羅偉國 李 琴 韓 麗 陳秋桓 崔潔萍 潘燕貞 蒙玉蘭 張巧儀

1.廣東省肇慶市高要區(qū)中醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣東肇慶 526100；2.廣東省肈慶市高要區(qū)人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣東肇慶 526040

良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）又 稱 為 耳 石 癥（otolith disease，OD），是導(dǎo)致弦暈的最常見疾病之一，其與體位改變密切相關(guān)的自限性外周性眩暈，是頭部運動到某一特定位置時誘發(fā)的短暫底暈，BPPV臨床表現(xiàn)為頭部達到某一特定位置時則會出現(xiàn)的短暫眩暈（dizziness）發(fā)作及眼震（nystagmus），可為原發(fā)性，也可為繼發(fā)性，是臨床最常見的弦暈癥[1-2]。BPPV發(fā)病率高，外傷是最常見的導(dǎo)致BPPV的誘因，抬頭、彎腰后直立或翻身等特定動作也能夠誘發(fā)短暫性的眩暈發(fā)作[3]。隨著眩暈醫(yī)學(xué)的發(fā)展，前庭診療設(shè)備的推陳出新，BPPV的診斷越來越精確化[4]。當前，視頻眼震圖（video nystagmograph，VNG）大力推廣致使眼震方向、強度（strength）及時間（time）等參數(shù)判斷為臨床提供了客觀、精確及方便，是一種利用數(shù)字視頻記錄技術(shù)，并可定性定量分析眼震的特征，為BPPV眼震分析提供了技術(shù)支撐[5-6]。本課題研究視頻眼震電圖儀（VNG）及裸眼診斷良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）患者眼震特征及定位，為臨床上BPPV的診治提供客觀依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年6月～2016年12月期間我院耳鼻咽喉科收治的高良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）的患者60例，納入標準：根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會BPPV診斷標準[7]；變位試驗皆表現(xiàn)典型眼震特點，頭部運動到某一特定位置出現(xiàn)短暫眩暈的病史；多數(shù)患者于起、臥床或在床上翻身過程中誘發(fā)；癥狀伴有惡心、嘔吐等神經(jīng)性癥狀；而出現(xiàn)短潛伏期和（＜30s）疲勞性。排除標準：鼓膜穿孔、炎癥者；病程在1周以上、腦部占位性病變、中樞性眩暈、腦血管病變等；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者主動自愿簽署同意書。其中男21例，女39例，年齡13～76歲，平均（52.7±16.5）歲；病程1d～25年，平均（2.5±1.6）年。觀察組將60例BPPV患者在變位試驗檢查時使用視頻眼震電圖儀觀察眼震情況判斷定位診斷。并把同期60例患者設(shè)置為對照組進行裸眼觀察BPPV患者在變位試驗檢查時眼震情況。

1.2 方法

1.2.1 兩組詢問患者的病史與?？茩z查 對參與實驗的患者均通過認真仔細的詢問病史，包括眩暈（dizziness）發(fā)作的詳細情況、既往出現(xiàn)各種癥狀（耳科疾病病史及外傷等一切問題）、家族史，實施最基礎(chǔ)的神經(jīng)內(nèi)科與耳科檢查。

1.2.2 對照組 采取裸眼檢查法：檢查前不飲酒，不做重體力勞動，檢查者用肉眼觀察受試者裸眼，注意有無眼震；若觀察到有眼震存在，還需要注意其方向和強弱，以及誘發(fā)條件。采用這種方法，能觀察到的最小眼震幅度為0.5°用裸眼檢查時，眼震強度可分為3度：Ⅰ度：眼震只發(fā)生在向快相側(cè)注視的情況；Ⅱ度：向快相側(cè)及向前正視時均有出現(xiàn)的眼震；Ⅲ度：向前及向快相側(cè)、慢相側(cè)注視時全部發(fā)生的眼震。

1.2.3 觀察組 應(yīng)用丹麥（Otometrics公司）視頻眼震電圖儀，（1）變位試驗：仰臥轉(zhuǎn)頭試驗：在檢查時使患者坐于檢查床上，可以讓醫(yī)師站立在患者之后方，用雙手扶其頭部向患側(cè)轉(zhuǎn)45°，并馬上變換為仰臥位的姿勢，致使病人的頭向后懸于床沿外，與水平面保持為角度30°，不需要改變患者的頭位，此時可以詢問病人是否發(fā)生眩暈感，仔細的注意是否出現(xiàn)眼震及其方向，眼震（nystagmus）大小及持續(xù)時間，而持續(xù)1min后或者待其眼震不發(fā)生時。應(yīng)該馬上讓患者坐起，并注意眼震情況，利用該方法再觀察對側(cè)。（2）滾轉(zhuǎn)試驗（rolling test，Roll）：可以使患者仰臥檢查床上，頭端斜墊木板讓患者的上身與水平面保持為角度30°，在醫(yī)師的幫助下頭應(yīng)該馬上向一側(cè)轉(zhuǎn)動90°。然后頭回轉(zhuǎn)正中位，可迅速向?qū)?cè)轉(zhuǎn)90°。每一種頭位保持2min或待其眼震不發(fā)生時。當患者處于3種頭位時均詢問是否出現(xiàn)眩暈感（a sense of vertigo）及眼震出現(xiàn)情況。并運用裸眼（naked eye，NE）觀察分析誘發(fā)眼震時各種特征，間隔30～40min后，再應(yīng)用紅外線視頻眼震電圖儀復(fù)查眼震情況。（3）BPPV變位試驗檢查的眼震特點：①后半規(guī)管（posterior semicircular canal，PSC)BPPV的眼震特點：使患者的頭向患側(cè)轉(zhuǎn)45°后并盡快的臥倒，使患者的頭懸至床下，與床平面保持角度為20°～30°夾角，患耳向地時將會出現(xiàn)眼球（eyeball）上的垂直扭轉(zhuǎn)性眼震（vertical torsional nystagmus，VTN）；讓患者再次回到坐位時眼震方向逆轉(zhuǎn)。管結(jié)石癥眼震（Tube calculus nystagmus）持續(xù)時間＜1min；嵴帽結(jié)石癥眼震（cupula calculus nystagmus，CCN）持續(xù)時間≥1min。②前半規(guī)管（anterior semicircular canal，ASC）BPPV的眼震特點：后半規(guī)管BPPV的眼震特點相同；③外半規(guī)管（the lateral semicircular canal）BPPV的眼震特點：管結(jié)石癥（duct stone）在雙側(cè)變位檢查中均可誘發(fā)向地性或背地性水平眼震（apogeotropic nystagmus，AN），眼震持續(xù)時間＜1min；CCN在雙側(cè)變位檢查可誘發(fā)AN，眼震持續(xù)時間≥1min。

1.3 療效判斷標準[7]

短期1周；長期12周。痊愈：眩暈或位置性眼震完全消失；有效：眩暈或PN明顯的減輕，但還沒有全部消失；無效：眩暈或PN沒有改變，甚至出現(xiàn)加劇或轉(zhuǎn)為其他類型的BPPV。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SSPS18.0軟件包計算分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分數(shù)表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組后半規(guī)管BPPV治療結(jié)果比較

治療1周后隨訪，觀察組的總有效率為95.00%與對照組93.33%無統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=0.1517，P＞0.05）；治療3個月后隨訪，觀察組的總有效率為100.00%高于對照組98.33%有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.0084，P ＜ 0.05），見表 1～ 2。

表1 兩組后半規(guī)管BPPV治療1周后臨床療效比較[n（%）]

表2 兩組后半規(guī)管BPPV治療3個月后療效比較[n（%）]

2.2 Dix-hallpike test試驗結(jié)果

60例患者中共診斷后半規(guī)管BPPV之患者是 42例 占 70.00%（42/60），VNG 及 裸 眼 輔 助下典型眼震的檢出率依次是92.86%(39/42)及66.67%（28/42），兩者間有統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=7.7647，P＜0.05）。前半規(guī)管BPPV患者10例占16.67%（10/60），VNG及裸眼輔助下典型眼震的檢出率分別為100.00%（10/10）及70.00%（7/10），兩者間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.5294，P＜0.05）。

2.3 Roll試驗結(jié)果

共診斷水平半規(guī)管BPPV患者5例占8.33%（5/60），VNG及裸眼輔助下典型眼震的檢出率分別為8例及6例。

3 討論

眩暈和平衡障礙是常見的臨床綜合征之一，根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果提示，現(xiàn)在我國10歲以上人群眩暈的患病率已經(jīng)超過3.4%，眩暈患者達到4000萬以上，其中女性發(fā)病率是男性的2～3倍，老年人遠遠地高于中青年[8-10]。眩暈發(fā)作時，病人就會發(fā)生極度不適并伴有嚴重的恐懼（fear）、焦慮、憂郁負面情緒，嚴重影響患者生活質(zhì)量，則需要馬上就醫(yī)診治。但另一方面，眩暈和平衡障礙的病因復(fù)雜，病例涉及人體多個系統(tǒng)，臨床呈現(xiàn)多種癥狀，診斷與治療就比較復(fù)雜。隨著相關(guān)技術(shù)逐漸地發(fā)展，作為重要的診斷工具的眼震電圖及眼震視圖應(yīng)用，改變傳統(tǒng)的眼震的檢查記錄，眼震視圖彌補了眼震電圖為間接測量眼動、有電噪聲干擾、分辨率的和不能記錄旋轉(zhuǎn)型眼震等不足，是一次革命性的飛躍。

眼球震顫（nystagmus）簡稱眼震，是眼球的一種不隨意的節(jié)律性運動。前庭系的周圍性病變、中樞性病變以及某些眼病均能夠?qū)е卵壅稹PPV是頭部運動到某一特定位置時誘發(fā)的短暫眩暈，如平臥突然坐起、抬頭彎腰等動作，是一種具有自限性的周圍性前庭疾?。╬eripheral vestibular disease，PVD）。BPPV為最常見的周圍性眩暈，大概能夠占眩暈病人的1/3，基本上是單側(cè)發(fā)病，多見于中老年患者，女性多見。BPPV也占兒科的頭暈的20%[11]。每10萬人中有10.7～64人患病[12]。BPPV以后半規(guī)管受累出現(xiàn)的較為多見，其次前半規(guī)管和外半規(guī)管受累，大部分是中老年患者[13]。眾多臨床均顯示，BPPV發(fā)生于后半規(guī)管的幾率最多[14]。手法復(fù)位（manual reduction，MR）是治療BPPV最為顯著地較佳方法，操作簡便、安全、快捷，一次性治愈率（cure rate）高，還有效的降低復(fù)發(fā)率（recurrence rate）。垂直半規(guī)管BPPV主要采取Epley耳石復(fù)位法（otolith reduction method，ORM）或 Semont管石解脫法（stone release method，SRM），水平半規(guī)管BPPV往往采取Barbecue翻滾法、Gufoni復(fù)位法、Asprella法及強制體位法（forced posture，F(xiàn)P）。BPPV的耳石復(fù)位治療的結(jié)果則是使游離的耳石通過非壺腹側(cè)排出半規(guī)管（semicircular canal）回到前庭，并且可以通過治療仔細的觀察眼震的變化情況進行判斷其效果。VNG具有操作簡單、快捷、無創(chuàng)，價格低廉、大部分患者可承受，可重復(fù)性強、眼震記錄清晰可見、并且方便存儲資料等諸多方面的優(yōu)點。對比以往傳統(tǒng)的裸眼觀察法（naked eye observation method，NEOM），VNG定位、定量及直接判斷可表明更加的客觀、精確，為BPPV的診斷和治療提供客觀依據(jù)，能夠進一步指導(dǎo)臨床實踐[15-16]。

BPPV利用丹麥（Otometrics公司）視頻眼震電圖儀（electroencephalogram），可以直接精確地記錄到眼震、眼動（eye movement，EM）的特點，準確的檢測到單憑肉眼看不到的在強度＜7°/s的微弱眼震，精確率可以達到0.5°～1°/s，且眼震電圖的分辨率為2°～3°/s。VNG還可以迅速的采集、播放整個眼震的動態(tài)過程，包括潛伏期（latency）、眼震的強度、幅度、方向、持續(xù)時間等還能夠?qū)嵤┭壅饒D的描記，醫(yī)師可按照圖上的眼震特征，對BPPV給予準確診斷定位，同時能夠有效地放大眼動、儲存資料和回放資料，大大的改善了耳鼻喉醫(yī)師的客觀評價與診斷的準確性。彌補了眼震電圖為間接測量眼動、有電噪聲干擾、分辨率的和不能記錄旋轉(zhuǎn)型眼震等不足。指導(dǎo)在耳石復(fù)位過程中可以按照圖上眼震特征正確的進行判斷耳石運動方向，讓臨床醫(yī)師更準確地把握復(fù)位Epley操作法、Semont操作法手法。本項課題在于利用視頻眼震圖在BPPV眼震特征準確的定位、定量及直接判斷，對所誘發(fā)的變位性眼震（positioning nystagmus）特點實施直接準確的分析判別顯得尤為重要，提高BPPV檢查治療手段。

本研究結(jié)果表明，治療1周后，觀察組的總有效率為95.00%與對照組93.33%無統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=0.1517，P＞0.05）；治療3月后，觀察組的總有效率為100.00%高于對照組98.33%有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.0084，P＜0.05）；60例患者中共診斷后半規(guī)管BPPV的患者則是42例占70.00%，VNG及裸眼（Naked eye）輔助下典型眼震檢出率依次是92.86%（39/42）及66.67%（28/42），兩者間有統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=7.7647，P＜0.05）。前半規(guī)管BPPV患者10例占16.67%（10/60），VNG及裸眼輔助下典型眼震的檢出率分別為 100.00%（10/10）及 70.00%（7/10），兩者間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.5294，P＜0.05）。共診斷水平半規(guī)管BPPV患者5例占8.33%（5/60），VNG及裸眼輔助下典型眼震的檢出率分別為8例及6例。綜上所述，VNG準確反映了并觀察BPPV患者的眼震發(fā)生的狀況，可以顯著地提高眼震的檢出率及準確診斷，為BPPV的深入研究提供了一種重要的手段，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 覃繼新.良性陣發(fā)性位置性眩暈患者發(fā)病特點及手法復(fù)位療效分析[J].聽力學(xué)及言語疾病雜志，2016，24（1）：24-27.

[2] 蔡鎮(zhèn)西，時海波.良性陣發(fā)性位置性眩暈的臨床表現(xiàn)及治療[J].中國醫(yī)學(xué)文摘耳鼻咽喉科學(xué)，2016，31（2）：87-90.

[3] 高波，宋海濤，周金梅，等.水平半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷[J]. 中華耳科學(xué)雜志，2006，4（4）：276-278.

[4] 張穎，張京秋，趙錦成，等.SRM-Ⅳ眩暈診療系統(tǒng)在良性陣發(fā)性位置性眩暈中的臨床應(yīng)用[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2015，29（14）：1248-1252.

[5] 張姝娟，劉彩云.良性陣發(fā)性位置性眩暈視頻眼震圖分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2015，13（17）：2010-2011.

[6] 周軼.良性陣發(fā)性位置性眩暈眼震視圖的臨床分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2016，37（4）：855-856．

[7] 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會，中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會，良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷依據(jù)和療效評估(2006年，貴陽)[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，42（3）：163.

[8] Von Brevern M，Radtke A，Lezius F，et al.Epidemiology of benign paroxysmalpositional vertigo：apopulation based study[J].J Neurol NeurosurgPsychiatry，2007，78（1）：710-715.

[9] 謝小曉.澤瀉湯聯(lián)合手法復(fù)位治療良性陣發(fā)性位置性眩暈 137例 [J].醫(yī)學(xué)理論與實踐，2016，29（7）：885-886.

[10] 王偉，王林娥，劉博，等．耳鼻喉科門診1812例眩暈患者的臨床特點分析[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2014，13（6）：471-473．

[11] Wiener-Vacher SR.Vestibular disorders in children[J].International journal ofaudiology，2008，47（9）：578-583.

[12] Von Brevern M，Radtke A，Lezius F，et al.Epidemiology of benign paroxysmalpositional vertigo：a population based study[J].Journal of Neurology，Neurosurgery &Psychiatry，2007，78（7）：710-715.

[13] 張波，孫敬武.良性陣發(fā)性位置性眩暈患者裸眼及視頻眼震圖下眼震特征及定位診斷分析[J].聽力學(xué)及言語疾病雜志，2012，20（3）：235-236.

[14] Suarez H，Alonso R，Arocena M，et al.Clinical characteristics of positional vertigo after mild head trauma[J].Acta Otolaryngol，2011，131（3）：377.

[15] 梁旭暉，孫培洋，彭新，等.坐－臥位眼震在良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷中的意義[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2017，31（9）：703-707.

[16] 陳飛云，陳太生，溫超，等.水平半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈患者眼震參數(shù)客觀特征[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2013，48（8）：622-627.