曾 平，谷 震，陳 紅，陳昱云，李亞捷，王 磊，吳 鍵，陳 旭

作者單位：671000 云南 大理大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院（曾 平）；云南省第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科（谷 震、陳 紅、陳昱云、李亞捷、王 磊、吳 鍵、陳 旭）

頸內(nèi)動脈-后交通動脈瘤作為第二常見顱內(nèi)動脈瘤，與其他顱內(nèi)動脈瘤相比更易破裂出血［1-2］。血管內(nèi)介入治療逐步成為主要治療方式［3-4］。彈簧圈栓塞治療動脈瘤，第1 枚“成籃”彈簧圈直徑選擇尤其重要，傳統(tǒng)方式一般選擇與動脈瘤直徑一致或小于動脈瘤直徑彈簧圈［5］，但治療費用及動脈瘤復(fù)發(fā)率高，且不適用于寬頸動脈瘤［6］。隨著介入技術(shù)發(fā)展，球囊、支架輔助彈簧圈栓塞及分流技術(shù)等治療已取得良好臨床效果，但治療費用進一步增加［7-9］。因此，降低動脈瘤復(fù)發(fā)率及手術(shù)費用是血管內(nèi)介入治療動脈瘤的趨勢。大彈簧圈技術(shù)栓塞治療指第1 枚彈簧圈直徑是動脈瘤最大徑的1.4～1.5 倍［10］，但不超過其最小徑的2 倍。本研究對比分析大彈簧圈技術(shù)與傳統(tǒng)方式栓塞治療頸內(nèi)動脈-后交通動脈瘤的臨床效果，以期對顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)介入治療有一定指導(dǎo)意義。

1 材料與方法

1.1 研究對象

收集2018年6月至2020年6月云南省第二人民醫(yī)院采用彈簧圈栓塞治療的68 例頸內(nèi)動脈-后交通動脈瘤患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①CTA 或DSA 確診為頸內(nèi)動脈-后交通動脈瘤，且瘤體最大徑≥2.5 mm；②Hunt-Hess 分級Ⅳ級及以下；③臨床和隨訪資料完整；④同意參與本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有顱內(nèi)其他部位動脈瘤或腦血管畸形；②多發(fā)性頸內(nèi)動脈-后交通動脈瘤；③有重要器官嚴(yán)重疾病。根據(jù)手術(shù)方法不同，將患者分為實驗組和對照組，每組各34 例。實驗組男12 例，女22 例，大彈簧圈技術(shù)行單純彈簧圈或支架輔助彈簧圈栓塞治療；對照組男15 例，女19 例，傳統(tǒng)方式行單純彈簧圈或支架輔助彈簧圈栓塞治療。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前患者均完善動脈瘤特征評估。未破裂寬頸動脈瘤患者術(shù)前3 d 口服阿司匹林片（100 mg/d）和氯吡格雷片（75 mg/d）。全身麻醉成功后，予以肝素化，Seldinger 技術(shù)穿刺股動脈，行全腦血管造影和三維重建，選取清晰展示填塞動脈瘤體的角度，路圖和微導(dǎo)絲輔助下將塑形好的微導(dǎo)管送入瘤體，微導(dǎo)管頭端位于瘤體內(nèi)距瘤頸約1/3 處；根據(jù)動脈瘤大小、瘤頸情況選用彈簧圈，對寬頸動脈瘤必要時采用支架輔助栓塞，其中實驗組第1 枚彈簧圈直徑是動脈瘤最大徑1.4～1.5 倍，但不超過動脈瘤最小徑2 倍，對照組第1 枚彈簧圈直徑等于或小于動脈瘤最大徑；每枚彈簧圈栓塞后即刻造影觀察瘤體顯影情況，盡可能致密填塞動脈瘤，直至瘤體不顯影或不能再填入彈簧圈。

破裂寬頸動脈瘤患者支架釋放前4～5 min 及術(shù)后1 d 靜脈推注替羅非班注射液。所有支架輔助彈簧圈栓塞患者術(shù)后口服氯吡格雷片（75 mg/d），3 個月后停藥，口服阿司匹林片（100 mg/d），6 個月后隨訪復(fù)查腦血管造影后酌情停藥。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者一般臨床資料，包括性別、年齡、基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕骸⑻悄虿?、高血脂）、吸煙史、飲酒史、Hunt-Hess 分級、寬頸動脈瘤數(shù)、動脈瘤大?。▽τ谛螤畈灰?guī)則動脈瘤，如由母囊及子囊構(gòu)成的分葉狀動脈瘤，只測量母囊大?。椈扇τ昧?、彈簧圈費用、彈簧圈填塞密度、Raymond-Roy 分級以及手術(shù)并發(fā)癥。假設(shè)彈簧圈團形態(tài)為類圓柱體，動脈瘤形態(tài)為球體，彈簧圈填塞密度＝100%×（彈簧圈總體積/瘤腔體積），彈簧圈總體積＝π×（彈簧圈直徑/2）2×彈簧圈長度×彈簧圈數(shù)量，瘤腔體積＝2/3×π×長×寬×高。

出院時采用Glasgow 預(yù)后量表（GOS）評分（4～5 分，恢復(fù)良好；1～3 分，恢復(fù)不良）評估術(shù)后恢復(fù)情況，術(shù)后6 個月隨訪GOS 評分（4～5 分，預(yù)后良好；1～3 分，預(yù)后不良）評估預(yù)后情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

實驗組與對照組一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1～3；術(shù)后即刻Raymond-Roy分級、彈簧圈填塞密度、彈簧圈用量及其費用比較，實驗組均優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表4、5；支架輔助彈簧圈栓塞治療例數(shù)、手術(shù)并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4、6。

表1 兩組患者一般情況比較 n（%）

表4 兩組患者Raymond-Roy 分級、動脈瘤填塞密度、支架輔助治療比較

實驗組、對照組出院時GOS 評分比較，恢復(fù)良好率分別為91.2%、85.3%（P＞0.05）；術(shù)后6 個月隨訪GOS 評分比較，預(yù)后良好率分別為97.1%、88.2%（P＞0.05）；術(shù)后6～12 個月動脈瘤復(fù)發(fā)情況比較，復(fù)發(fā)率分別為2.9%、26.5%（P＜0.05），見表7。

表2 兩組患者Hunt-Hess 分級比較n（%）

表3 兩組患者動脈瘤大小和寬頸動脈瘤數(shù)量比較

表5 兩組患者彈簧圈用量及其費用比較

表6 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥比較n（%）

表7 兩組患者術(shù)后GOS 評分及動脈瘤復(fù)發(fā)情況比較 n（%）

3 討論

頸內(nèi)動脈-后交通動脈瘤指位于頸內(nèi)動脈與后交通動脈分叉部或累及后交通的動脈瘤，一旦破裂可導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血，預(yù)后較差［11-12］。自國際蛛網(wǎng)膜下腔出血動脈瘤試驗研究（ISAT）結(jié)果發(fā)表以來，顱內(nèi)動脈瘤治療已從開顱手術(shù)夾閉轉(zhuǎn)向血管內(nèi)介入治療［13-14］。本研究選取的研究對象均為頸內(nèi)動脈-后交通動脈瘤患者，避免了因動脈瘤部位差異導(dǎo)致的研究偏倚。目前彈簧圈栓塞技術(shù)主要是俄羅斯套娃技術(shù)，根據(jù)動脈瘤大小，依次從大到小填入彈簧圈，一般第1 個彈簧圈直徑約等于動脈瘤直徑［15-17］，存在的主要缺點是復(fù)發(fā)率高［18］。Raymond 等［19］報道顱內(nèi)動脈瘤彈簧圈栓塞治療后復(fù)發(fā)率為33.6%。近期有研究表明頸內(nèi)動脈-后交通動脈瘤經(jīng)彈簧圈栓塞治療后復(fù)發(fā)率為25.5%［20］。本研究中患者經(jīng)傳統(tǒng)方式治療后的復(fù)發(fā)率為26.5%。本研究采用大彈簧圈技術(shù)栓塞治療頸內(nèi)動脈- 后交通動脈瘤，患者術(shù)中均未出現(xiàn)動脈瘤破裂，術(shù)后6～12 個月隨訪復(fù)發(fā)率僅為2.9%，與傳統(tǒng)栓塞方式治療后復(fù)發(fā)率26.5%相比，有效降低了復(fù)發(fā)率。

術(shù)后動脈瘤殘留、動脈瘤填充密度是動脈瘤復(fù)發(fā)的重要因素［21］。有研究表明寬頸動脈瘤、頸部殘留動脈瘤具有高復(fù)發(fā)率［22-23］。Park 等［24］回顧性分析264 例瘤體直徑大于8 mm 顱內(nèi)動脈瘤后也得出同樣結(jié)論。原因可能與寬頸動脈瘤頸部金屬覆蓋率低及不易內(nèi)皮化有關(guān)，而頸部殘留動脈瘤不斷有持續(xù)的動脈血流進入殘留動脈瘤頸部，不僅阻礙其內(nèi)皮化，而且導(dǎo)致彈簧圈壓縮［15，25-27］。有研究表明彈簧圈隨著時間推移，會被壓縮或向動脈瘤腔深部遷移，導(dǎo)致動脈瘤復(fù)發(fā)，因此增加動脈瘤填充密度可有效降低動脈瘤復(fù)發(fā)率［28-30］。Satoh 等［31］研究認(rèn)為彈簧圈栓塞治療動脈瘤填充密度高于25%時，彈簧圈不易被壓縮，而填充密度低于21%時彈簧圈壓縮可能性大。本研究采用大彈簧圈技術(shù)栓塞治療動脈瘤，第1枚彈簧圈直徑一般是動脈瘤最大徑的1.4～1.5 倍，對動脈瘤壁產(chǎn)生一定的張力，在動脈瘤內(nèi)穩(wěn)定成籃，降低了彈簧圈脫出風(fēng)險，相對增加瘤體的填塞空間，促進瘤體內(nèi)血栓形成，進而提高動脈瘤栓塞密度；同時可在動脈瘤頸部形成密實的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，對瘤頸產(chǎn)生良好的塑形作用，增加頸部金屬覆蓋率，有效抵抗血流對動脈瘤頸部的沖擊。

彈簧圈是顱內(nèi)動脈瘤的主要治療材料，臨床療效值得肯定。然而其手術(shù)費用高，尤其是大的動脈瘤需填塞更多彈簧圈，加重了患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。Vanzin 等［32］回顧分析952 例動脈瘤最長徑與彈簧圈數(shù)量關(guān)系，得出動脈瘤大小可用于預(yù)測術(shù)中彈簧圈數(shù)量：每毫米直徑1 枚彈簧圈。本研究中應(yīng)用大彈簧圈技術(shù)治療患者動脈瘤瘤體最長徑平均為6.12 mm，每一動脈瘤平均栓塞彈簧圈數(shù)為4.68枚，每毫米直徑僅栓塞0.76 枚彈簧圈，降低了使用量。同時大彈簧圈技術(shù)治療動脈瘤，第1 枚彈簧圈即可達到一定程度的栓塞密度，可減少后續(xù)彈簧圈數(shù)目，大大降低手術(shù)費用，患者經(jīng)濟壓力一定程度上得以緩解。

綜上所述，大彈簧圈技術(shù)栓塞治療頸內(nèi)動脈-后交通動脈瘤安全有效，與傳統(tǒng)方式相比，可提高動脈瘤栓塞密度和治愈率、降低動脈瘤復(fù)發(fā)率、減少彈簧圈用量及其費用。本研究針對頸內(nèi)動脈-后交通動脈瘤進行回顧性分析，其結(jié)論是否可推廣到顱內(nèi)其他部位動脈瘤，尚需進一步研究證實。