農(nóng)慧亮　藍(lán)曉步　鐘慧　陳彪　莫?jiǎng)P 梁杏梅

【摘 要】本文論述將PBL教學(xué)模式應(yīng)用于本科臨床藥學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)帶教中，通過理論深化、實(shí)踐鞏固、能力提升三階段系統(tǒng)培養(yǎng)方式，培養(yǎng)本科臨床藥學(xué)實(shí)習(xí)生實(shí)現(xiàn)學(xué)習(xí)目標(biāo)的能力、獨(dú)立解決問題與查閱文獻(xiàn)獲取知識(shí)的能力，增強(qiáng)學(xué)生的責(zé)任心和信心。

【關(guān)鍵詞】PBL? 臨床藥學(xué)? 教學(xué)模式? 實(shí)習(xí)帶教

【中圖分類號(hào)】G? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】0450-9889（2018）11C-0186-02

隨著醫(yī)療體制改革和臨床藥師制度的逐步建立，培養(yǎng)一支能在診療團(tuán)隊(duì)中發(fā)揮重要作用的臨床藥師隊(duì)伍迫在眉睫。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要逐步建立臨床藥師制，藥師的角色逐漸從藥品調(diào)配轉(zhuǎn)向直接為患者提供臨床藥學(xué)服務(wù)。實(shí)習(xí)階段是臨床藥學(xué)教育的后期階段，也是驗(yàn)收學(xué)生在校期間學(xué)習(xí)成果的關(guān)鍵階段。近年，以問題為導(dǎo)向（PBL），以學(xué)員為主體的教學(xué)模式多被運(yùn)用到臨床藥師的培訓(xùn)上，為探索這一教學(xué)法在本科臨床藥學(xué)實(shí)習(xí)生帶教中的應(yīng)用效果，本研究以問題為導(dǎo)向，以學(xué)員為主體，將理論深化階段、實(shí)踐鞏固階段、能力提升階段三階段培養(yǎng)方式應(yīng)用于教學(xué)實(shí)踐中，形成較為完善的 PBL教學(xué)模式，為提高本科臨床藥學(xué)帶教水平提供參考。

一、研究對(duì)象

廣西醫(yī)科大學(xué)、桂林醫(yī)學(xué)院2015、2016屆本科臨床藥學(xué)實(shí)習(xí)生共10人。將所有實(shí)習(xí)生分為5組，每組2人。

二、PBL教學(xué)法流程的建立

結(jié)合以往教學(xué)經(jīng)驗(yàn)及國內(nèi)外PBL教學(xué)的相關(guān)文獻(xiàn)，帶教老師共同參與制定理論深化階段、實(shí)踐鞏固階段、能力提升階段三階段課程，制作教學(xué)資料、教學(xué)流程及考試試卷等?！袄碚撋罨A段”授課教師包括2名副主任藥師、1名放射科副主任醫(yī)師、3名主管藥師、1名檢驗(yàn)科主管技師及若干名藥師?！皩?shí)踐鞏固階段”帶教藥師包括各藥房組長及各內(nèi)外科室若干名主治醫(yī)師?！澳芰μ嵘A段”評(píng)委包括藥學(xué)部主任、副主任，腎內(nèi)科主任、腫瘤科主任、檢驗(yàn)科主任、骨科及肝膽纖體外科主任及若干名帶教藥師等。

三、PBL教學(xué)法實(shí)施內(nèi)容

（一）理論深化階段。理論深化階段的教學(xué)內(nèi)容主要包括理論知識(shí)課程，實(shí)施時(shí)間2個(gè)月。理論知識(shí)課程主要學(xué)習(xí)檢驗(yàn)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)等臨床課程。課程按照“PBL互動(dòng)循環(huán)式”（圖1）方式開展，帶教老師提前1～2天就理論課程內(nèi)容提出針對(duì)性問題，實(shí)習(xí)生小組自行查閱相關(guān)資料，帶教老師上完理論課后，實(shí)習(xí)生小組派1名代表回答前面提出的問題，并提供相關(guān)參考依據(jù)。發(fā)言結(jié)束后，由帶教老師總結(jié)問題的答案及對(duì)實(shí)習(xí)小組的回答進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，每次理論課程均以此方式進(jìn)行教學(xué)。

理論知識(shí)課程設(shè)置的問題主要有：1.白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)的正常參考值，男、女、新生兒的計(jì)數(shù)各為多少，臨床意義;2.C反應(yīng)蛋白（CRP）正常參考值及其臨床意義;3.降鈣素原（PTC）正常參考值及其臨床意義;4.頭孢菌素類藥物的分類及代表藥物（至少兩個(gè)），我院的抗菌藥物的品種數(shù)共有多少種，規(guī)格，廠家，如何分類（答案請(qǐng)另附，發(fā)揮自身的業(yè)務(wù)能力，可尋求其他老師幫忙）;5.青霉素過敏的患者是否禁止使用碳青霉烯類藥物，為何;6.請(qǐng)畫出人體血液循環(huán)系統(tǒng)（手工畫）;7.某一患者M(jìn)RI（核磁共振）提示子宮內(nèi)顯腫塊影，婦科腫瘤兩項(xiàng)：鱗狀細(xì)胞癌相關(guān)抗原 4.31 ng/ml↑，是否可以診斷為子宮癌，診斷惡性腫瘤的金標(biāo)準(zhǔn)是什么;8.何為社區(qū)獲得性肺炎，何為醫(yī)院獲得性肺炎，治療原則分別為什么，文獻(xiàn)依據(jù)等。

（二）實(shí)踐鞏固階段。實(shí)踐鞏固階段主要包括藥房實(shí)習(xí)階段和臨床實(shí)習(xí)階段，實(shí)施時(shí)間總共6個(gè)月，藥房實(shí)習(xí)2個(gè)月，臨床實(shí)習(xí)4個(gè)月。前兩個(gè)月先后在住院藥房、西藥房實(shí)踐實(shí)習(xí)，實(shí)習(xí)期間需掌握處方點(diǎn)評(píng)、處方調(diào)劑等技能;后四個(gè)月分別到2個(gè)及以上臨床科室（含內(nèi)、外科）進(jìn)行以PBL為基礎(chǔ)、以《臨床藥師培訓(xùn)指南》為指導(dǎo)的規(guī)范化培訓(xùn)，臨床實(shí)習(xí)期間需掌握問診、藥歷撰寫、臨床操作技能等。

藥房實(shí)習(xí)階段帶教方式較為靈活，設(shè)置的問題主要有：1.不規(guī)范處方常見的情況有哪幾種;2.不適宜處方常見的情況有哪幾種;3.超常處方常見的情況有哪幾種。藥房實(shí)習(xí)結(jié)束后，帶教老師還會(huì)對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行一次處方點(diǎn)評(píng)考核。

臨床實(shí)習(xí)階段主要的工作是參與臨床查房及診療，零距離接觸患者，掌握臨床問診技巧。腎內(nèi)科設(shè)置的問題主要為針對(duì)合并有尿毒癥的高鉀血癥的患者，如何降低血鉀;泌尿外科設(shè)置的問題主要有：1.患者因輸尿管結(jié)石導(dǎo)致尿路感染，外科碎石手術(shù)前，尿WBC需要控制到什么程度才能進(jìn)行手術(shù);2.輸尿管結(jié)石或者腎結(jié)石患者因排尿困難，臨床上常通過插尿管引流，請(qǐng)問尿管多久更換一次，為何需定期更換尿管。肝膽腺體外科設(shè)置的問題：含酶抑制劑抗菌藥物一般情況下已覆蓋大多數(shù)厭氧菌，為何肝膿腫宜選藥物為含酶抑制劑+甲硝唑。心血管內(nèi)科一區(qū)設(shè)置的問題：1.降壓藥的分類，代表藥，機(jī)制;2.抗凝藥的分類，代表藥，機(jī)制等。

（三）能力提升階段。能力提升階段是檢驗(yàn)實(shí)習(xí)生成果的階段，也是體現(xiàn)實(shí)習(xí)生學(xué)用結(jié)合能力的階段，本階段實(shí)施時(shí)間2個(gè)月，學(xué)生主要跟隨帶教老師進(jìn)行會(huì)診，開展臨床藥學(xué)服務(wù)，需獨(dú)立撰寫一篇完整的藥歷、一篇本科畢業(yè)論文。此外還要求實(shí)習(xí)生參與臨床藥師的日常工作事務(wù)，如激素點(diǎn)評(píng)、醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)、臨時(shí)專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)等，多方面零距離接觸臨床藥師的日常工作，有利于獲取寶貴經(jīng)驗(yàn)，為日后解決臨床實(shí)踐問題打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。老師根據(jù)藥歷的質(zhì)量、畢業(yè)論文的預(yù)答辯情況及前兩個(gè)階段的綜合情況給出最終成績(jī)，總成績(jī)≥60分的被評(píng)為合格的臨床藥學(xué)本科實(shí)習(xí)生;對(duì)于總成績(jī)≤60分的實(shí)習(xí)生，在理論考試、處方審核、技能操作方面可補(bǔ)考一次，補(bǔ)考總成績(jī)≥60分的，則仍可評(píng)為合格的臨床藥學(xué)本科實(shí)習(xí)生;補(bǔ)考仍不合格的，則被評(píng)為不合格實(shí)習(xí)生。

四、PBL教學(xué)成效

以問題為導(dǎo)向能正確引導(dǎo)實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)的目標(biāo)。學(xué)會(huì)看檢驗(yàn)指標(biāo)的臨床意義是一名合格的臨床藥師所必備的技能，在全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治的大背景下，教學(xué)的方向主要為抗感染專業(yè)方向。在理論課程階段，主要設(shè)置的問題多為涉及抗感染的問題，如提出白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PTC）正常參考值及臨床意義等問題，目的是為了能快速引導(dǎo)實(shí)習(xí)生掌握炎癥指標(biāo)的臨床意義，判斷患者是否存在感染。提出頭孢菌素類藥物的分類及醫(yī)院抗菌藥物的品種數(shù)、規(guī)格等問題，目的是要求實(shí)習(xí)生掌握醫(yī)院可以供應(yīng)臨床使用的抗菌藥物的品種。此外，臨床診療過程中，常遇到青霉素、頭孢菌素皮試陽性的患者，醫(yī)師在遇到青霉素過敏的患者時(shí)，往往會(huì)難以決定抗感染方案，此時(shí)，臨床藥師得以發(fā)揮作用。有資料顯示，通常情況下，碳青霉烯類抗菌藥物不會(huì)與青霉素、頭孢菌素抗菌藥物產(chǎn)生交叉過敏現(xiàn)象，因此提出青霉素、頭孢菌素過敏的患者是否禁止使用碳青霉烯類抗菌藥物的問題，目的是為了要求實(shí)習(xí)生掌握當(dāng)患者對(duì)青霉素、頭孢菌素過敏時(shí)可替換的品種。作為剛剛接觸實(shí)踐工作的實(shí)習(xí)生，假如無授課教師引導(dǎo)，則難以把握學(xué)習(xí)目標(biāo)，會(huì)出現(xiàn)事倍功半的現(xiàn)象。

以問題為導(dǎo)向，以學(xué)生為主體，能提升學(xué)生查閱文獻(xiàn)及獲取知識(shí)的能力，提升學(xué)生獨(dú)立解決問題的能力，為今后獨(dú)立開展臨床藥學(xué)服務(wù)、解決臨床實(shí)踐問題奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。通過系統(tǒng)的培養(yǎng)，學(xué)生查閱文獻(xiàn)的能力及獨(dú)立解決問題的能力得到明顯提升，學(xué)生們懂得從權(quán)威指南或?qū)＜姨帿@取許多有價(jià)值的醫(yī)學(xué)、藥學(xué)信息。遇到有爭(zhēng)議的問題，學(xué)生們的第一反應(yīng)是有無相關(guān)指南或?qū)＜夜沧R(shí)支持，有無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。

以學(xué)生為主體，能增強(qiáng)學(xué)生的責(zé)任心和信心。傳統(tǒng)的教學(xué)方式中患者的治療效果與學(xué)生無直接相關(guān)性，易使學(xué)生游離于治療方案之外;而PBL教學(xué)法以學(xué)生為主體，讓學(xué)生直接參與治療方案的制定，可明顯提升學(xué)生的責(zé)任心。在某科室急性膽囊炎病種的抗感染治療中，該科室臨床醫(yī)生均采用頭孢哌酮舒巴坦鈉+奧硝唑的聯(lián)合抗感染方案治療，學(xué)生注意到針對(duì)急性膽囊炎首選的抗感染方案為三代頭孢+甲硝唑或頭孢哌酮舒巴坦鈉或哌拉西林鈉他唑巴坦鈉或厄他培南，使用含酶抑制劑時(shí)無需加用抗厭氧菌的甲硝唑或奧硝唑，帶教教師及臨床醫(yī)生采納了學(xué)生的意見，糾正了科室多年來的用藥習(xí)慣，也切實(shí)降低了臨床科室抗菌藥物的使用強(qiáng)度。一份成功的治療方案或者建議可讓學(xué)生更有信心參與患者的藥物治療過程。

授課教師與學(xué)生共同參與，在實(shí)踐中學(xué)習(xí)，在學(xué)習(xí)中進(jìn)步。在PBL教學(xué)中，學(xué)生作為主體，授課教師全程參與學(xué)生的學(xué)習(xí)過程，在藥物治療方案的制定過程中，教學(xué)相長，授課教師與學(xué)生相互學(xué)習(xí)，共同進(jìn)步。

通過系統(tǒng)的培養(yǎng)，學(xué)生們普遍認(rèn)為自己的臨床思維、查閱文獻(xiàn)的能力明顯得到提升，認(rèn)為PBL的教學(xué)模式能明顯活躍教學(xué)氣氛，調(diào)動(dòng)積極性，能加深對(duì)所學(xué)知識(shí)的認(rèn)識(shí)和理解。但是，針對(duì)個(gè)別基礎(chǔ)較差的學(xué)生，仍無法完全適應(yīng)這樣的模式，個(gè)別小組存在每次均固定由一位同學(xué)回答問題的現(xiàn)象，提示在以后的教學(xué)設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)注意相關(guān)問題的設(shè)計(jì)。此外，實(shí)施PBL教學(xué)法要求相關(guān)授課教師必須具備扎實(shí)的藥學(xué)知識(shí)和臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，熟悉臨床常用藥物，擁有豐富的臨床藥學(xué)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，否則將陷于被動(dòng)，出現(xiàn)無目標(biāo)、無層次的教學(xué)亂象。

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