuǎn)錄酶作用于感染細(xì)胞本身，其作用是摻入正常的dNTPs進(jìn)行細(xì)胞基因組的復(fù)制，這使的NRTI對(duì)逆轉(zhuǎn)錄酶不產(chǎn)生作用。M184V和Q151M是識(shí)別性突變的代表，尤以第一種方式為主； 2)引物解鏈突變(primer unblocking mutations)。其實(shí)質(zhì)就是將NRTIs從被阻斷的DNA合成鏈中切除下來(lái)，一旦NRTIs被切除，逆轉(zhuǎn)錄酶就可以繼續(xù)合成DNA。逆轉(zhuǎn)錄酶切除NRTIs功能的突變稱為胸苷類似物突變(Thymidine Analog Mutations，TAMs )，也稱為剪切性突變[28]。

最常見(jiàn)的NRTI識(shí)別性耐藥突變是M184V/I。M184V/I的突變是藥物選擇引起的，其對(duì)胞嘧啶核苷類似物如3TC 和FTC敏感性大為降低，可產(chǎn)生高于200倍的高水平耐藥；M184V/I對(duì)阿巴卡韋(ABC)也有低水平的耐藥。在含有3TC 或 FTC的聯(lián)合藥物中，抗病毒治療失敗時(shí)M184I產(chǎn)生在前，M184V隨后出現(xiàn)，二者競(jìng)爭(zhēng)的結(jié)果最后總是以M184V突變出現(xiàn)，大多數(shù)情況下，出現(xiàn)這類突變最好的做法是繼續(xù)使用這些藥物[23]，因?yàn)閷?duì)病毒來(lái)說(shuō)，這類突變只是稍降低了病毒的適應(yīng)性但卻大大增強(qiáng)了AZT和TDF對(duì)病毒的敏感性，從治療來(lái)說(shuō)這是有利的。另外，3TC和FTC的耐受性良好，它們的副作用或毒性也低。

其次常見(jiàn)的識(shí)別性突變包括K65R、K70E/G/Q、L74V/I，Y115F和Q151M。K65R突變最初是由TDF引起的，該突變對(duì)ABC和d4T影響程度較低，但卻大大增強(qiáng)了對(duì)AZT的敏感性。TDF雖只引起約兩倍的敏感性降低，但在M184V突變產(chǎn)生后，含有TDF的聯(lián)合用藥常導(dǎo)致抗病毒治療失敗。

L74V/I和Y115F突變主要是由ABC的選擇壓力引起的。然而L74V/I和Y115F突變往往也由TDF選擇壓力引起且時(shí)間較長(zhǎng)，特別是在中低收入國(guó)家(LMICs)檢出的抗病毒治療失敗就有TDF引起的此類突變[29]。K70E/G/Q突變也由含TDF和ABC的方案選擇引起的，體外檢測(cè)認(rèn)為病毒敏感性稍有下降與TDF和ABC用藥有關(guān)[30]。Q151M突變只偶爾出現(xiàn)在重度治療的失敗病例中，通常只在與幾種次要突變(A62V、 V75I、 F77L 和 F116Y)結(jié)合時(shí)出現(xiàn)，與AZT和 ABC的高抗性突變有關(guān)，但對(duì)TDF、 3TC 和 FTC只是中等抗性。

TAMs突變包括M41L、D67N、K70R、L210W、T215Y/F和K219Q/E M41L，雖然這類突變主要由AZT 和 d4T選擇壓力引發(fā)，但它們對(duì)TDF 和 ABC也有低水平的交叉耐藥性。TAMs突變以型1 和型2兩種模式出現(xiàn)，但這兩種模式經(jīng)常重疊發(fā)生[28]。型1 TAMs的突變包括M41L、L210W 和 T215Y，與型2 TAMs(D67N, K70R, T215F和d K219Q/E)比較，它們可引起更高水平的對(duì)TDF 和 ABC表型和臨床的交叉抗性，所有3種型1 TAMs的突變?cè)谂R床上可顯著影響含有TDF和 ABC的聯(lián)合用藥[31-32]。

5.2NNRTI耐藥突變 NNRTIs遺傳突變屏障較低。用NVP治療時(shí)只需1個(gè)耐藥突變， EFV需 1至2個(gè)， ETR需2個(gè)[12]。

該類藥物往往產(chǎn)生交叉耐藥性，其主要機(jī)制有兩種：1)大多數(shù)的的NNRTIs耐藥突變可降低兩個(gè)或兩個(gè)以上NNRTIs對(duì)病毒的敏感性[12]；2)由于NNRTIs耐藥遺傳屏障低，因此引起多個(gè)獨(dú)立性的NNRTIs耐藥譜系的出現(xiàn)，有些突變位點(diǎn)甚至用SGRT都難以檢出[26]。最常見(jiàn)的NNRTI突變是L100I 、K101E/P、 K103N/S、 V106A/M、 Y181C/I/V、 Y188C/H/L、 G190A/S/E和 M230L，每一種這些突變都會(huì)引起對(duì)NVP中或高水平的表型耐藥。 除Y181C/I/V 外，同樣引發(fā)EFV耐藥；雖然Y181C突變對(duì) EFV敏感性只降低了2倍，但它與含有NVP藥物組對(duì)抗病毒治療失敗有關(guān)，這原因也可能與極少數(shù)15608522突變參入其中有關(guān)。除K103N /S、V106A /M、Y188C/H和G190A/S，他們也引起ETR和RPV的表型耐藥[19]。

此外，在患者接受RPV藥物治療中，以前無(wú)法識(shí)別的突變E138K/G/Q/A變?yōu)樽畛Ｒ?jiàn)的突變。如表型檢測(cè)認(rèn)為E138K突變對(duì) RPV敏感性影響很小，但在含RPV一線治療方案的患者中，該位點(diǎn)則是最常見(jiàn)抗病毒治療失敗的耐藥突變，感染的病毒亞型中約有5%與有關(guān)的天然ARV抗藥患者中E138A突變對(duì)RPV治療的突變最為明顯，因此(TDF/FTC / RPV)的這樣的方案一般不列為耐藥突變分析之列。

相對(duì)而言，ETR在NNRTIs類藥物中的遺傳突變屏障最高，因此它也是最常用的藥物組合。在二線組合治療藥物中，如與增效型的DRV / r并用時(shí)，依據(jù)ETR耐藥突變的數(shù)量和權(quán)重，可以預(yù)測(cè)抗病毒治療是否有效[30]。

5.3PIs的耐藥突變 HIV-1蛋白酶的功能主要是對(duì)前病毒多聚蛋白進(jìn)行水解，以致水解后的各蛋白能裝配使成熟的病毒釋放，完成HIV的復(fù)制及生命循環(huán)。表1已說(shuō)明蛋白酶抑制劑各單藥須用利托那韋(RTV)為增效劑使其治療效果倍增。

“凡有血肉的，不再被洪水滅絕，也不再有洪水毀壞地了”，“我把虹放在云彩中，這就可作我與地立約的記號(hào)了。我使云彩蓋地的時(shí)候，必有虹現(xiàn)在云彩中。我使紀(jì)念我與你們和各樣有血肉的活物所立的約，水就再不泛濫毀壞一切有血肉的物了?！?《創(chuàng)世紀(jì)·第九章》)

LPV /r又稱克立芝、ATV/r和DRV /r是常用的三種增效型PIs， 其中則以ATV/r和DRV /r在高收入國(guó)家(HICs)中最常用 ，而 LPV / r在LMICs中則廣泛被用于二線治療。 LPV / r、 DRV /r和ATV/r都具有耐藥突變的高基因屏障，需要多個(gè)基因耐藥位點(diǎn)突變才能顯示其抑制病毒復(fù)制, 換用LPV / r和DRV /r，即使在單藥治療(或稱簡(jiǎn)化治療)，分別用這兩種藥物治療時(shí)仍然有效[33]；相對(duì)而言，ATV/r要比LPV / r和DRV / r的遺傳屏障要低，主要原因有三方面：一是少數(shù)的耐藥突變就可引起體外抗病毒敏感性的降低；二是即使在體外檢測(cè)時(shí)，對(duì)從患者分離到的病毒其敏感性降低作用很小時(shí)，該藥也會(huì)增加對(duì)患者的治療失敗率；其三ATV/r單藥治療效果比LPV / r和DRV /r差，這就很難以用于簡(jiǎn)化治療[34]。盡管ATV/r有這樣的問(wèn)題，這三種PIs的耐藥突變發(fā)生的頻率仍比NRTI/NNRTI聯(lián)合用藥方案發(fā)生耐藥突變的頻率要低得多。使用了含PIs方案治療，一般不發(fā)生耐藥突變;雖然也有治療失敗發(fā)生，這種情況主要還是由治療依從性問(wèn)題引起的[35-36]；另外還有可能是由蛋白酶以外的突變引起治療失敗，比較有爭(zhēng)議的是gag基質(zhì)蛋白(MA)及gp41細(xì)胞質(zhì)表位(gp41-CD)的突變?cè)斐蒔I耐藥突變的說(shuō)法[37]。歷史上在HICs使用未增強(qiáng)的蛋白酶抑制劑曾導(dǎo)致出現(xiàn)不少的耐藥突變，有報(bào)道稱有80多種，而絕大多數(shù)這些藥物的突變是由選擇壓力引起的[38]，這些突變包括了V32I、 G48V/M、 I50V/L、 V82A/T/L/F/S/C/M和 I84V/A/C；在蛋白酶的檔板區(qū)(flap)包括了M46I/L 、I54V/M/L/T/S/A，在酶的核心區(qū)包括了 L33F、 L76V和 N88S，這些突變位點(diǎn)都很明顯的降低了病毒對(duì)藥物的敏感性。

對(duì)于增效型PIs來(lái)說(shuō)，一般要產(chǎn)生次要突變位點(diǎn)和代償性gag裂解突變位點(diǎn)[39]，這種突變是PIs高遺傳屏障作用的特征，正因?yàn)橛羞@種特征，所以在治療失敗的情況下，需要換用DRV / r和LPV / r的方案繼續(xù)治療。在長(zhǎng)期使用情況下，由這兩種藥物引起的耐藥突變也是難免的，已知DRV/r耐藥突變位點(diǎn)是下列中的3-5個(gè)：V11I、V32I、L33F、I47V、I50V、I54L /M、T74P、L76V，I84V和L89V。

5.4INSTIs的耐藥突變 RAL是第一個(gè)經(jīng)FDA批準(zhǔn)的整合酶抑制劑，容易發(fā)生耐藥突變，突變位點(diǎn)為： N155H ±E92Q，Q148H / R / K±G140S /A和Y143C / R，這些位點(diǎn)常出現(xiàn)在接受RAL晚期搶救治療的患者中。

EVG有兩個(gè)與RAL共同的突變位點(diǎn)：N155H±E92Q 和 Q148H/R/K±G140SA；E92Q則是最常由EVG引起的耐藥突變[40]；還有兩個(gè)由EVG引起的耐藥突變：T66I/K 和 S147G，這兩個(gè)突變也與RAL有低水平的交叉耐藥性。對(duì)這兩種INSTIs來(lái)說(shuō)，因?yàn)樗鼈冎g存在著廣泛重疊的抗性遺傳機(jī)制，所以在含其中一種INSTI治療失敗的情況下，不要換另一種INSTIs。

與RAL和EVG則相反， DTG需要多位點(diǎn)的耐藥突變?cè)谂R床上才有意義，因此它一般用于挽救治療用藥[41]，其產(chǎn)生的耐藥突變?yōu)镼148和 E138±G140， 當(dāng)Q148突變出現(xiàn)時(shí)治療失敗較為常見(jiàn)。DTG也產(chǎn)生R263K和G118R突變，但這兩個(gè)耐藥突變并不常見(jiàn)。

6 HIV-1嗜性變化對(duì)藥物的影響

馬拉維若(Maraviroc)是一種CCR5受體拮抗劑,CCR5受體是HIV感染的輔助受體,其對(duì)HIV拮抗的機(jī)制主要是通過(guò)跨膜G蛋白偶聯(lián)受體變構(gòu)抑制gp120包膜的CCR5-嗜性株結(jié)合到R5受體上來(lái)完成的。簡(jiǎn)而言之，馬拉維若正是結(jié)合到R5受體上而抑制了HIV利用這一受體的功能[42-43]。病人接受R5抑制劑最常見(jiàn)的治療失敗機(jī)制是原先存在的少數(shù)CXCR4(X4)病毒復(fù)制造成的，馬拉維若的耐藥突變也可能由另一方式產(chǎn)生，即HIV-1 gp120結(jié)合到另一種抑制劑結(jié)合的R5受體上，這種抗藥性的報(bào)道多數(shù)是在體外試驗(yàn)中證實(shí)的，只出現(xiàn)在少量的臨床分離株。80%以上的患者最初感染的病毒多是R5嗜性，而X4嗜性病毒多出現(xiàn)在晚期病人中，約50%的晚期病人攜帶X4嗜性病毒。R5嗜性病毒多時(shí)，X4嗜性病毒就很少。在使用馬拉維若之前，可用表型或基因型檢測(cè)病人是否感染了X4嗜性病毒。

嗜性基因型檢測(cè)主要對(duì)Env膜V3環(huán)測(cè)序。gp120 V3環(huán)帶正電荷的氨基酸殘基的位點(diǎn)11-25一般鑒定為R5嗜性,但也不絕對(duì)，有些可能是X4嗜性株。約85%特異性和50%～70%敏感性由測(cè)序可檢出X4嗜性的突變株，無(wú)法通過(guò)測(cè)序確定嗜性的部分原因在于一些嗜性的決定因素是在V3環(huán)外[44]。因此可用對(duì)病毒cDNA多個(gè)獨(dú)立部分測(cè)序或NGS測(cè)序可以提高基因型嗜性檢測(cè)的敏感性。

7 HIV-1亞型的耐藥影響

在美國(guó)，B型病毒占HIV-1毒株的95%以上，歐洲占60%，其他國(guó)家大約只占約10%。因此在早期抗病毒治療研發(fā)以及突變研究主要都是對(duì)B亞型病毒。但現(xiàn)有的抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物治療對(duì)B亞型和非B亞型同樣有效，此外，在B亞型病毒引起的突變同樣也存在于非B亞型中。

然而，有幾個(gè)耐藥突變好發(fā)在某些的HIV-1亞型上，大多數(shù)這種亞型特異性的耐藥突變主要是由于單一密碼子的突變引起的。NNRTI V106M的耐藥突變更多發(fā)生在用含NVP 或EFV治療的C亞型病毒感染的病例，這是因?yàn)樵贑亞型病毒中V106M突變只需要單一堿基對(duì)的變化GTG(V)= > ATG(M)，但在其他亞型中則需要兩個(gè)堿基對(duì)的改變GTA(V)= > ATG(M)。而CRF01_AE亞型在NRTIs治療中容易發(fā)生V75M 的耐藥突變， G亞型則容易發(fā)生V82M的PIs 耐藥突變，A亞型(來(lái)自前蘇聯(lián)國(guó)家) 在NNRTI治療中則優(yōu)先發(fā)生G190S耐藥突變，可見(jiàn)亞型的耐藥突變的發(fā)生與亞型型別關(guān)系不大，但其耐藥機(jī)制則基本相同[45]。

8 暴露前預(yù)防與耐藥性

截至2015年9月，WHO為男同性性接觸者(MSM)、高風(fēng)險(xiǎn)異性性接觸者及靜脈注射吸毒者推薦含TDF 的暴露前PrEP。盡管HIV-1感染的風(fēng)險(xiǎn)在使用PrEP后明顯降低，但那些服用后仍被感染的病例發(fā)展為耐藥突變可能性大。在系統(tǒng)回顧和用Meta分析PrEP使用 風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)現(xiàn)僅約0.1%(11/9222)使用者發(fā)展為FTC 或 TDF耐藥突變，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)這11人中有7個(gè)在開(kāi)始使用PrEP時(shí)，即已處于急性HIV-1感染階段，從這個(gè)意義上來(lái)說(shuō)發(fā)生耐藥突變的感染率甚至更低[46]。每一個(gè)PrEP使用者發(fā)生HIV感染而又產(chǎn)生FTC耐藥突變都是因?yàn)闆](méi)有意識(shí)到本身是處在急性HIV感染的環(huán)境中才去使用PrEP， 由此估計(jì)在這種場(chǎng)合下使用PrEP預(yù)防感染率可達(dá)到8%～50%。 PrEP最常見(jiàn)的耐藥突變是與FTC的M184V/I突變有關(guān)，其次是由TDF引起的 K65R突變[47]。PrEP相關(guān)的獲得性耐藥突變可以通過(guò)例行的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)來(lái)確定偶發(fā)感染并啟動(dòng)對(duì)感染者的治療。雖然PrEP引發(fā)的耐藥突變很低，但隨著更廣泛地實(shí)施這種干預(yù)，耐藥突變可能增加，特別是那些在感染場(chǎng)所暴露太久的高危人群。

9 耐藥突變的管理控制

耐藥突變是用藥后引起體內(nèi)病毒相應(yīng)位點(diǎn)的變異，而導(dǎo)致對(duì)原治療藥物抗性，使治療方案失效。如簡(jiǎn)介中所述，耐藥突變分為治療前、可傳播和獲得性耐藥突變?nèi)悺?/p>

9.1治療前耐藥突變(PDR) 沒(méi)有用藥物治療，一般不會(huì)產(chǎn)生突變。所以真正意義上的PDR很少， WHO把這類突變主要?dú)w因于LMICs因經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展及藥物資源不足，使患者因藥物不敷而退出治療；其次是孕期婦女因擔(dān)心藥物對(duì)胎兒的不良影響而退出治療；第三則是患者本身的行為造成。這三類人中斷了原來(lái)的治療，在進(jìn)入第二次治療前由之前治療所引起的耐藥突變統(tǒng)稱為PDR。對(duì)PDR進(jìn)行監(jiān)測(cè)很重要，通過(guò)監(jiān)測(cè)可以對(duì)LMICs的HIV耐藥突變情況有所了解。現(xiàn)已知安哥拉PDR占16%、古巴22%、墨西哥12%，巴布亞新幾內(nèi)亞島16%、博茨瓦納10%、南非14%[48]。在國(guó)家層面上進(jìn)行PDR的監(jiān)測(cè)可以預(yù)測(cè)一線治療和用藥的合理組成。如PDR發(fā)生水平低，則預(yù)示病人參與WHO推薦的EFV TDF/3TC或FTC的一線治療方案效果好；如PDR發(fā)生水平高，有兩種情況需要注意區(qū)別對(duì)待，一種是一線治療方案可用于所有起始治療者，另一種僅針對(duì)那些之前曾有治療經(jīng)歷的病例(如一線治療失敗者、女性暴露于母嬰阻斷，還包括那些曾經(jīng)的藥物預(yù)防者)啟用另外的一線治療方案。雖然WHO強(qiáng)烈推薦各LMICs要通過(guò)監(jiān)測(cè)收集這些數(shù)據(jù)，但這些國(guó)家政策執(zhí)行力低，也未意識(shí)到HIV耐藥突變是對(duì)公共衛(wèi)生的嚴(yán)重威脅，藥物資源有限、國(guó)家間競(jìng)爭(zhēng)激烈以及捐贈(zèng)者的意愿等阻礙了對(duì)PDR的監(jiān)測(cè)，這就需要WHO大力推進(jìn)藥物資源和耐藥突變管理的全球行動(dòng)計(jì)劃。

9.2TDR突變 這類突變一是從治療失敗的患者感染獲得；二是從未治療的患者中感染獲得。SGRT檢測(cè)表明在美國(guó)新發(fā)感染者中已感染耐藥毒株的構(gòu)成比約是12%～24%，在歐洲約是10%[49]。大多數(shù)中低收入國(guó)家如撒哈拉以南非洲、南亞、東南亞等國(guó)在5%以下， 拉丁美洲、東歐和亞洲的高收入國(guó)家介于5%～10%之間。實(shí)際上可傳播耐藥突變是獲得性耐藥突變傳播流行的結(jié)果，所以關(guān)鍵問(wèn)題在于要加強(qiáng)對(duì)患者的治療管理。但也應(yīng)當(dāng)認(rèn)識(shí)到，TDR病毒存在回復(fù)突變的能力，雖然耐藥的結(jié)果使病毒的適應(yīng)性有所降低，但經(jīng)過(guò)幾年后，多種耐藥病毒逐漸轉(zhuǎn)換回到野生型。病毒適應(yīng)性降低大的TDR比那些降低小的轉(zhuǎn)換回到野生型反而更快；此外TDR很弱時(shí)其轉(zhuǎn)換回到野生型的周期也很長(zhǎng)[50]。在沒(méi)有選擇性藥物壓力的情況下，PIs和NNRTIs的TDR株逐漸恢復(fù)為野生型株時(shí)間平均約為3年；對(duì)于NRTIs類，回復(fù)突變存在更多的變數(shù)。M184V通常在一年內(nèi)消失；T215FY 也消失很快；但T215回復(fù)慢，一般要10年以上[51]。

9.3ADR突變 70%～80%以上的治療失敗歸因于ADR的產(chǎn)生[52]。ADR突變的模式與治療失敗時(shí)根據(jù)所用的方案和患者對(duì)藥物的依從性而有所不同，依從性差也會(huì)釀成治療失敗。

在HICs，治療失敗且病毒載量> 1000拷貝/毫升時(shí)一定要做SGRT檢測(cè)去確定耐藥突變的原因[53]。4周內(nèi)間斷性地出現(xiàn)治療失敗的病例中，SGRT檢出ADR突變的可能性是很大的?；蛐蜋z測(cè)可知治療失敗還是依從性問(wèn)題，對(duì)于前者來(lái)說(shuō)檢測(cè)結(jié)果也可以用于幫助設(shè)計(jì)二線治療方案，而非ADR治療失敗的病人可從依從性方面來(lái)改善治療[54]；原則上，不要只添加一種藥物至已失敗的方案中，否則將造成新選擇壓力引起的ADR的產(chǎn)生。經(jīng)歷了多次治療失敗并有多種ADR的患者需要進(jìn)行挽救治療，這種治療需要多種抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物。

在大多數(shù)低收入國(guó)家，一般靠經(jīng)驗(yàn)判斷是否發(fā)生了獲得性耐藥突變，而二線藥的治療原則上采用WHO推薦的方案。患者間隔3個(gè)月病毒載量檢測(cè)均在1 000個(gè)拷貝/毫升以上，可以肯定該患者已獲得耐藥性突變，繼后所選的二線藥物包括增效蛋白酶抑制劑，即ATV/r 或 LPV/r以及兩種 NRTIs類藥品；也可以選擇DRV /r再加上兩個(gè)NRTIs。二線治療方案中的兩種NRTI的選用一般不能選用一線治療已失敗的藥品。

10 總結(jié)和結(jié)論

在過(guò)去的10多年里，全球?qū)Π滩∵M(jìn)行了前所未有的擴(kuò)大規(guī)模的治療，2015年就有 1 700萬(wàn)人接受了抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療。然而，隨著治療增加，HIV的感染率、發(fā)病率和死亡率都在進(jìn)一步地降低，但不可否認(rèn)耐藥突變也隨著增多,這是不可避免的結(jié)果。關(guān)注耐藥突變，積極進(jìn)行耐藥監(jiān)測(cè),采取改變方案、改善依從性等方法去應(yīng)對(duì)，這應(yīng)當(dāng)成為醫(yī)防人員的共識(shí)。

我國(guó)目前用于艾滋病免費(fèi)治療的藥品包括用于二線治療的蛋白酶在內(nèi)也才7種，未引進(jìn)PrEP藥品或采用PrEP對(duì)高危人群進(jìn)行預(yù)防，MSM高危人群中感染HIV者疫情上升快，局部異性性接觸者感染率也有增加的趨勢(shì)，無(wú)論是對(duì)MSM、還是對(duì)異性性接觸感染者的干預(yù)收效有限，疫情持續(xù)成上升趨勢(shì)；此外與西方發(fā)達(dá)國(guó)家相比，我國(guó)新藥研制技術(shù)相對(duì)落后，而人群流動(dòng)性卻不斷增長(zhǎng)，使TDR和ADR的病例不斷增加，防治形勢(shì)不容樂(lè)觀。為解決艾滋病毒耐藥性需要所有國(guó)家和合作伙伴共同行動(dòng)起來(lái)，以預(yù)防、監(jiān)測(cè)和應(yīng)對(duì)艾滋病毒耐藥性，為實(shí)現(xiàn)到2030年終結(jié)艾滋病流行這一可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)保駕護(hù)行，使其不斷取得進(jìn)展。

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