Richard M. Gore, Perry J. Pickhardt, Koenraad J. Mortele, Elliot K. Fishman, Jeanne M. Horowitz, Claus J. Fimmel, Mark S. Talamonti, Lincoln L. Berland, Pari V. Pandharipande

宋彬 譯 嚴(yán)福華，楊正漢，葉惠義， 姜慧杰 審校

ACR偶發(fā)病變項(xiàng)目概述

偶發(fā)病變項(xiàng)目的核心目標(biāo)包括：①就描述偶發(fā)病變所需的患者特征和影像學(xué)特征形成共識(shí)；②為這些偶發(fā)病變的管理提供能平衡患者風(fēng)險(xiǎn)和收益的指導(dǎo)建議；③提出能反映影像診斷可信度的報(bào)告術(shù)語；④通過提出1個(gè)概括性的臨床實(shí)踐管理框架，來集中未來的研究焦點(diǎn)。2010年，IFC發(fā)布了第一版白皮書，提出了針對(duì)胰腺、腎上腺、腎臟及肝臟四種臟器偶發(fā)病變的管理流程[1]。

共識(shí)過程：肝臟病灶管理方案

本報(bào)告是關(guān)于IFC 2010年肝臟CT偶發(fā)病灶管理建議的第1次修訂。方案的制定過程包括提名1位亞組委員會(huì)主席，再由主席指定4名腹部放射學(xué)專家，1名肝病學(xué)專家和1名肝膽外科醫(yī)生為亞組成員。亞組委員會(huì)再根據(jù)已發(fā)表文獻(xiàn)證據(jù)提出該方案初稿并達(dá)成共識(shí)。在缺乏參考證據(jù)的情況下，亞組委員會(huì)同時(shí)參考團(tuán)隊(duì)的集體經(jīng)驗(yàn)。方案初稿由IFC內(nèi)部其他成員進(jìn)行審查，包括體部委員會(huì)主席，IFC主席和其它IFC亞組委員會(huì)主席。修改后的方案和相應(yīng)的白皮書初稿再提交給其余ACR參與者，并獲得建議和反饋意見。經(jīng)歷連續(xù)審查和修訂之后最終達(dá)成共識(shí)，并最終形成處理方案和白皮書。IFC的共識(shí)過程符合ACR的策略標(biāo)準(zhǔn)，但不符合任何明確的、正式的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。該方案和一系列建議并不代表ACR實(shí)踐指南或ACR適宜性標(biāo)準(zhǔn)。該共識(shí)更適合被看做“指導(dǎo)”和“建議”，而不太適合被看做一個(gè)具有明確定義的“指南”。

流程圖要素：彩色編碼

肝臟偶發(fā)病灶處理方案見圖1。黃色表示需要參考臨床數(shù)據(jù)(如病灶大小)，綠色提示需要臨床手段(如隨訪MRI)，紅色表示無需隨訪(如病變?yōu)榱夹?。為了盡量簡(jiǎn)化流程圖，該方案適用于大部分，但非全部的影像表現(xiàn)和臨床情況。在方案中未提到的情況下，放射醫(yī)師可以根據(jù)病變的特定影像學(xué)特征和患者特征來處理。該方案應(yīng)該被視為“建議”，而不是“醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)”。

擬解決問題的性質(zhì)和范圍

體層成像技術(shù)的發(fā)展導(dǎo)致大量肝臟偶發(fā)病灶的檢出[2-4]。在40歲以上的人群中，高達(dá)30%被檢出上述偶發(fā)病灶[5-23]。盡管這些病變大多數(shù)都是良性的，但進(jìn)一步檢查通常在所難免。相反，對(duì)良性或惰性病灶的過度診斷常使患者面臨具有潛在危險(xiǎn)且昂貴的后續(xù)診療[24-29]。因此，本文就如何在肝臟偶發(fā)病灶的管理中平衡患者的收益和風(fēng)險(xiǎn)提出建議。

圖1 肝臟偶發(fā)病灶的處理建議。1 對(duì)于直徑大于≥1cm的肝臟偶發(fā)病灶，如沒有明確的影像學(xué)特征以確定病灶良性或可疑灶，建議及時(shí)行MRI檢查。2 低?；颊撸簾o原發(fā)惡性腫瘤、肝功能不全、肝臟危險(xiǎn)因素(表1)。3 高?；颊撸河袗盒阅[瘤病史合并肝轉(zhuǎn)移傾向、肝硬化或其他肝臟危險(xiǎn)因素(表1)。4 3～6個(gè)月后MRI隨訪：某些情況下可能需要更密切隨訪，對(duì)于常規(guī)進(jìn)行CT監(jiān)測(cè)的癌癥患者，也可選擇CT隨訪。5 良性影像學(xué)特征：病灶邊緣銳利、平掃和/或門脈期呈均勻低密度(≤20HU)，或呈典型的肝血管瘤、FNHs、正常肝島(沒有脂變的區(qū)域)或局灶性脂肪浸潤(rùn)以及灌注改變表現(xiàn)(見“常見良性病灶”部分)；若出現(xiàn)假性強(qiáng)化，良性囊腫CT值可>20HU，需要放射科醫(yī)師謹(jǐn)慎判斷。6 可疑影像學(xué)特征：病灶邊緣模糊、密度不均、壁厚或伴有結(jié)節(jié)狀改變、分隔增厚、門脈期中等至高密度(>20HU，非假性強(qiáng)化表現(xiàn))；如同時(shí)采集了CT平掃和增強(qiáng)圖像，則病灶CT值升高>20HU為可疑影像學(xué)特征；如要評(píng)估，推薦MRI。7 “快速填充”征象：病灶動(dòng)脈期(包括動(dòng)脈晚期和門靜脈早期)相對(duì)周圍肝實(shí)質(zhì)的均勻強(qiáng)化；如增強(qiáng)掃描的圖像信息能明確病灶性質(zhì)為良性(如肝血管瘤)或可疑惡性(如肝細(xì)胞癌)，則上述病灶應(yīng)該列入其他相應(yīng)類別，而不列入此處。8 對(duì)于直徑>1.5cm且不具有良性影像學(xué)特征的肝臟偶發(fā)病灶至少應(yīng)及時(shí)進(jìn)行MRI評(píng)估，根據(jù)臨床情況，可考慮直接進(jìn)行病理活檢；FNHs與HCA的鑒別十分重要，特別是直徑>3cm且位于肝包膜下的病灶；對(duì)于上述患者，推薦進(jìn)行釓塞酸二鈉增強(qiáng)的MRI檢查。9 對(duì)于需進(jìn)行病理活檢的患者，空芯針穿刺活檢通常優(yōu)于細(xì)針穿刺抽吸活檢。

1.肝臟偶發(fā)病灶的定義

肝臟偶發(fā)病灶是指在影像檢查中偶然發(fā)現(xiàn)的、與患者檢查目的無關(guān)的病變。因此，本方案可針對(duì)肝臟不同惡性病灶風(fēng)險(xiǎn)程度的患者：從僅有右下腹疼痛的患者到機(jī)動(dòng)車碰撞后腹痛并伴有原發(fā)性惡性腫瘤病史或肝硬化病史的患者。雖然后者發(fā)生肝臟惡性病灶的風(fēng)險(xiǎn)更高(分別為肝轉(zhuǎn)移瘤和肝細(xì)胞癌)，但肝臟良性偶發(fā)病灶在這類患者中也很常見。這使得在缺乏指導(dǎo)的情況下做出管理決策特別困難[30-36]。因此，我們的建議是基于偶發(fā)病灶的影像學(xué)表現(xiàn)和患者發(fā)生惡性病灶的風(fēng)險(xiǎn)來制定的(圖1)。值得注意的是，該方案主要用于區(qū)分良性和潛在惡性的偶發(fā)病變，而不是肝臟感染或膿腫，因?yàn)楹笳叱０橛信R床癥狀或體征。

2.肝臟偶發(fā)病灶患者的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)：低危與高危

該方案將患者分為肝臟惡性病灶低危和高危兩類(表1)，這兩類患者后續(xù)干預(yù)的需求和性質(zhì)均不相同。肝臟危險(xiǎn)因素是指容易導(dǎo)致患者產(chǎn)生原發(fā)性肝臟惡性腫瘤的危險(xiǎn)因素，包括肝炎、酗酒、非酒精性脂肪性肝炎、硬化性膽管炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化、膽總管囊腫、血色素沉著癥和其他遺傳性肝病，以及蛋白同化激素的使用[37,38]。低危患者沒有已知的惡性腫瘤病史、肝功能障礙及肝臟危險(xiǎn)因素。在低?；颊咧校啐g患者(>40歲)的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)偏高[28]。高危患者是指有已知的、具有肝轉(zhuǎn)移傾向的惡性腫瘤病史、肝硬化和/或其他肝病危險(xiǎn)因素。因此，在評(píng)估肝臟偶發(fā)病灶時(shí)，了解患者的臨床病史至關(guān)重要。

表1 患者風(fēng)險(xiǎn)因素

*在低危類別中，高齡患者(>40歲)比低齡患者具有更高的罹患惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)。+肝臟危險(xiǎn)因素：肝炎、非酒精性脂肪肝、酒精中毒、硬化性膽管炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化、膽總管囊腫、血色素沉著癥和其他遺傳性肝病，以及蛋白同化激素的使用。

3.常見良性病灶

該建議并不依賴于患者的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，而是基于大部分缺乏良性征象且直徑≥1cm的偶發(fā)病灶均需要進(jìn)一步MRI隨訪這一前提(圖1)。因此對(duì)于大部分偶發(fā)病灶而言，放射科醫(yī)生應(yīng)該設(shè)法找到明確的良性影像學(xué)特征以避免不必要的隨訪。

最常見的肝臟良性病灶可分為四類：肝囊腫、灌注改變、血管瘤、局灶性結(jié)節(jié)性增生(focal nodular hyperplasias,FNHs)[39-41]。肝囊腫，尤其是直徑≥1cm者，一般可以根據(jù)CT低密度表現(xiàn)而定性(在“報(bào)告要點(diǎn)”部分將作進(jìn)一步討論)。而對(duì)于直徑<1cm的肝囊腫，可能無法測(cè)得該病變的精確密度值，在這種情況下，如方案所述，我們則應(yīng)該評(píng)估該患者罹患惡性腫瘤的潛在風(fēng)險(xiǎn)(圖1)。肝臟灌注改變，包括正常肝島(沒有脂變的區(qū)域)，具有特定的部位和增強(qiáng)特點(diǎn)，因此不需要進(jìn)行影像學(xué)隨訪就可以做出明確的定性診斷(在“報(bào)告注意事項(xiàng)”部分將作進(jìn)一步討論)[42,43]。

肝血管瘤基于對(duì)比劑的使用與否及增強(qiáng)掃描的不同期相有不同的表現(xiàn)。在CT平掃圖像上，肝血管瘤的密度與血池密度相似。注入對(duì)比劑后，肝血管瘤表現(xiàn)為周邊結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，后期逐漸向病變內(nèi)填充，因此，在門脈期及以后期相，肝血管瘤相對(duì)正常肝實(shí)質(zhì)病灶一般表現(xiàn)為等密度或高密度[41,44-46]。值得注意的是，由于囊變、血栓形成和/或纖維化的原因，較大的血管瘤可能在增強(qiáng)掃描后的各期都不會(huì)出現(xiàn)向心性強(qiáng)化的表現(xiàn)[41,44-46]。

在增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期，一些較小的血管瘤會(huì)出現(xiàn)均勻一致的強(qiáng)化，而非上述填充式的強(qiáng)化模式，這類血管瘤被稱為“快速充填型”血管瘤。因此，如果只有動(dòng)脈期的圖像(包括動(dòng)脈晚期/門靜脈早期)，想要鑒別血管瘤和富血供腫瘤(轉(zhuǎn)移瘤或原發(fā)性肝癌)則較困難。與血管瘤不同，惡性腫瘤通常在門靜脈期表現(xiàn)為相對(duì)正常肝實(shí)質(zhì)低密度[41,44-46]。因此，增強(qiáng)掃描的多期圖像可以幫助鑒別血管瘤與富血供的惡性腫瘤。

肝血管瘤MRI的強(qiáng)化特點(diǎn)與CT類似。在T1加權(quán)序列上血管瘤呈低信號(hào)，T2加權(quán)序列上呈顯著高信號(hào)，內(nèi)部的纖維組織呈低信號(hào)[41,44-46]。

同樣，基于對(duì)比劑的應(yīng)用與否及增強(qiáng)掃描的不同期相，F(xiàn)NHs有不同的CT表現(xiàn)。在CT平掃圖像上，F(xiàn)NHs通常呈低密度或相對(duì)正常肝實(shí)質(zhì)呈等密度，而1/3的病變可見到低密度的中央瘢痕[41,45,46]。注入對(duì)比劑后，F(xiàn)NHs動(dòng)脈期呈快速顯著強(qiáng)化，在門靜脈期及之后的期相，病變變?yōu)榈让芏龋蝗绻嬖谥醒腭：?，則該區(qū)域強(qiáng)化更緩慢，并可能在延遲期表現(xiàn)為高密度[41,44-46]。

FNHs的MRI強(qiáng)化特點(diǎn)同樣與CT類似：在T1加權(quán)序列上，F(xiàn)NHs相對(duì)于正常肝實(shí)質(zhì)呈等信號(hào)，在T2加權(quán)序列上呈稍高信號(hào)；如果病變含有中央瘢痕，則瘢痕區(qū)域在T1加權(quán)序列上呈低信號(hào)，在T2加權(quán)序列上呈高信號(hào)[41,44-46]。

準(zhǔn)確鑒別FNHs和肝細(xì)胞腺瘤(hepatocellular adenoma，HCA)非常重要。如后文所述，HCA會(huì)發(fā)生破裂出血或轉(zhuǎn)變?yōu)楦伟?。如果病?3cm且位于肝包膜下，釓塞酸二鈉增強(qiáng)MRI則有助于鑒別FNHs與HCA，因?yàn)镕NHs在肝膽期會(huì)攝取對(duì)比劑，而HCA則不會(huì)[47-52]。

4.HCA

HCA主要有三種亞型。發(fā)病率由高到低分別是炎癥型HCA、肝細(xì)胞核因子1α失活型HCA和β-連環(huán)蛋白活化型HCA[53-56]。炎癥型HCA瘤內(nèi)破裂出血風(fēng)險(xiǎn)高，而β-連環(huán)蛋白活化型HCA具有較高的惡變風(fēng)險(xiǎn)[53-56]。所有的亞型在增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期均強(qiáng)化，而在動(dòng)脈期之后的各期相的強(qiáng)化特點(diǎn)不盡相同[53-56]。

5.與之前的影像檢查相比較

同之前的影像學(xué)檢查結(jié)果相比較，對(duì)于判定肝臟病灶是否為新發(fā)病變或體積有無增長(zhǎng)至關(guān)重要。回顧之前的超聲檢查，胸部CT、PET/CT和PET/MRI，脊柱CT/MRI檢查有助于判斷病變的穩(wěn)定性。我們的方案中并沒有明確納入腫瘤的生長(zhǎng)，這是因?yàn)楦深A(yù)的閾值根據(jù)患者的不同風(fēng)險(xiǎn)類別和影像特征可能存在很大差異。然而，一般來說，在1年內(nèi)沒有變化的病灶大多屬于良性。

6.肝臟病灶的活檢

肝臟活檢通常用于隨訪MRI無法證實(shí)肝轉(zhuǎn)移瘤或原發(fā)性肝惡性腫瘤的存在，且這些信息可能影響后續(xù)的臨床決策的時(shí)候。值得一提的是，當(dāng)決定活檢的必要性和方法(空芯針穿刺活檢或細(xì)針穿刺抽吸活檢)時(shí)，應(yīng)將并發(fā)癥的發(fā)生率(約0.5%)和死亡率(約0.05%)納入到考慮的范圍[26,29,57]。肝細(xì)胞癌的影像學(xué)特征或許可以讓大部分肝癌患者免除肝臟活檢的必要[57]。然而，個(gè)性化的治療可能仍需要進(jìn)行組織活檢。

報(bào)告要點(diǎn)

當(dāng)CT檢出偶發(fā)性肝臟病灶后，為了優(yōu)化病灶的描述并提供相應(yīng)的處理建議，影像報(bào)告應(yīng)包括病灶的大小、強(qiáng)化程度、密度均勻/異質(zhì)性、強(qiáng)化模式、邊緣、多灶性、生長(zhǎng)方式、位置等要素。雖然不必詳述每個(gè)肝臟偶發(fā)病灶的上述所有特征(如單純性囊腫)，但放射科醫(yī)生應(yīng)該高度關(guān)注和描述對(duì)患者特殊隨訪處理中具有指導(dǎo)意義的征象。

1.病灶的大小

大多數(shù)直徑<1cm的肝臟病變是良性的[41,58,59]。即使在高?；颊咧?，上述病灶也通常為良性。但是，對(duì)于高?；颊呖梢傻男掳l(fā)病灶則需要隨訪(圖1)[30-36]。

2.病灶的密度

在低?；颊咧?，具有以下特征的病變通常可診斷為囊腫：CT值在-10～20HU間、密度均勻、邊緣銳利、無強(qiáng)化、無厚壁且無結(jié)節(jié)樣改變、無分隔[39,41]。然而，部分肝轉(zhuǎn)移灶也可呈囊性(如卵巢癌及胃腸道間質(zhì)瘤)。因此，特定癌癥患者肝臟的低密度病變不一定是單純性囊腫[40]。

3.病灶的均勻/密度混雜

為準(zhǔn)確評(píng)估CT上肝臟偶發(fā)病灶的均勻/密度混雜，應(yīng)在整個(gè)病變內(nèi)畫出多個(gè)感興趣區(qū)，且應(yīng)涵蓋病變內(nèi)密度最高的區(qū)域[41]。病灶壁增厚或病變周圍強(qiáng)化、結(jié)節(jié)狀改變、分隔增厚均提示惡性可能[41]。然而，在特定臨床情況下，上述征象也可提示局部膿腫形成。

4.病灶的強(qiáng)化模式

增強(qiáng)CT掃描時(shí)，肝囊腫強(qiáng)化應(yīng)≤20HU。然而，對(duì)于較小病灶，強(qiáng)化程度的測(cè)量可能不甚準(zhǔn)確；且在評(píng)估肝臟偶發(fā)病灶時(shí)，通常不會(huì)同時(shí)采集平掃和增強(qiáng)CT圖像。MRI診斷囊腫的能力優(yōu)于CT：MRI在確定病灶是否強(qiáng)化上較CT更加可靠，且T2加權(quán)序列和DWI也能為病灶的確診提供額外的有用信息[45]。如前所述，肝血管瘤和FNHs具有各自特征性的強(qiáng)化模式。

需要強(qiáng)調(diào)的是，應(yīng)該報(bào)告病灶的“快速填充”——?jiǎng)用}期均勻強(qiáng)化(包括動(dòng)脈晚期和門脈早期的均勻強(qiáng)化)征象，特別是對(duì)于僅表現(xiàn)為“快速填充”的病灶。若其余期相的CT圖像不能進(jìn)一步明確上述病灶的性質(zhì)，則應(yīng)單獨(dú)處理這類病灶(如肝血管瘤或肝細(xì)胞癌，圖1)。

5.病灶的邊緣

良性病灶通常邊緣光滑；而惡性病灶邊緣可能光滑、不規(guī)則或模糊[41]。

6.病灶的多灶性

有原發(fā)腫瘤病史的患者出現(xiàn)多發(fā)肝臟病灶往往提示惡性腫瘤肝轉(zhuǎn)移。但是，部分良性病變(如多發(fā)性膽管錯(cuò)構(gòu)瘤)也可具有多灶性的特點(diǎn)[39,41]。因此對(duì)于肝內(nèi)多發(fā)病灶，應(yīng)該描述最大和/或最可疑的病灶，以指導(dǎo)后期隨訪。

7.病灶的生長(zhǎng)方式

肝臟病灶體積增大提示惡性可能。但良性和惡性病灶隨著時(shí)間的增長(zhǎng)均可出現(xiàn)體積增大[59-61]。盡管處理建議中未明確病變生長(zhǎng)方式這一要點(diǎn)，通常若1年內(nèi)病灶體積無明顯增大，則該病灶多為良性。

8.病灶的位置

肝臟的某些特定區(qū)域易出現(xiàn)灌注不均及脂肪浸潤(rùn)或正常肝島，而上述改變可與肝臟病灶的表現(xiàn)類似[62-65]。由于肝動(dòng)脈與門靜脈供血的相對(duì)差異,肝周區(qū)域的肝實(shí)質(zhì)可表現(xiàn)為CT上一過性的肝臟密度差異(transient hepatic attenuation differences,THADs)和MRI上一過性的肝信號(hào)差異(transient hepatic intensity differences,THIDs)的特殊強(qiáng)化模式。在鐮狀韌帶和膽囊窩附近，靜脈引流的改變可導(dǎo)致局部脂肪沉積或正常肝島的出現(xiàn)[42,43,62-65]。

應(yīng)用管理方案的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

該管理方案只適用于因非相關(guān)疾病接受CT檢查，發(fā)現(xiàn)肝臟偶發(fā)病灶的無癥狀成年患者(≥18歲)。如前所述，該原則旨在針對(duì)處于肝臟惡性病灶不同風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)(低或高)的患者。然而，該原則不適用于將CT用以評(píng)估已知或可疑的肝臟病灶或肝臟異常，即使上述CT顯示了肝臟偶發(fā)病灶。某些肝臟病灶出現(xiàn)血管侵犯、膽管擴(kuò)張或淋巴結(jié)腫大等伴發(fā)征象時(shí)，應(yīng)直接進(jìn)行腫瘤學(xué)評(píng)估。

影像表現(xiàn)與臨床特征的意義

流程圖的5項(xiàng)基本原則

①在低?；颊咧校睆?1cm的肝臟偶發(fā)病灶通常為良性，不需進(jìn)一步隨訪。放射科醫(yī)生對(duì)于有可疑征象的病灶(如病灶邊緣模糊、密度不均、厚壁或伴有結(jié)節(jié)狀改變、分隔增厚等)可以不參考上述建議，并采用MRI進(jìn)一步評(píng)估。

②對(duì)于直徑≥1cm且有明確的良性影像學(xué)特征的肝臟偶發(fā)病灶，不需進(jìn)一步隨訪。上述良性影像學(xué)特征包括：病變邊緣銳利、平掃或門脈期呈均勻低密度(≤20HU)，或呈典型的肝血管瘤、FNHs表現(xiàn)或灌注改變(包括正常肝島或局灶性脂肪沉積)。表現(xiàn)為假性強(qiáng)化的良性囊腫，CT值可能會(huì)超過20HU，需要放射科醫(yī)師謹(jǐn)慎鑒別。

③對(duì)于直徑≥1cm且有可疑影像學(xué)特征的肝臟偶發(fā)病灶，根據(jù)病灶大小、特征以及患者風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，需進(jìn)一步行MRI檢查或病理活檢。上述可疑影像學(xué)特征包括：病灶邊緣模糊、密度不均、厚壁或伴有結(jié)節(jié)狀改變、分隔增厚、門脈期中高密度(>20HU，非假性強(qiáng)化表現(xiàn))。如同時(shí)采集了CT平掃和增強(qiáng)圖像，則病變CT值升高>20HU為可疑影像學(xué)特征。

④在本處理建議中，肝臟“快速填充”病灶單獨(dú)作為一類肝臟偶發(fā)病灶。由于部分患者未采集全部期相的CT圖像，上述病灶最重要的特征性表現(xiàn)為動(dòng)脈期(包括動(dòng)脈晚期和門靜脈早期)的均勻強(qiáng)化。在低危患者中，此類病灶通常為良性病變，建議僅對(duì)直徑>1.5cm的病灶進(jìn)行進(jìn)一步MRI隨訪。在高?；颊咧?，上述病灶系惡性病變的可能性大，故建議常規(guī)進(jìn)行MRI評(píng)估。然而，即使在肝硬化患者中，大部分呈富血供的楔形小病灶均為良性病變[66]。

⑤對(duì)于直徑≥1cm的肝臟偶發(fā)病灶，在沒有足夠的影像信息以判斷病灶良性、可疑灶時(shí)(如平掃顯示直徑為3cm、CT值為40HU、密度均勻且邊界清晰的肝臟偶發(fā)病灶)，建議及時(shí)行MRI檢查以全面評(píng)估病灶性質(zhì)。

管理方案總結(jié)

1.低?；颊?/h3>

在肝臟偶發(fā)病灶直徑≤1.5cm 的低危患者中，直徑<1cm的肝臟偶發(fā)病灶通常為良性，不需進(jìn)一步檢查或隨訪；對(duì)于直徑在1.0～1.5cm間且有確切良性影像學(xué)或“快速填充”特征的肝臟偶發(fā)病灶也不需進(jìn)一步檢查或隨訪；而對(duì)于直徑在1.0～1.5cm間，有可疑影像學(xué)特征的病灶，建議及時(shí)進(jìn)行MRI檢查。

在肝臟偶發(fā)病灶直徑>1.5cm的低?；颊咧?，對(duì)于具有確切良性影像學(xué)特征的肝臟偶發(fā)病灶，不需進(jìn)一步檢查或隨訪；如上述病灶出現(xiàn)可疑或“快速填充”表現(xiàn)，建議及時(shí)進(jìn)行MRI檢查。

2.高?；颊?/h3>

在肝臟偶發(fā)病灶直徑≤1.5cm的高?；颊咧?，對(duì)于直徑<1cm的肝臟偶發(fā)病灶，建議在3～6個(gè)月之后進(jìn)行MRI檢查，以明確病灶性質(zhì)和生長(zhǎng)情況；對(duì)于直徑在1.0～1.5cm之間且具有良性影像學(xué)特征的病灶，不需進(jìn)一步MRI檢查；如上述大小的病灶出現(xiàn)可疑或“快速填充”表現(xiàn)，建議及時(shí)進(jìn)行MRI檢查。

在肝臟偶發(fā)病灶直徑>1.5cm的高?；颊咧校瑢?duì)于不具有良性影像學(xué)特征的肝臟偶發(fā)病灶，我們建議及時(shí)進(jìn)行MRI評(píng)估；對(duì)于直徑較大且高度可疑的病灶(如直徑為3cm的可疑孤立結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移灶)，根據(jù)臨床情況，可考慮直接進(jìn)行病理活檢?？招踞槾┐袒顧z通常優(yōu)于細(xì)針穿刺抽吸活檢，并且是原發(fā)性肝細(xì)胞腫瘤確診的必要手段。

成像方案優(yōu)化

1.CT和MRI

用于肝臟病灶評(píng)估的CT應(yīng)包含多個(gè)時(shí)相：平掃、動(dòng)脈晚期、門脈期以及延遲期。使用雙能量CT(dual-energy CT，DECT)技術(shù)采集圖像則不需包含平掃[67-69]。一般而言，平掃在很多情況下均不能提供額外的信息，因而應(yīng)盡可能取消。

與CT相比，我們建議使用MRI評(píng)估肝臟偶發(fā)病灶的性質(zhì)。我們通常推薦使用釓血池對(duì)比劑而非肝膽細(xì)胞特異性對(duì)比劑。然而，為了區(qū)分FNHs和HCA，如前所述，仍推薦釓塞酸二鈉。在大多數(shù)情況下，MRI能夠更好地評(píng)估病灶的內(nèi)部特征，且在確定病灶是否強(qiáng)化上較CT更加可靠，同時(shí)能夠避免輻射損傷。

2.DECT

通過不同的圖像后處理方法，DECT能夠檢出甚至定量評(píng)估病灶內(nèi)部的碘含量。病灶中被檢出碘表明該病灶存在血流灌注，而不是蛋白物質(zhì)、鈣化或鐵沉積導(dǎo)致的高密度病灶。碘彩圖能夠描繪碘對(duì)比劑分布、聚集的情況。通過比較不同的單能量圖像上的密度也可以評(píng)估碘濃度。在虛擬平掃圖像上，含碘的病灶通常表現(xiàn)為低密度，其他原因?qū)е碌闹旅懿≡钊猿矢呙芏缺憩F(xiàn)。使用增強(qiáng)后的圖像生成虛擬平掃圖像的技術(shù)有望代替常規(guī)平掃。

在DECT上，高密度肝囊腫和膽管錯(cuò)構(gòu)瘤等通常無強(qiáng)化，而轉(zhuǎn)移瘤或其他惡性腫瘤則表現(xiàn)為強(qiáng)化[67，68]。然而，對(duì)于常規(guī)CT難以定性的可疑病灶，MRI的評(píng)估能力仍優(yōu)于DECT[67-71]。

3.低劑量CT

在能夠滿足現(xiàn)有臨床問題需求的前提下，我們推薦采用低劑量檢查技術(shù)，但過低的劑量可能影響小病灶的檢出和定性。因此，我們強(qiáng)調(diào)應(yīng)當(dāng)優(yōu)先滿足臨床診斷的圖像質(zhì)量需求，尤其針對(duì)高?；颊遊72-74]。

4.PET/CT和PET/MR

對(duì)于部分直徑>1cm的肝臟病灶，PET/CT和PET/MR能夠替代肝組織活檢[75-77]。

結(jié)論

偶然發(fā)現(xiàn)的肝臟病灶在CT檢查中較為常見。我們根據(jù)患者罹患惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)和病灶的特殊影像特征，為其臨床管理提供了一種處理建議。

新版處理建議包括以下4條：①在低危患者中，直徑<1cm的肝臟偶發(fā)病灶不需進(jìn)一步檢查或隨訪；②有明確良性影像學(xué)特征的肝臟偶發(fā)病灶不需進(jìn)一步檢查或隨訪(無需考慮患者風(fēng)險(xiǎn)分級(jí))；③在高危患者中，直徑≥1cm且沒有明確良性影像學(xué)特征的肝臟偶發(fā)病灶，需要進(jìn)一步檢查及隨訪；④推薦使用MRI進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估或隨訪。

我們希望，這份由IFC肝臟分委員會(huì)提供的新版處理建議能夠?yàn)榇蠖鄶?shù)CT檢出的肝臟偶發(fā)病灶的準(zhǔn)確評(píng)估提供幫助，并減少不必要的隨訪次數(shù)。

致謝：ACR感謝腹部放射學(xué)會(huì)、CT及磁共振學(xué)會(huì)為本白皮書做出的貢獻(xiàn)及支持。此外，我們感謝ACR IFC執(zhí)行委員會(huì)成員Brian Herts博士(IFC腎臟亞組委員會(huì)主席)、William Mayo-Smith博士(IFC腎上腺亞組委員會(huì)主席)、Alec Megibow博士(IFC胰腺亞組委員會(huì)主席)對(duì)本白皮書的投入和反饋。

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