潘志良 黎錦靈 單敏瑜

廣州市社會(huì)福利院康復(fù)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東廣州 510520

作為兒科常見疾病之一，小兒腦癱致殘率普遍較高，多與高級(jí)神經(jīng)中樞上位神經(jīng)元在圍生期發(fā)生病變有關(guān)，以致患兒表現(xiàn)出一系列脊神經(jīng)失控引起的姿勢(shì)異?；蛑w運(yùn)動(dòng)障礙[1]。足部畸形是小兒腦癱高發(fā)的并發(fā)癥之一，相關(guān)調(diào)查報(bào)告顯示，76%的腦癱患兒有足部畸形的癥狀，其中馬蹄內(nèi)翻足占據(jù)22%的腦癱患兒數(shù)量[2]。馬蹄內(nèi)翻足對(duì)患兒站立及步行能力造成嚴(yán)重不良影響，因而及早進(jìn)行有效治療對(duì)其恢復(fù)肢體活動(dòng)功能、提升預(yù)后生活質(zhì)量尤為重要。以功能性足托為代表的非創(chuàng)傷性保守療法，對(duì)緩解痙攣、矯正畸形的突出作用已得到臨床的廣泛認(rèn)可[3]。對(duì)此，本研究采用石膏固定結(jié)合足外展矯形器方案對(duì)腦癱患兒馬蹄內(nèi)翻足進(jìn)行治療，取得一定成果，現(xiàn)報(bào)道如下。

表1 兩組患兒一般資料比較

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2015年6月期間廣州市社會(huì)福利康復(fù)醫(yī)院收治的32例馬蹄內(nèi)翻足腦癱患兒為受試對(duì)象，按照入院順序隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各16例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合小兒腦性癱瘓相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者[4]；（2）符合馬蹄外翻足相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者[5]；（3）年齡 2 ～ 12 歲；（4）Dimeglio畸形足分級(jí)[6]為Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)者；（5）能于扶木架上獨(dú)立行走者；（6）雙足均患病者；（7）經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且家長(zhǎng)自愿簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)、跟腱延長(zhǎng)術(shù)、脛神經(jīng)支切斷術(shù)等手術(shù)史或A型肉毒毒素注射史者；（2）伴有其他病因引起的下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙；（3）診斷出暫時(shí)性生長(zhǎng)發(fā)育遲緩或先天性畸形足者；（4）合并嚴(yán)重營養(yǎng)不良或無法配合治療；（5）中途退出治療者。兩組患兒一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對(duì)照組患兒僅實(shí)施腦癱肢體綜合訓(xùn)練治療，以循序漸進(jìn)及主、被動(dòng)結(jié)合為基本原則，圍繞關(guān)節(jié)活動(dòng)、肌理恢復(fù)、步態(tài)矯正等進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練[7]。觀察組患兒則在其基礎(chǔ)上予以石膏固定結(jié)合足外展矯形器進(jìn)行治療，具體方案如下：令患兒仰臥位或坐位，充分暴露下肢，取屈膝位；先行手法矯正踝足部3～5min，使踝關(guān)節(jié)達(dá)到最大的背伸位和前足外展旋后位，在膝關(guān)節(jié)以下先繞一至兩層石膏棉墊，再繞上粘膠石膏繃帶6～8層；反復(fù)揉搓使石膏服貼并按要求的背伸和外展角度定型，待3～5min后石膏固化定型即完成，約24h后石膏干透可以負(fù)重站立或行走；一周后拆除更換石膏固定，即日再繼續(xù)上述的手法矯正和石膏固定，直到患兒伸膝位時(shí)踝關(guān)節(jié)被動(dòng)背屈角度達(dá)70°以上，屈膝位時(shí)前足被動(dòng)外展達(dá)45°以上，可停止石膏固定矯正；在患兒停止最后一次石膏固定矯正后，依照患兒踝足部最大的踝關(guān)節(jié)被動(dòng)背屈角度和前足被動(dòng)外展角度量身取模制作足外展矯形器，足外展矯形器僅在午間或夜間睡覺時(shí)穿戴（每天約穿戴8～10h），日間照常進(jìn)行正常的肌能訓(xùn)練。

1.2.2 指標(biāo)檢測(cè)方法 與治療前及治療1年后，檢測(cè)患兒屈、伸膝位雙踝關(guān)節(jié)被動(dòng)背屈角度，并采用EngLe-4型步態(tài)分析系統(tǒng)進(jìn)行步態(tài)分析，讀取支撐相、擺動(dòng)相、步長(zhǎng)、步速等步態(tài)時(shí)空參數(shù)。

1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

采用Tinetti步態(tài)評(píng)分量表（TGA）[9]評(píng)估患兒步態(tài)功能，從起步、抬腳高度、步長(zhǎng)、步寬、對(duì)稱性、連續(xù)性、穩(wěn)定性共7個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，滿分為12分，分?jǐn)?shù)越高則說明步態(tài)功能越好。

1.4 觀察指標(biāo)

比較治療前及治療1年后兩組患兒步態(tài)功能（TGA）、踝關(guān)節(jié)被動(dòng)形態(tài)（屈膝位雙踝關(guān)節(jié)被動(dòng)背屈角度、伸膝位雙踝關(guān)節(jié)被動(dòng)背屈角度）、步態(tài)時(shí)空參數(shù)（支撐相、擺動(dòng)相、步長(zhǎng)、步速）變化，分析治療1年內(nèi)兩組患兒跟腱復(fù)發(fā)攣縮情況差異。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS13.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒治療前后TGA評(píng)分結(jié)果及雙踝關(guān)節(jié)被動(dòng)背屈角度水平比較

治療1年后，觀察組患兒TGA評(píng)分較治療前有顯著提升，且明顯高于對(duì)照組（P均＜0.05）；觀察組患兒屈、伸膝位雙踝關(guān)節(jié)被動(dòng)背屈角度水平均較治療前有顯著下降，且明顯低于對(duì)照組（P均＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒治療前后TGA評(píng)分結(jié)果及雙踝關(guān)節(jié)被動(dòng)背屈角度水平比較（x ± s）

表3 兩組患兒治療前后步態(tài)時(shí)空參數(shù)比較（x ± s）

2.2 兩組患兒治療前后步態(tài)時(shí)空參數(shù)比較

治療1年后，觀察組患兒支撐相水平較治療前有顯著下降，且明顯低于對(duì)照組（P均＜0.05）；觀察組患兒擺動(dòng)相、步長(zhǎng)、步速水平均較治療前有顯著提升，且明顯高于對(duì)照組（P均＜0.05），見表3。

2.3 跟腱復(fù)發(fā)攣縮情況比較

治療1年內(nèi)，觀察組患兒跟腱復(fù)發(fā)攣縮率為6.2%（1/16），明顯低于對(duì)照組的 37.5%（6/16）（χ2=4.571，P=0.032）。

3 討論

馬蹄內(nèi)翻足患兒常表現(xiàn)出足內(nèi)翻、內(nèi)旋及尖足畸形，多以足跟離地或第五跖骨背外側(cè)著地，多與上位運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病損造成的肌力及關(guān)節(jié)屈伸動(dòng)作控制失衡，從而引起脛骨后肌攣縮或肌張力過高[10]，且脛骨前肌與腓腸肌出現(xiàn)功能障礙有關(guān)。

目前臨床針對(duì)馬蹄內(nèi)翻足主要以手術(shù)治療為主，如跟腱延長(zhǎng)術(shù)及神經(jīng)切斷術(shù)等，前者可令踝關(guān)節(jié)背伸活動(dòng)范圍在短期內(nèi)得到有效改善，然而小腿三頭肌痙攣癥狀仍舊存在，踝關(guān)節(jié)背伸與跖屈肌力仍未達(dá)到平衡，因而復(fù)發(fā)足內(nèi)翻幾率較高；而后者根治性較強(qiáng)，對(duì)多肌群痙攣癥狀緩解較為明顯，但由于手術(shù)創(chuàng)傷過大，將引發(fā)下肢知覺減弱、腰椎失穩(wěn)、大小便障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥[11]，對(duì)患兒預(yù)后極為不利。近年來，肢體畸形的保守療法在國內(nèi)有較好的發(fā)展，然而針對(duì)馬蹄內(nèi)翻足的治療方法仍缺乏系統(tǒng)的治療體系，因而本研究采用石膏固定結(jié)合足外展矯形器的方法對(duì)其進(jìn)行外固定矯正，為臨床研究提供參考。

據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，石膏固定過程中可形成對(duì)跟腱區(qū)域較大的牽拉力，對(duì)前足部各異常的骨化中心有一定力學(xué)作用，如距舟關(guān)節(jié)及跟骰關(guān)節(jié)等的相對(duì)位置均得到明顯矯正[12]，因而盡早進(jìn)行固定對(duì)避免踝關(guān)節(jié)形態(tài)進(jìn)一步惡化至關(guān)重要。本研究結(jié)果提示，觀察組患兒治療后步態(tài)功能及踝關(guān)節(jié)形態(tài)均得到明顯改善，這表明石膏固定結(jié)合足外展矯形器治療可通過改善跟腱周邊相關(guān)力學(xué)作用，以矯正外觀形態(tài)及功能，究其原因可能與石膏固定期間通過進(jìn)行站立、行走等主動(dòng)訓(xùn)練提高小腿三頭肌的牽張并抑制肌張力過高，從而減少痙攣對(duì)軀體的影響有關(guān)。盡早進(jìn)行治療可縮短石膏矯形周期并減少次數(shù)，通過先糾正高弓畸形，再矯正內(nèi)翻形態(tài)，可獲得滿意的解剖形態(tài)，有利于步態(tài)功能及外觀形態(tài)的恢復(fù)。王秋等[13]認(rèn)為，系列石膏可通過小負(fù)荷反復(fù)且短時(shí)的牽拉踝足部，從而延伸肌肉與肌腱組織，并通過糾正關(guān)節(jié)對(duì)位，改善被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度，有助于減少跟腱牽拉阻力，但由于可引發(fā)皮膚潰瘍或輕微水腫，故而不宜長(zhǎng)時(shí)間穿戴。

本研究采用就患者量身制作的足外展矯形器，具備可調(diào)、服帖、施力均勻等特點(diǎn)，能較好避免壓迫性潰瘍、滑脫等意外發(fā)生，對(duì)提升患兒治療依從性有利。時(shí)空參數(shù)可一定程度反映不行能力及穩(wěn)定性，本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒治療后步態(tài)時(shí)空參數(shù)得到顯著改善，提示石膏固定結(jié)合足外展矯形器可矯正患兒肌力與步行姿勢(shì)，矯正其足外側(cè)緣著地現(xiàn)象，減少足背伸協(xié)同收縮率，以維持高效的步行效率，有助于其預(yù)后恢復(fù)。胡新永等[14]認(rèn)為，馬蹄內(nèi)翻足患兒治療后足尖離地時(shí)踝關(guān)節(jié)屈曲角度增大，不僅可增加步長(zhǎng)、減少能量消耗，也避免跖屈肌過度活動(dòng)，使得其在下一步行周期能行使正常功能，從而阻止代償性運(yùn)動(dòng)模式持續(xù)擾亂步態(tài)。

有學(xué)者認(rèn)為，矯形器可通過增加跟骨外展位移，提升跟距后韌帶及脛側(cè)副韌帶的拉力，減少肌肉攣縮，并改善運(yùn)動(dòng)過程中拮抗肌舒張及收縮的協(xié)調(diào)性[15]。本研究中，觀察組患兒攣縮復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組，這表明石膏固定結(jié)合足外展矯形器可通過維持背屈與外展角度始終處于功能位，避免脛骨內(nèi)旋畸形；且足外展矯形器內(nèi)置襯墊，結(jié)合高幫鞋帶束縛，可維持矯正張力不變，減少滑脫發(fā)生可能性的同時(shí)，能有效預(yù)防不良預(yù)后。

綜上所述，石膏固定結(jié)合足外展矯形器可明顯改善腦癱并發(fā)馬蹄內(nèi)翻足患兒步態(tài)及踝關(guān)節(jié)形態(tài)，通過改善脛骨前肌與腓腸肌協(xié)調(diào)作用，增強(qiáng)步行周期規(guī)律性，對(duì)避免攣縮復(fù)發(fā)有利。

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