田春江 周則衛(wèi)

急腹癥是臨床常見(jiàn)病，其中20%由腸梗阻引起，而腸梗阻中又有60%～80%由小腸梗阻引起[1]，部分患者發(fā)病急驟，病情進(jìn)展迅速，如治療不及時(shí)，可導(dǎo)致嚴(yán)重后果，甚至危及患者生命。對(duì)于急性小腸梗阻患者，臨床醫(yī)生迫切需要盡早明確診斷，特別是定性及定位診斷，以利于制定治療策略。我院2012年2月—2014年10月采用腸梗阻導(dǎo)管+高選擇性小腸造影診斷無(wú)血運(yùn)障礙的機(jī)械性小腸梗阻患者36例，效果顯著，在梗阻部顯影，針對(duì)性強(qiáng)，重點(diǎn)能夠診斷病因，并能為進(jìn)一步選擇合適的治療方式提供依據(jù)。

資料與方法

一、一般資料

本組36例小腸梗阻患者中男23例，女13例，年齡24～78歲，平均（41.6±15.5）歲。臨床以腹疼、腹脹、肛門(mén)無(wú)排氣、排便等癥狀就診，其中伴貧血、消瘦7例，18例有既往腹部手術(shù)史。完全性小腸梗阻24例，不完全性小腸梗阻12例。所有患者均經(jīng)X線立位腹部平片、腹部CT平掃及超聲檢查明確診斷為腸梗阻，并排除絞窄性腸梗阻等需急診手術(shù)的病例。所有患者均先行碘過(guò)敏滴眼實(shí)驗(yàn)，無(wú)陽(yáng)性反應(yīng)后行胃鏡輔助置入經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管，并在減壓后行梗阻小腸造影。

二、檢查材料

經(jīng)鼻插入型腸梗阻導(dǎo)管（CREATE MEDIC株式會(huì)社生產(chǎn)）：前端開(kāi)口并具有三腔兩囊6粒重力球，導(dǎo)管長(zhǎng)300 cm，外徑為4.5 mm，導(dǎo)絲長(zhǎng)350 cm，為親水性導(dǎo)絲；前氣囊擴(kuò)張最大直徑為3 cm，封堵腸管分離近、遠(yuǎn)段腸管，后囊可注氣封堵腸腔以控制造影劑回流，提高梗阻造影效果。透視造影使用東莞NAX-500RF數(shù)字遙控X射線診斷系統(tǒng)。選擇76%泛影葡胺注射液（湖南漢森制藥股份有限公司，規(guī)格20ml/支）作為腸梗阻導(dǎo)管主引流管注入造影劑。

三、置管與小腸減壓

采用富士能經(jīng)鼻胃鏡進(jìn)入十二指腸，經(jīng)操作孔道插入導(dǎo)絲并在胃鏡輔助下將導(dǎo)絲先端送過(guò)屈氏韌帶，留置導(dǎo)絲拔除胃鏡，沿導(dǎo)絲將經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管插入，經(jīng)鼻、咽、食管、胃、十二指腸插入上段空腸，在透視下將導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)絲抽回5 cm，再將導(dǎo)管向前推送5 cm，反復(fù)操作，至導(dǎo)管進(jìn)入空腸50 cm遠(yuǎn)側(cè)，拔出導(dǎo)絲。向前囊內(nèi)注入10～15 ml（最大注水量為30 ml）無(wú)菌蒸餾水，向胃內(nèi)適度推送導(dǎo)管，導(dǎo)管外端不固定，于吸引口接負(fù)壓吸引裝置。前氣囊擴(kuò)張后，可隨腸蠕動(dòng)的推進(jìn)力使導(dǎo)管不斷前進(jìn)，直至梗阻端上方（圖1），進(jìn)行直接、高效地吸引，完成腸內(nèi)減壓，減輕腸壁水腫。導(dǎo)管運(yùn)行初期，保留鼻旁有20 cm松弛導(dǎo)管，減少導(dǎo)管運(yùn)行阻力，隨時(shí)觀察導(dǎo)管刻度，了解進(jìn)管長(zhǎng)度，每隔1天透視觀察導(dǎo)管運(yùn)行位置以及腸管減壓效果。若導(dǎo)管停滯，仍有未充分減壓腸段，可應(yīng)用導(dǎo)絲配合在透視下使導(dǎo)管延導(dǎo)絲前行，反復(fù)調(diào)整導(dǎo)絲、導(dǎo)管，直至導(dǎo)管先端抵達(dá)梗阻部位停止行進(jìn)，近端腸管得以有效減壓。

圖1 腸梗阻導(dǎo)管

四、高選擇性小腸造影

腹部透視觀察導(dǎo)管末端位置，初步判斷梗阻部位，自主導(dǎo)管注入造影劑行高選擇性小腸造影。透視下抽空前水囊，向后囊內(nèi)注入適量氣體，以完全封堵腸腔為宜。自主導(dǎo)管反復(fù)注入造影劑50～100 ml，變動(dòng)體位多角度連續(xù)動(dòng)態(tài)透視觀察梗阻點(diǎn)或病灶部位，適時(shí)點(diǎn)片，儲(chǔ)存影像資料，便于做出影像學(xué)診斷。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，臨床資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。

結(jié) 果

一、置管情況

導(dǎo)管置入空腸時(shí)間11～43 min，平均（19±7）min，成功率為100%。

二、療效評(píng)價(jià)

（1）腹痛、腹脹緩解時(shí)間：置管后 8～65 h，平均（15±9）h，腹痛、腹脹癥狀明顯緩解；（2）腸引流量逐日減少：置管后第 1天引流量（1 550±450）ml，第 2天減至（850±110）ml，第 3天，36例中有 27 例的引流量<150 ml；（3）立臥位腹部X線片表現(xiàn)：置管后9～57 h，平均（13±4）h，腸腔液氣平面明顯減少，腸管擴(kuò)張明顯減輕；腸腔液氣平面消失時(shí)間為1.5～5d，平均（2.5±1.0）d；（4）腸鳴音恢復(fù)正常時(shí)間為置管后1～6 d，平均（2.1±1.3）d，肛門(mén)排氣；（5）拔管時(shí)間為置管后 3～12 d，平均（4.5±3.2）d；（6）中轉(zhuǎn)手術(shù)時(shí)間為置管后 2～10 d，平均（4.1±3.3）d；（7）術(shù)后恢復(fù)時(shí)間 6～16 d，平均（10±3）d。

三、影像診斷結(jié)果

本組腸梗阻36例中經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管造影診斷正確的34例，符合率為94.4%，其中粘連性腸梗阻（圖 2）100%（15/15），經(jīng)非手術(shù)治療痊愈 13例，解除率為86.6%，2例非手術(shù)治無(wú)效中轉(zhuǎn)手術(shù)；腫瘤性腸梗阻（圖 3）87.5%（7/8），1 例誤診為腸結(jié)核；小腸結(jié)石性腸梗阻（圖4）100%（4/4），3例手術(shù)切開(kāi)腸管取石治療，1例經(jīng)減壓非手術(shù)治療痊愈；小腸內(nèi)疝性腸梗阻（圖 5）80%（4/5），1例誤診為腸粘連；腸套疊（圖 6）100%（4/4）。

圖2 粘連性腸梗阻

圖3 回盲部腫瘤并侵潤(rùn)盲腸內(nèi)側(cè)緣

圖4 小腸結(jié)石伴完全性腸梗阻

圖5 后腹腔內(nèi)疝

圖6 腸套疊

討 論

一、經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管置管方法

經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管置入可采用直接法或在X線透視及胃鏡輔助下實(shí)施，部分手術(shù)患者可在術(shù)中放置腸梗阻導(dǎo)管[2]。①直接法是采用普通胃管置管方法將經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管插入胃內(nèi)，充盈前水囊后，待導(dǎo)管自行在腸蠕動(dòng)推動(dòng)下通過(guò)幽門(mén)進(jìn)入十二指腸及空腸并逐步減壓。其優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)便，不需X線暴露；缺點(diǎn)是導(dǎo)管運(yùn)行及減壓不受控制，部分患者導(dǎo)管先端可能長(zhǎng)期滯留在胃內(nèi)而不進(jìn)入十二指腸及空腸，減壓速度較慢。②X線透視下插入法適應(yīng)大部分患者。優(yōu)點(diǎn)是導(dǎo)管末端可送入遠(yuǎn)側(cè)腸道，甚至梗阻端，快速降低腸腔壓力，效果明顯，而且價(jià)格低廉；但需要操作醫(yī)生有較豐富的置管經(jīng)驗(yàn)，患者及醫(yī)生均可能接受較多X線暴露。③胃鏡輔助法主要適應(yīng)于透視下插入困難者或做過(guò)胃部手術(shù)的患者。優(yōu)點(diǎn)是胃鏡下觀察導(dǎo)管先端可被直接送入十二指腸甚至空腸上段，而且醫(yī)師和患者沒(méi)有X線暴露，插管成功率高，減壓效果明確；缺點(diǎn)是本法需要由熟練掌握內(nèi)鏡技術(shù)的醫(yī)師實(shí)施。④術(shù)中插管法適應(yīng)于患者完成粘連松解后，行小腸內(nèi)排列術(shù)，使腸管有序排列，保持在一個(gè)不易梗阻的固定位置上，防止腸管極度彎曲、成角，起到治療腸梗阻并預(yù)防復(fù)發(fā)的作用。

本組36例患者均先采用胃鏡輔助法，在胃鏡輔助下將導(dǎo)管先端送入十二指腸或空腸上段后，再在透視下將導(dǎo)管送入小腸腸管遠(yuǎn)端，結(jié)合了上述②③方法的優(yōu)點(diǎn)，短時(shí)間實(shí)現(xiàn)導(dǎo)管前端的快速準(zhǔn)確定位及有效減壓。本組導(dǎo)管置入成功率為100%。

二、腸梗阻導(dǎo)管小腸減壓的必要性

小腸梗阻對(duì)機(jī)體的病理、生理改變隨梗阻程度加重而加深。梗阻后蠕動(dòng)受限，腸屏障功能下降，腸管擴(kuò)張，易發(fā)生穿孔、絞窄或菌群移位失調(diào)，并導(dǎo)致諸多復(fù)雜、兇險(xiǎn)的臨床癥狀，故快速有效的進(jìn)行小腸減壓是非手術(shù)治療的關(guān)鍵，亦對(duì)下一步臨床內(nèi)科治療或外科中轉(zhuǎn)手術(shù)具有較高臨床指導(dǎo)價(jià)值。普通胃管長(zhǎng)度有限（45～55 cm），僅能吸引胃及近段空腸內(nèi)的液體及氣體，適合高位梗阻減壓，不能吸引腸道內(nèi)物質(zhì)，對(duì)于低位小腸梗阻減壓有限。小腸梗阻的鼻胃管減壓治療成功率較低，只有43%～51%[3]。腸梗阻導(dǎo)管置管較深，迅速緩解腹腔壓力，改善腸壁血液循環(huán)效果明顯，防止腸壁壞死、穿孔，還可配合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可改善腸壁組織灌注，恢復(fù)腸道生理。在排除血運(yùn)障礙引起的絞窄性或壞死性小腸梗阻及其他急診手術(shù)指征的前提下，小腸梗阻首選經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管減壓非手術(shù)治療。李德春等[4]采用腸梗阻導(dǎo)管減壓及小腸造影治療32例老年小腸梗阻患者，解除梗阻29例，腸梗阻解除率為90.6%。李瑞紅等[5]采用腸導(dǎo)管小腸排列治療25例粘連性腸梗阻，結(jié)果解除梗阻21例，解除率為84%。本組15例粘連性腸梗阻中，13例經(jīng)非手術(shù)治療后痊愈出院，腸梗阻解除率為86.6%?？梢?jiàn)腸梗阻導(dǎo)管對(duì)小腸梗阻非手術(shù)治療可取得滿意效果。

三、腸梗阻導(dǎo)管應(yīng)用注意事項(xiàng)

①腸梗阻導(dǎo)管前、后水囊：腸梗阻導(dǎo)管前囊注入10～15 ml無(wú)菌蒸餾水，配合導(dǎo)管前端的重力球模擬食糜團(tuán)帶動(dòng)導(dǎo)管在小腸內(nèi)前行，防止導(dǎo)管前端通過(guò)腸道病變部，無(wú)法評(píng)估梗阻部位及性質(zhì)。后囊注入適當(dāng)空氣使其擴(kuò)張，封堵腸腔，注入的造影劑流向遠(yuǎn)側(cè)腸管。后囊注入氣體量不宜過(guò)多，透視下觀察球囊完全封堵腸管為佳，防止因過(guò)度充氣擴(kuò)張出現(xiàn)腸瘺。②導(dǎo)管堵塞：小腸黏膜因腸梗阻導(dǎo)管負(fù)壓吸引而吸附到側(cè)孔上，容易出現(xiàn)腸套疊、出血。當(dāng)引流不暢時(shí)，可注入適量的生理鹽水或者蒸餾水，判斷是否導(dǎo)管堵塞。③中轉(zhuǎn)手術(shù)：患者腹疼、腹脹等癥狀無(wú)明顯緩解，梗阻擴(kuò)張腸管無(wú)顯著改善，導(dǎo)管停止不前，腸道引流量增多。影像學(xué)出現(xiàn)腸管絞窄、腹盆腔積液或腸壁水腫樣增厚等，應(yīng)緊急行手術(shù)治療。本組15例粘連性腸梗阻中，2例粘連程度嚴(yán)重，均為局部腸管?chē)?yán)重粘連導(dǎo)致腸腔通過(guò)障礙，中轉(zhuǎn)手術(shù)進(jìn)行治療。④拔管[6]：先口服石蠟油，然后緩慢、勻速向外牽拉，不宜強(qiáng)行牽拉，防止因吸附腸黏膜引起腸套疊。⑤痊愈判定[7]：腹平片無(wú)氣液平面，腹痛、腹脹消失，導(dǎo)管引流量迅速減少，小腸蠕動(dòng)通暢，恢復(fù)排氣，口服流質(zhì)無(wú)梗阻不適。⑥適應(yīng)證[6]：?jiǎn)渭冃阅c梗阻的治療；改善絞窄性或壞死性腸梗阻的術(shù)前癥狀；粘連性腸梗阻行小腸排列術(shù)；腸瘺術(shù)前輔助治療；麻痹性腸梗阻；惡性腸梗阻的術(shù)前輔助治療；粘連性腸梗阻非手術(shù)治療。⑦禁忌證：絞窄壞死性腸梗阻；甲狀腺疾??；食管、胃底靜脈曲張；碘過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性者；消化道出血。⑧慎用：老年體衰、全身狀況極差或伴嚴(yán)重器官功能不全者、腸結(jié)核、腹腔結(jié)核者。

通過(guò)對(duì)我院近年來(lái)應(yīng)用腸梗阻導(dǎo)管進(jìn)行有效腸道減壓并進(jìn)行高選擇性小腸造影的病例研究，筆者認(rèn)為：對(duì)于急性腸梗阻患者，采用胃鏡輔助配合X線經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管置管的快速放置，能夠顯著改善腸梗阻患者的臨床癥狀，恢復(fù)腸管生理機(jī)能。小腸梗阻行高選擇性小腸造影檢查能夠準(zhǔn)確判斷梗阻部位，初步判斷梗阻病因，同時(shí)對(duì)狹窄段腸管的狹窄程度及腸壁血運(yùn)情況判定具有一定的意義。因此，經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管在小腸梗阻治療使用中有效方便，值得臨床推廣應(yīng)用。

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