陳威，曾燕

胰腺導(dǎo)管上皮來(lái)源性惡性腫瘤(胰腺癌)是一種惡性程度極高、預(yù)后極差的消化系統(tǒng)腫瘤。由于胰腺癌早期易轉(zhuǎn)移、且缺乏特異性癥狀及體征，故絕大多數(shù)患者就診時(shí)已處于晚期；文獻(xiàn)報(bào)道僅20%的胰腺癌可經(jīng)手術(shù)切除為主的綜合性治療而治愈[1，2]。近年來(lái)，潛在可切除胰腺癌成為研究熱點(diǎn)，由于其合并周?chē)笱苁芾?，多需?lián)合血管切除并重建的術(shù)式，因此，胰周血管的影像學(xué)評(píng)價(jià)在其術(shù)前分期中具有重要的地位[3-6]。本文回顧性總結(jié)多層螺旋CT術(shù)前對(duì)胰腺癌(包括可切除組、潛在可切除組和不可切除組)周?chē)艿娘@示情況及可切除性評(píng)估，并將結(jié)果與手術(shù)病理進(jìn)行對(duì)照，以評(píng)估其診斷符合率及臨床應(yīng)用價(jià)值。

材料與方法

1.一般資料

回顧性分析2014年5月-2016年10月在我院進(jìn)行多層螺旋CT多期掃描的、經(jīng)病理證實(shí)的98例胰腺癌患者的臨床及影像資料。98例患者中，男62例，女36例；年齡35～75歲，平均57歲。9例為體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，無(wú)明顯不適癥狀；其余病例均有腹脹、不同程度上腹部或背部隱痛、食欲減退；部分患者伴消瘦、黃疸等癥狀。

2.多層螺旋CT掃描方案

所有患者均進(jìn)行多層螺旋CT掃描。掃描前禁食4～6 h，掃描前30 min口服800 mL溫開(kāi)水充盈胃腔。采用東芝Aquilion One 320排CT掃描機(jī)。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流350 mA，層厚5 mm，層距5 mm，重建層厚1 mm，掃描范圍從右膈頂至左腎下極水平。行上腹部CT平掃后，通過(guò)高壓注射器經(jīng)前壁靜脈注入對(duì)比劑碘海醇(300 mg I/mL)，劑量1.5 mL/kg，注射流率3～3.5 mL/s。延遲掃描時(shí)間：動(dòng)脈期20～30 s，胰腺期35～40 s，門(mén)脈期60～80 s。

3.圖像后處理及圖像分析

將掃描所得圖像傳入后處理工作站，進(jìn)行容積再現(xiàn)(VR)、最大密度投影(MIP)、多平面重組(MPR)及曲面重組(CPR)等圖像后處理。

所有圖像由2名10年以上CT診斷工作經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師進(jìn)行獨(dú)立分析，意見(jiàn)不一致時(shí)，通過(guò)協(xié)商達(dá)成一致。分析內(nèi)容：通過(guò)觀察腫瘤對(duì)胰周血管(主要包括腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈、脾動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈、門(mén)靜脈、腸系膜上靜脈、脾靜脈)的侵犯情況，對(duì)腫瘤的可切除性進(jìn)行術(shù)前評(píng)價(jià)。

本研究參考2014年美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(national comprehensive cancer network，NCCN)發(fā)布的胰腺癌手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)指南，CT評(píng)估胰周血管受侵、胰腺癌是否可切除標(biāo)準(zhǔn)如下：

腸系膜上靜脈(SMV)、門(mén)靜脈(PV)受侵標(biāo)準(zhǔn)[5]： 1級(jí)，腫瘤與靜脈無(wú)直接接觸面；2級(jí)，腫瘤與靜脈接觸面小于靜脈周徑1/2，無(wú)靜脈管壁及管腔改變；3級(jí)，腫瘤與靜脈接觸面小于靜脈周徑1/2，且靜脈管壁毛糙或管腔狹窄；4級(jí)，腫瘤與靜脈接觸面大于靜脈周徑1/2，無(wú)靜脈管壁及管腔改變；5級(jí)，腫瘤與靜脈接觸面大于靜脈周徑1/2，且靜脈管壁毛糙或管腔狹窄；6級(jí)，腫瘤完全包繞靜脈或靜脈管腔內(nèi)無(wú)對(duì)比劑。1～2級(jí)認(rèn)為靜脈無(wú)受侵，3～6級(jí)認(rèn)為靜脈受侵。1～4級(jí)可行保留靜脈的根治性切除術(shù)或靜脈切除術(shù)，5～6級(jí)表面腫瘤完全不能切除。

胰周動(dòng)脈受侵標(biāo)準(zhǔn)[7]：1級(jí)，腫瘤與動(dòng)脈無(wú)直接接觸面；2級(jí)，腫瘤與動(dòng)脈接觸面小于動(dòng)脈周徑1/2；3級(jí)，腫瘤與動(dòng)脈接觸面大于動(dòng)脈周徑1/2，無(wú)動(dòng)脈管壁及管腔改變；4級(jí)，腫瘤與動(dòng)脈接觸面大于動(dòng)脈周徑1/2，且動(dòng)脈管壁毛糙或管腔狹窄；5級(jí)，腫瘤完全包繞動(dòng)脈或動(dòng)脈管腔內(nèi)無(wú)對(duì)比劑。1～3級(jí)認(rèn)為無(wú)動(dòng)脈受侵，血管可切除；4～5級(jí)認(rèn)為動(dòng)脈受侵，血管不可切除。

胰腺癌可切除標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②未侵犯SMV和PV；③與腹腔干、肝動(dòng)脈起始段、腸系膜上動(dòng)脈(SMA)的脂肪間隙清晰。

胰腺癌潛在性可切除標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②侵犯SMV或PV或兩者交界處，但能進(jìn)行血管切除和重建；③局限性侵犯胃十二指腸動(dòng)脈或肝總動(dòng)脈，但未浸潤(rùn)至腹腔動(dòng)脈干；④累及SMA但不超過(guò)血管壁周徑的1/2。

胰腺癌不可切除標(biāo)準(zhǔn)：①遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②侵犯SMV和PV且不能進(jìn)行血管重建；③包繞SMA超過(guò)180°或累及腹腔干和下腔靜脈的胰頭癌；④累及SMA或包繞腹腔干超過(guò)180°的胰體尾癌。

結(jié) 果

1.病理結(jié)果及手術(shù)情況

98例胰腺癌分布情況：胰頭頸56例(57.1%)，胰體32例(32.7%)，胰尾10例(10.2%)。所有病例通過(guò)手術(shù)或細(xì)針穿刺獲得病理結(jié)果。組織學(xué)分類(lèi)：乳頭狀腺癌23例、管狀腺癌46例、囊腺癌17例、腺泡細(xì)胞癌3例、胰島細(xì)胞癌6例、其他少見(jiàn)類(lèi)型3例。可切除性胰腺癌(含潛在可切除)71例，其中行胰十二指腸切除47例，胰體尾切除22例，全胰切除2例。不可切除胰腺癌27例，通過(guò)細(xì)針穿刺獲取病理診斷。

2.CT對(duì)胰腺癌周?chē)艿脑u(píng)價(jià)

共評(píng)價(jià)胰腺癌(98例)周?chē)芄?88支，其中動(dòng)、靜脈各294支。胰周動(dòng)、靜脈受侵的CT和手術(shù)結(jié)果對(duì)照見(jiàn)表1、2，胰周動(dòng)、靜脈受侵的CT診斷效能見(jiàn)表3。

3.CT多期掃描對(duì)胰腺癌可切除性的判斷

CT術(shù)前評(píng)估可切除性胰腺癌(含潛在可切除)75例(其中6例手術(shù)認(rèn)為不可切除)，不可切除胰腺癌23例(其中2例手術(shù)認(rèn)為可切除)。CT評(píng)價(jià)胰腺癌的可切除性診斷符合率為91.8%，敏感度為97.2%，特異度為77.8%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為92.0%，陰性預(yù)測(cè)值為91.3%。

術(shù)前CT診斷可切除胰腺癌37例，而手術(shù)實(shí)際切除36例(圖1)，1例因術(shù)中發(fā)現(xiàn)大網(wǎng)膜上小結(jié)節(jié)狀轉(zhuǎn)移癌而未行手術(shù)切除，CT評(píng)價(jià)胰腺癌可切除的診斷符合率為97.3%。37例術(shù)中均未發(fā)現(xiàn)血管侵犯，故CT對(duì)可切除胰腺癌周?chē)芮址傅脑\斷符合率為100%。

圖1 男，61歲，病理證實(shí)為胰頸部管狀腺癌，CT診斷為可切除胰腺癌，手術(shù)成功根治性切除。a) 增強(qiáng)CT顯示胰頸部低密度腫塊(箭)，與脾靜脈(△)之間間隔正常胰腺組織，無(wú)靜脈累及； b) 腹腔干及分支三維重建顯示腹腔干(△)、肝總動(dòng)脈(▲)未見(jiàn)侵犯； c) 腹腔干三維重建顯示管壁光滑。 圖2 女，49歲，病理證實(shí)為胰腺體部管狀腺癌。a) 增強(qiáng)CT顯示位于胰腺體部腫塊(箭)，包繞腹腔干(△)、肝總動(dòng)脈(▲)及脾動(dòng)脈(★)超過(guò)180度，CT診斷為不可切除胰腺癌； b) VR顯示肝總動(dòng)脈壁輕度狹窄(箭)； c) 肝總動(dòng)脈MPR顯示管壁浸潤(rùn)、管腔狹窄，其遠(yuǎn)端輕度擴(kuò)張。

術(shù)前CT診斷的23例不可切除胰腺癌中，血管受侵13例，肝轉(zhuǎn)移4例，腹膜后區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3例，網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移2例，脾臟浸潤(rùn)1例。2例誤診者均被CT發(fā)現(xiàn)腫瘤包繞肝總動(dòng)脈和SMA超過(guò)180°，而手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)腫瘤與動(dòng)脈壁可完整剝離(圖2)。

術(shù)前CT診斷潛在性可切除胰腺癌38例(圖3、4)，術(shù)后證實(shí)其中5例不可切除，CT評(píng)價(jià)潛在性可切除胰腺癌的診斷符合率為86.8%。5例誤診病例中，術(shù)中發(fā)現(xiàn)網(wǎng)膜小結(jié)節(jié)狀轉(zhuǎn)移癌1例；肝臟表面小結(jié)節(jié)狀轉(zhuǎn)移灶1例；腫瘤包繞SMA且未超過(guò)血管周徑一半，但已浸潤(rùn)管壁至管腔內(nèi)2例；腫瘤浸潤(rùn)PV且無(wú)法進(jìn)行血管重建1例。33例手術(shù)成功切除的病例中，25例行聯(lián)合SMV或PV切除；8例由于腹腔干可疑受侵，先行輔助放療，后行根治性切除。

表1 胰周動(dòng)脈受侵的CT和手術(shù)結(jié)果對(duì)照 (支)

表2 胰周靜脈受侵的CT和手術(shù)結(jié)果對(duì)照 (支)

表3 CT對(duì)胰腺癌周?chē)芙?rùn)的診斷效能

討 論

胰腺M(fèi)SCT掃描能很好的評(píng)估腫瘤與周?chē)艿年P(guān)系，且受操作者水平影響小，其對(duì)不可切除的局部進(jìn)展期胰腺癌的評(píng)估預(yù)測(cè)值可達(dá)100%，對(duì)可切除胰腺癌的評(píng)估預(yù)測(cè)值僅為54%[8]。既往文獻(xiàn)將CT對(duì)胰腺癌可切除性評(píng)估分為可切除(respectable)和不可切除(unrespectable)[9，10]，將不可切除定義為合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及合并/可疑合并周?chē)芙?rùn)者。近年來(lái)，隨著手術(shù)水平的提高及對(duì)胰腺癌認(rèn)識(shí)的不斷深入，傳統(tǒng)認(rèn)為不可切除的胰腺癌可切除甚至可得到根治性切除，美國(guó)安德森腫瘤中心由此提出“潛在可切除”的概念[11]。胰腺癌的CT多期增強(qiáng)掃描可準(zhǔn)確判斷病灶部位及其與周?chē)艿年P(guān)系，為術(shù)前準(zhǔn)確的可切除性評(píng)估提供了判斷基礎(chǔ)。本研究利用術(shù)前CT診斷結(jié)果將胰腺癌分為可切除組、潛在可切除組和不可切除組三組，觀察各組胰周血管侵犯及腫瘤可切除性的CT評(píng)估情況。

圖3 男，57歲，病理證實(shí)為胰腺頭頸部乳頭狀腺癌，CT診斷為潛在可切除胰腺癌，根治性切除術(shù)后成功行血管重建。a) 增強(qiáng)CT顯示胰腺頭頸部腫塊(箭)，與門(mén)靜脈(▲)脂肪間隙消失； b) 門(mén)靜脈MPR顯示腫塊(箭)包繞門(mén)靜脈(▲)小于180°，靠近腫塊局部管壁毛糙； c) 以腫塊為中心MPR顯示門(mén)靜脈(▲)尚未累及。圖4 男，54歲，病理證實(shí)為胰體尾部乳頭狀腺癌。a) 增強(qiáng)CT顯示胰體尾部低密度腫塊(箭)； b) 以脾靜脈為中心CPR顯示腫塊(箭)包繞脾靜脈(★)約180°，管壁毛糙、凹凸不平； c) MPR顯示腹腔干(▲)及分支未見(jiàn)腫塊累及，屬于潛在可切除胰腺癌，手術(shù)成功行根治性切除。

不伴有血管侵犯的胰腺腫瘤，尤其是體尾部腫瘤，大部分能得到較好的治療，在本研究中歸為可切除組，CT評(píng)估胰腺癌可切除的診斷符合率為97.3%，對(duì)腫瘤未累及血管的診斷符合率為100%。本組37例可切除胰腺癌中，1例于術(shù)中發(fā)現(xiàn)網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，回顧該患者的CT資料，發(fā)現(xiàn)大網(wǎng)膜區(qū)2枚直徑2～3 mm粟粒狀結(jié)節(jié)影，因該結(jié)節(jié)體積太小，無(wú)法判斷其強(qiáng)化程度，術(shù)前CT未能作出網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移的診斷。House等[12]學(xué)者認(rèn)為CT評(píng)估胰腺癌不可切除的診斷符合率為70%～96%，本研究結(jié)果的診斷符合率為91.3%，2例誤判者(誤診為不可切除)均為術(shù)前CT發(fā)現(xiàn)腫瘤包繞肝總動(dòng)脈和SMA超過(guò)180°，然而術(shù)中發(fā)現(xiàn)，腫瘤包繞段管腔內(nèi)面光滑，局部管腔未見(jiàn)狹窄，究其原因，Mazzeo等[13]認(rèn)為由于胰腺癌常繼發(fā)慢性胰腺炎，故表現(xiàn)為血管受侵的CT征象也可能是胰腺癌繼發(fā)的慢性胰腺炎及胰腺癌周?chē)w維組織增生包繞動(dòng)脈外膜產(chǎn)生的假象。另外，大多數(shù)胰腺癌呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)且伴周?chē)w維組織增生，所以在CT圖像上很難明確腫瘤邊界；有的腫瘤包繞動(dòng)脈周徑超過(guò)3/4，可能是血管周?chē)难仔越?rùn)表現(xiàn)而非腫瘤侵犯所致。

胰腺癌伴血管侵犯曾被列為手術(shù)禁忌證，而近來(lái)文獻(xiàn)報(bào)道[2]聯(lián)合SMV或PV的胰十二指腸切除術(shù)并未增加圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率，聯(lián)合血管切除并重建可獲得和無(wú)血管侵犯患者同樣的預(yù)后；特別是當(dāng)胰腺癌發(fā)生SMV和PV侵犯時(shí)，該血管浸潤(rùn)征象并不能提示腫瘤的惡劣生物學(xué)行為，而是與腫瘤發(fā)生的位置(靠近這些血管)有關(guān)[14，15]。Zhou 等[16]比較661 例因靜脈受累采用聯(lián)合血管切除并重建術(shù)式的胰腺癌患者及2247 例無(wú)血管受累行標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式患者發(fā)現(xiàn)，兩者的總體預(yù)后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，因此認(rèn)為部分不可切除胰腺癌患者可分離到潛在可切除組中。本研究中，CT評(píng)價(jià)潛在性可切除胰腺癌的診斷符合率為86.8%，低于House等[12]的報(bào)道，筆者推測(cè)可能與本組將無(wú)任何血管侵犯的胰腺癌和伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及明顯血管侵犯的不可切除胰腺癌病例剔除，從而使交界性血管侵犯的病例相對(duì)增多有關(guān)；也可能與潛在性可切除組相對(duì)于可切除組更易發(fā)生隱匿性遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有關(guān)。本組潛在性可切除胰腺癌術(shù)后證實(shí)誤判5例，其中2例伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，直徑均<5 mm，術(shù)前CT難以判定為轉(zhuǎn)移癌；另3例低估了血管浸潤(rùn)的程度，其中2例腫瘤包繞SMA未超過(guò)管徑1/2，但術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤已浸潤(rùn)管壁至管腔內(nèi)面，無(wú)法將腫瘤剝離，術(shù)后回顧C(jī)T資料發(fā)現(xiàn)，該2例腫瘤浸潤(rùn)部分管腔內(nèi)面欠光滑或管腔略狹窄。據(jù)此，筆者認(rèn)為，評(píng)估動(dòng)脈浸潤(rùn)時(shí)，腫瘤包繞部分管壁僵硬、毛糙、呈鋸齒狀、管腔狹窄應(yīng)考慮不可切除的可能，當(dāng)然，本文樣本量有限，仍需大樣本進(jìn)一步探討。

本研究中，CT對(duì)胰腺癌可切除組的診斷符合率高(97.3%)，其原因可能為大部分可切除胰腺癌在CT上顯示為局限于胰腺輪廓內(nèi)或略凸出于輪廓外，且增強(qiáng)掃描圖像上呈相對(duì)低密度，從而能較好的與正常胰腺組織及脂肪間隙相區(qū)別。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前CT對(duì)胰周靜脈侵犯的診斷效能均高于胰周動(dòng)脈，筆者分析原因如下：①靜脈管壁相對(duì)較薄、韌性較差、且靜脈血流速度較慢,易出現(xiàn)管壁及管腔改變；②靜脈受侵犯時(shí)易形成胰周小靜脈擴(kuò)張及側(cè)支循環(huán)等間接征象，也利于CT做出診斷；③動(dòng)脈管壁相對(duì)較厚，有彈性, 且動(dòng)脈血流速度較快,可出現(xiàn)即便腫瘤包繞管徑超過(guò)180°，也可能未發(fā)生管壁侵犯，或腫瘤包繞管徑不到一半，卻合并管壁侵犯，故CT在判斷動(dòng)脈是否受侵時(shí)易出現(xiàn)假陽(yáng)性和假陰性結(jié)果，進(jìn)而影響診斷符合率。

[1] Siegel RL，Miller KD，Jemal A.Cancer statistics,2016[J].CA Cancer J Clin，2016，66(1):7-30.

[2] Winter JM，Cameron JL，Campbell KA，et al.1423 pancreaticoduodenectomies for pancreatic cancer:a single-institution experience[J].J Gastrointest Surg，2006，10(9):1199- 1211.

[3] Al-Hawary M.Role of imaging in diagnosing and staging pancreatic cancer[J].J Natl Compr Canc Netw，2016，14(suppl 5):678-680.

[4] Noto M，Miwa K，Kitagawa I，et al.Pancreas head carcinoma:frequency of invasion to soft tissue adherent to the superior mesenteric artery[J].Am J Surg Pathol，2005，29(8):1056-1061.

[5] 尚建敏，夏進(jìn)東，趙年，等.多層螺旋CT血管成像對(duì)胰腺癌侵犯胰周血管的表現(xiàn)及可切除性評(píng)價(jià)[J].放射學(xué)實(shí)踐，2010，25(6):662-665.

[6] 王慧慧，王霄英.胰腺癌患者的糖尿病患病率及影像表現(xiàn)[J].放射學(xué)實(shí)踐，2016，31(2):126-128.

[7] Loyer EM，David CL，Dubrow RA，et al.Vascular involvement in pancreatic adenocarcinoma:reassessment by thinsection CT[J].Abdom Imaging，1996，21(3):202-206.

[8] Freeny PC，MarksWM，Ryan JA，et al.Pancreatic ductal adenocarcinoma:diagnosis and staging with dynamic CT[J].Radiology，1988，166(1 Pt 1):125-133.

[9] Ravikumar R，Sabin C，Abu Hilal M，et al.Portal vein resection in borderline resectable pancreatic cancer:a United Kingdom multicenter study[J].J Am CollSurg，2014，218(3):401-411.

[10] Tempero MA，Arnoletti JP，Behrman SW，et al.Pancreatic Adenocarcinoma，version 2.2012:featured updates to the NCCN Guidelines[J].J Natl ComprCancNetw，2012，10(6):703-713.

[11] Varadhachary GR，Tamm EP，Abbruzzese JL，et al.Borderline respectable pancreatic cancer:definitions，management，and role of preoperative therapy[J].Ann Surg Oncol，2006，13(8):1035-1046.

[12] House MG，Yeo CJ，Cameron JL，et al. Predicting resectability of periampullary cancer with three dimensional computed tomography[J].Gas tlointest Surg，2004，8(3)：280-288.

[13] Mazzeo S，Cappelli C，Caramella D，et al．Evaluation of vascular infiltration in resected patients for pancreatic cancer:comparison among multidetector CT，intraoperative findings and histopathology[J].Abdom Imaging，2007，32(6):737-742．

[14] Varadhachary GR，Tamm EP，Abbruzzese JL，et al.Borderline respectable pancreatic cancer:Definitions,management,and role of preoperative therapy[J].Ann Surg Oncol，2006，13(8):1035-1046.

[15] Kelly KJ，Winslow E，Kooby D，et al.Vein involvement during pancreaticoduodenectomy:is there a need for redefinition of borderline resectable disease?[J].J Gastrointest Surg，2013，17(7):1209-1217.

[16] Zhou Y，Zhang Z，Liu Y，et al.Pancreatectomy combined with superior mesenteric vein-portal vein resection for pancreatic cancer:a meta-analysis[J].World J Surg，2012，36(4):884-891.