李光遠(yuǎn)　古宏兵　葉楠　程宗三　侯冰冰

摘 要： 醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生的臨床實(shí)習(xí)是學(xué)校教育的深化及延續(xù)，是理論與實(shí)踐相結(jié)合的重要橋梁。隨著醫(yī)療改革的實(shí)行，實(shí)習(xí)生的心理和實(shí)習(xí)心態(tài)發(fā)生了改變，對如何把握新形勢下的臨床帶教工作，完成醫(yī)學(xué)生向醫(yī)生的轉(zhuǎn)變，提高臨床技能的等實(shí)際問題，作者總結(jié)了一些帶教的經(jīng)驗(yàn)，從?？铺攸c(diǎn)等方面分析泌尿外科實(shí)習(xí)帶教，為進(jìn)一步提高泌尿外科的臨床教學(xué)工作質(zhì)量提供參考。

關(guān)鍵詞： 泌尿外科 實(shí)習(xí)帶教 帶教體會(huì)

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生十分重要的學(xué)習(xí)階段，通過臨床實(shí)習(xí)階段的綜合訓(xùn)練，培養(yǎng)成為合格臨床醫(yī)師的基本條件和素質(zhì)，是醫(yī)學(xué)院校實(shí)習(xí)生轉(zhuǎn)化成一名合格醫(yī)師的橋梁[1]。目前，醫(yī)療模式及就業(yè)形式的轉(zhuǎn)變，對實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)帶教提出新的問題，在此就泌尿外科帶教中的體會(huì)總結(jié)如下：

1.對當(dāng)前醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生的心態(tài)進(jìn)行剖析，做好動(dòng)員工作。

在新醫(yī)改形勢下，醫(yī)療行業(yè)競爭日趨激烈。臨床實(shí)習(xí)生面臨考研、就業(yè)等問題的困惑和憂慮，部分實(shí)習(xí)生忽視臨床實(shí)習(xí)，把臨床實(shí)習(xí)當(dāng)做走過場，認(rèn)為將來工作可以彌補(bǔ)；有的實(shí)習(xí)生把考研復(fù)習(xí)當(dāng)成臨床實(shí)習(xí)階段的主要任務(wù)；還有部分實(shí)習(xí)生為畢業(yè)分配而奔波。針對這種情況，我們首先通過談心、相互交流方式，了解他們對臨床實(shí)習(xí)的態(tài)度，解除他們的困惑和憂慮，教育同學(xué)們要正確認(rèn)識(shí)臨床實(shí)習(xí)的重要性，正確認(rèn)識(shí)實(shí)習(xí)和考研及就業(yè)的關(guān)系，合理分配時(shí)間，在臨床實(shí)習(xí)期間打好全面發(fā)展的基礎(chǔ)，當(dāng)然，包括泌尿外科學(xué)，都要學(xué)好學(xué)扎實(shí)。其次是時(shí)間上和制度上嚴(yán)格要求，要求實(shí)習(xí)同學(xué)在泌尿外科實(shí)習(xí)期間不得無故缺席，實(shí)習(xí)時(shí)間內(nèi)必須完成規(guī)定的泌尿外科診療活動(dòng)和理論學(xué)習(xí)，從而確保實(shí)習(xí)質(zhì)量。同時(shí)采用多媒體介紹當(dāng)前名醫(yī)（如郭應(yīng)祿、孫穎浩院士等）的成功之路，講述親身的成長經(jīng)歷等形式，幫助實(shí)習(xí)生樹立醫(yī)生的神圣使命感和崇高的職業(yè)感，激發(fā)他們的實(shí)習(xí)興趣和熱情。

2.臨床帶教老師自身素質(zhì)和修養(yǎng)的提高。

高水平的教師隊(duì)伍是提高教學(xué)質(zhì)量的前提。一名高素質(zhì)的臨床帶教教師在思想上、行為上首先應(yīng)是一名合格的臨床醫(yī)師，應(yīng)具有很強(qiáng)的事業(yè)心、進(jìn)取心，專業(yè)知識(shí)具有一定的深度和廣度，而且需具有良好的醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)、高度的責(zé)任心和敬業(yè)精神。在泌尿外科2周左右的臨床教學(xué)中要制訂具有?？铺厣膸Ы逃?jì)劃，做到心中有數(shù)，臨床、教學(xué)兩不誤，真正做到“為人師表，教書育人”，為實(shí)習(xí)生樹立走出學(xué)校以后的表率和榜樣。帶教老師修養(yǎng)的提高直接對實(shí)習(xí)生產(chǎn)生潛移默化的激勵(lì)作用，要求實(shí)習(xí)生做到的，自己首先做到；注意自己的儀表及言談舉止，嚴(yán)格要求自己，有自我批評精神。因此，帶教老師要選擇素質(zhì)高、有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)、表達(dá)能力好的高年資住院醫(yī)師或主治醫(yī)師以上帶教，只有這樣，才能用自己的言行感化和啟迪學(xué)生。

3.培養(yǎng)實(shí)習(xí)生良好的醫(yī)德，強(qiáng)化依法行醫(yī)教育。

醫(yī)德是醫(yī)術(shù)發(fā)揮良好的作用的基礎(chǔ)，是指導(dǎo)和支配醫(yī)護(hù)行為的靈魂，是提高醫(yī)療質(zhì)量的前提[2]。我們結(jié)合醫(yī)院管理年活動(dòng)的內(nèi)容，要求實(shí)習(xí)生參加醫(yī)院多項(xiàng)“以病人為中心”的主題活動(dòng)，如大型義診、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)專題講座，潛移默化，使他們逐漸形成良好的醫(yī)德觀念。在臨床帶教中，我們提倡實(shí)習(xí)同學(xué)多深入病房，詢問病史及全面體格檢查，鼓勵(lì)實(shí)習(xí)生多與病人進(jìn)行語言交流，使他們能切身體會(huì)到病人的疾苦和需求，培養(yǎng)實(shí)習(xí)生的愛心、耐心和同情心。我們鼓勵(lì)實(shí)習(xí)生多與病人溝通，傾聽病人的心聲和要求，并給予病人適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)，使藥物治療發(fā)揮最大效用，讓實(shí)習(xí)生充分領(lǐng)會(huì)到新的醫(yī)學(xué)模式：生理—心理—社會(huì)模式的精髓。注重患者的知情權(quán)和隱私權(quán)，有些檢查需充分征求患者的同意。

4.以病例為先導(dǎo)，以學(xué)生為主體，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力。

傳統(tǒng)的教學(xué)方法往往是“填鴨式”，即教師機(jī)械地向?qū)W生講授臨床分析解決方法，學(xué)生始終處于被動(dòng)接受的地位，往往造成學(xué)生缺乏獨(dú)立的臨床思維能力，難以得到橫向立體思維和綜合分析能力的訓(xùn)練，大大削弱學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性。為了消除這種傳統(tǒng)教學(xué)方法所造成的弊端，重視調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性，我們采用適應(yīng)我國國情的以病例為中心的教學(xué)法[3]，采用“以病例為先導(dǎo)，以學(xué)生為主體”的教學(xué)方式，讓學(xué)生有充分施展才華的時(shí)間和空間，逐步提高學(xué)生的臨床思維能力。例如每周二下午是本科大查房的時(shí)間，對重點(diǎn)查房病例進(jìn)行討論，制訂病人的診治方案或計(jì)劃。在每次大查房之前，帶教教師與學(xué)生對需要查房的病例先進(jìn)行討論，讓學(xué)生匯報(bào)病史并提出意見，然后教師指出學(xué)生收集病情資料的方法是否正確、內(nèi)容是否完整、有無針對性。以腎上腺腫瘤，原發(fā)性醛固酮增多癥為例，由實(shí)習(xí)生指出病例的臨床特點(diǎn)（如有無高血壓、夜尿增多、口干及四肢乏力等癥狀體征），然后結(jié)合輔助檢查（如腎上腺CT、立臥位醛固酮、電解質(zhì)等）進(jìn)行綜合分析，作出臨床診斷，提出治療方案，包括病人有無手術(shù)治療適應(yīng)證及禁忌證，如何做術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如何預(yù)防和處理等。最后定出本次查房的討論結(jié)果，待全科大查房時(shí)再進(jìn)行對比。大查房時(shí)有查房專家進(jìn)行系統(tǒng)分析，如原發(fā)性醛固酮增多癥多數(shù)具有低血鉀、高血壓的特點(diǎn)，患者早期發(fā)病可能為雙下肢無力或心慌、胸悶的臨床表現(xiàn)，如何通過一系列綜合分析和檢查，最終得出診斷，充分術(shù)前準(zhǔn)備后進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)，實(shí)習(xí)同學(xué)具有濃厚興趣。帶教教師再針對討論過程中的一些關(guān)鍵問題進(jìn)行解答、補(bǔ)充，使得學(xué)生對此病例的診治有更深刻的認(rèn)識(shí)，對多學(xué)科的知識(shí)進(jìn)行綜合，同時(shí)臨床思維能力得到訓(xùn)練，提高學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性及對病人的責(zé)任感。

5.利用?？铺厣?，注意培養(yǎng)學(xué)生的臨床技能。

醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)過程中，不僅要掌握良好的臨床思維方法，還要學(xué)習(xí)、掌握一定的臨床操作技能，為日后臨床工作打下扎實(shí)的基礎(chǔ)。特別是外科實(shí)習(xí)，這一階段的技能訓(xùn)練非常重要?！叭f層高樓平地起”，在帶教過程中，技能訓(xùn)練重點(diǎn)應(yīng)放在無菌操作、換藥、拆線、打結(jié)、縫合等一些基本操作上。我們采用帶教教師“傳、幫、帶”的方法，在操作前要求學(xué)生掌握理論操作步驟及相關(guān)事項(xiàng)，選擇病例要認(rèn)真，耐心示范，然后鼓勵(lì)學(xué)生大膽實(shí)踐，可由學(xué)生互相指出操作中所忽略的步驟和不規(guī)范的方面，帶教教師再耐心地講解。導(dǎo)尿術(shù)是我科的常規(guī)操作，我們鼓勵(lì)實(shí)習(xí)生大膽實(shí)踐，一般是第一次做助手，詳細(xì)講解操作流程和技巧，第二次就可以親自操作，既鍛煉了學(xué)生的基本功，增強(qiáng)了他們的信心，又提高了學(xué)習(xí)興趣。我科的另一特點(diǎn)是腔鏡操作比較多，我們利用監(jiān)視系統(tǒng)，實(shí)時(shí)向?qū)W生講解解剖及相關(guān)疾病，取得了很好的效果。如利用輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)講解男性尿道解剖，辨認(rèn)輸尿管開口和輸尿管走行的解剖特點(diǎn)等。每輪出科前，我們都安排臨床操作技能考核，對這一階段的實(shí)習(xí)效果進(jìn)行考核。

6.建立完善的評價(jià)和監(jiān)督體系，保證教學(xué)措施的有力執(zhí)行。

為了保證各項(xiàng)教學(xué)措施的落實(shí)，我們建立了評價(jià)和監(jiān)督體系，在每一輪實(shí)習(xí)結(jié)束后，都要求教師對學(xué)生、學(xué)生對教師及學(xué)生對科室作出評價(jià)，評價(jià)方式采用量化評分與主觀評語相結(jié)合，評價(jià)結(jié)果上報(bào)，作為期末考評的重要依據(jù)。同時(shí)，科室安排專門負(fù)責(zé)教學(xué)的高級(jí)職稱人員，不定期對帶教教師和實(shí)習(xí)學(xué)生進(jìn)行檢查。通過上述措施，既督促了教師和學(xué)生，強(qiáng)化了教學(xué)效果，又反映出了教學(xué)中存在的問題，以便及時(shí)改進(jìn)。

參考文獻(xiàn)：

[1]何建猷，夏宗彥，李根武，等.增強(qiáng)教學(xué)意識(shí)提高內(nèi)科學(xué)實(shí)習(xí)帶教質(zhì)量[J].廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1994，4（12）：382-384.

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