張桂榮 麻少輝 令瀟 楊玲 李海寧 張明

腦卒中是全球第二大常見疾病及第三大致死性疾病[1]，是我國居民的首位致死原因[2]，給家庭和社會帶來沉重經(jīng)濟負擔，其中70%是缺血性腦卒中[3]，動脈粥樣硬化為其主要病因。動脈硬化性大腦中動脈分布區(qū)梗死的發(fā)生機制及影像表現(xiàn)形式多樣，其責任血管包括梗死同側(cè)頸內(nèi)動脈（ICA）及大腦中動脈（MCA），但進一步確定責任血管到底是ICA或是MCA一直是臨床難點，而明確每個卒中患者的病因，是決定臨床治療方案的重要前提。如何能通過影像學的改變早期判斷卒中患者的責任血管及發(fā)病機制是大家一直探索的問題。既往有研究通過對重度狹窄或閉塞的ICA及MCA梗死患者的DWI梗死模式分析，試圖尋找不同血管梗死分布的特點[4]，但對輕度狹窄的ICA及MCA卒中患者的梗死模式尚缺乏研究，本研究以此為切入點，探索MCA分布區(qū)的梗死模式，分辨責任血管的價值及局限性。

對象與方法

一、研究對象

1.納入標準：①2015年1月—2016年12月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院的缺血性腦卒中患者；②患者的臨床癥狀及影像學檢查結(jié)果均符合中國急性缺血性腦卒中診治指南2010的相關(guān)標準；③發(fā)病1周內(nèi)行DWI檢查證實有MCA分布區(qū)梗死灶；發(fā)病2周內(nèi)行DSA造影明確血管病變；④臨床及影像學資料完整。

2.排除標準：①DSA造影示非動脈粥樣硬化性血管病變（包括：動脈炎、放射性動脈狹窄、動脈夾層、肌纖維發(fā)育不良）所致腦卒中；②心電圖及超聲心動圖檢查提示心源性病變（3周內(nèi)心肌梗死、心房顫動、室壁瘤、瓣膜病及卵圓孔未閉）所致腦卒中；③腦梗死已行血管再通治療；④同側(cè)串聯(lián)血管狹窄；⑤病變側(cè)前循環(huán)存在大范圍陳舊性病灶（如大面積陳舊性梗死、出血軟化灶等）而影響腦梗死模式判斷；⑥顱內(nèi)非血管性病變；⑦后循環(huán)梗死。

本研究共收集我院神經(jīng)內(nèi)科住院的腦梗死患者203例，排除有房顫、卵圓孔未閉等心源性疾病患者35例，頸內(nèi)及大腦中動脈同時受累者19例，累及后循環(huán)者44例，大腦中動脈分布區(qū)梗死的20例血管不存在狹窄，最終納入符合條件的大腦中動脈分布區(qū)梗死患者105例，其中男81例，女24例。單發(fā)病灶梗死20例，多發(fā)病灶梗死85例；單側(cè)梗死94例，雙側(cè)梗死11例。

二、方法

1.頭顱DWI檢查：采用GE公司Signa3.0T HDxt磁共振掃描儀、8通道頭部專用線圈。DWI采用單次激發(fā)自旋回波EPI成像序列，掃描層厚5 mm， 層 間 隔 1.5 mm，F(xiàn)OV 22 cm ×22 cm，Phase FOV1，矩陣 160×160，NEX 3，共掃描 21 層，頻率編碼方向為左右，Optimize TE激活。常規(guī)DWI b值設(shè)為 0、1 000 s/mm2，TR 5 000 ms，TE 最小，掃描時間80 s。

DSA檢查：使用飛利浦公司生產(chǎn)的大型C臂數(shù)字減影血管造影機，以Seldinger法穿刺股動脈，經(jīng)股動脈插管行主動脈弓+全腦血管造影術(shù)。狹窄程度定義：＜50%為輕度狹窄；50%～69%為中度狹窄；70%～99%為重度狹窄，100%為閉塞。

3.腦梗死模式的判斷標準：參考文獻公布的評價MCA供血區(qū)腦梗死模式和分布的標準模板[5-6]對腦梗死模式進行分類，根據(jù)DWI表現(xiàn)分為大面積梗死、散在皮層梗死、穿動脈梗死、分水嶺梗死。分水嶺梗死包括外分水嶺梗死（即皮質(zhì)型，包括皮質(zhì)前型、皮質(zhì)后型）及內(nèi)分水嶺梗死（即皮質(zhì)下梗死）。

4.病變血管定義：本研究對分布于MCA區(qū)梗死患者的病變血管定義參考既往研究[6]。（1）ICA為病變血管：梗死同側(cè)ICA狹窄程度≥50%且同側(cè)MCA無狹窄或狹窄程度＜50%；梗死同側(cè)ICA輕度狹窄且同側(cè)其他段血管無狹窄。本組病例中此類68例，為ICA梗死組。（2）MCA為病變血管：梗死同側(cè)MCA狹窄程度≥50%且同側(cè)ICA無狹窄或狹窄程度＜50%；梗死同側(cè)MCA輕度狹窄且同側(cè)其他段血管無狹窄。本組病例中此類37例，為MCA梗死組。

三、統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS18.0軟件包進行統(tǒng)計學分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差的形式表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料組間比較使用四格表連續(xù)校正χ2或者Fisher確切概率法檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、MCA梗死組和ICA梗死組的一般資料比較

ICA梗死組低密度脂蛋白水平高于MCA梗死組，差異有統(tǒng)計學意義；兩組間的臨床病史、側(cè)支循環(huán)情況、單雙側(cè)梗死、單發(fā)及多發(fā)梗死、三酰甘油、高密度脂蛋白、同型半胱氨酸、血壓的差異均無統(tǒng)計學意義，見表1。

二、MCA梗死組和ICA梗死組的病變血管特點

最終納入大腦中動脈分布區(qū)腦梗死患者105例累及108支血管。按前述病變血管定義標準分組，其中37支為MCA病變所致，71支為ICA病變所致。ICA組中輕度狹窄血管的比例高于MCA組，差異有統(tǒng)計學意義；兩組中、重度狹窄和閉塞血管的比例差異無統(tǒng)計學意義，見表2。

三、不同狹窄程度下梗死模式比較

閉塞的MCA組發(fā)生穿動脈梗死比例高于閉塞的ICA組，差異具有統(tǒng)計學意義；其余輕度、中度及重度的ICA與MCA兩組間的梗死模式差異無統(tǒng)計學意義，見表3。

討 論

腦卒中是我國居民首位死亡原因，致殘率高，給社會及家庭帶來沉重的經(jīng)濟負擔，是當前的研究熱點。顱內(nèi)外動脈粥樣硬化是其主要病因，而關(guān)于其準確責任血管及發(fā)病機制的判斷是臨床難點，目前許多研究通過對影像學梗死特點的分析試圖尋找其責任血管及推測發(fā)病機制，本研究借鑒此類研究的分組標準，通過對頸內(nèi)動脈及大腦中動脈腦梗死模式的對比分析，旨在尋找早期快速判定大腦中動脈分布區(qū)梗死患者責任血管的影像學標記，以便指導制定個體化的治療方案，提高患者獲益風險比。

表1 2組患者一般資料比較 （±s）或例（%）

表1 2組患者一般資料比較 （±s）或例（%）

注：*為Fisher確切概率法所得到的P值

組別MCA梗死組ICA梗死組χ2值P值例數(shù)37 68性別（男/女）25/12 56/12 2.974 0.092吸煙13（35.1）31（45.6）1.075 0.301糖尿病5（13.5）17（25.0）0.909 0.174高血壓20（54.0）47（69.1）2.354 0.131冠心病2（5.4）2（3.0）-0.610*多發(fā)病灶31（83.8）54（79.4）0.297 0.590單側(cè)病變34（91.9）60（88.2）-0.741*有側(cè)支循環(huán)13（35.1）29（42.6）0.563 0.452組別 例數(shù)MCA梗死組ICA梗死組t值P值37 68年齡（歲）56.6±10.4 58.2±10.6 0.734 0.465三酰甘油（mmol/L）1.51±0.82 1.64±0.92 0.693 0.492低密度脂蛋白（mmol/L）2.08±0.49 2.34±0.70 2.001＜0.05高密度脂蛋白（mmol/L）0.96±0.16 1.00±0.22 0.981 0.330同型半胱氨酸（μmol/L）23.7±16.8 22.3±13.8-0.445 0.657收縮壓（mmHg）144.0±21.9 145.0±21.3 0.037 0.971舒張壓（mmHg）86.7±13.1 84.5±13.0-0.835 0.405

表2 MCA梗死組和ICA梗死組的血管狹窄程度比較 例（%）

本研究結(jié)果顯示頸內(nèi)與大腦中動脈組均以皮質(zhì)下梗死多見，與既往文獻報道一致。兩組間梗死模式組成相似，均包括大面積梗死、皮層梗死、穿動脈梗死、內(nèi)、外分水嶺梗死及其混合模式，兩組均未發(fā)現(xiàn)特異性梗死形式存在。輕、中及重度狹窄的MCA組與ICA組的梗死模式?jīng)]有統(tǒng)計學差異，閉塞的MCA引起的穿動脈梗死（PAI）的比例（4/13）多于閉塞ICA組（0/16），余梗死模式不存在差異。

表3 不同狹窄程度下ICA和MCA的梗死模式比較 （支）

茅翼亭等[4]研究顯示PAI更多見于MCA，ICA更多見PAI伴PI的患者；張慧等[7]研究顯示重度ICA病變更多呈現(xiàn)為PAI伴PI，重度MCA病變多呈PAI伴BZ。劉會玲等[8]研究顯示重度狹窄或閉塞MCA病變患者多見皮質(zhì)下梗死，而ICA病變患者多見區(qū)域梗死；周國慶等[9]研究顯示頸內(nèi)動脈狹窄或閉塞（＞50%）急性腦梗死患者以分水嶺梗死較多見，大腦中動脈狹窄或閉塞患者以皮質(zhì)下梗死較多見。可見目前的多數(shù)研究并沒有發(fā)現(xiàn)特異的腦梗死形式，且不同結(jié)果存在較大差異，那么原因為何？結(jié)合現(xiàn)有理論筆者分析認為除了與納入研究對象本身存在異質(zhì)性有關(guān)外；另一個主要原因是此類研究分組設(shè)計存在一定局限性，具體如下所述。

傳統(tǒng)臨床上對于動脈粥樣硬化性缺血性腦血管病主要關(guān)注管腔的狹窄程度并將其作為病變嚴重性的分層因素，既往研究ICA與MCA梗死模式差異時，多將狹窄程度≥50%的血管作為同側(cè)梗死病變血管，對同側(cè)伴隨的無狹窄或狹窄程度＜50%的血管認為其發(fā)生腦卒中的可能很小，所以將其忽略不予考慮。事實頸動脈粥樣硬化病理組織學研究顯示，動脈硬化血管存在正性重構(gòu)效應(yīng)以代償血流動力學改變，這使得即使血管存在很大斑塊管腔也可能表現(xiàn)正常[10]。近年來已有越來越多的研究證實，易損斑塊特定成分是卒中發(fā)生及復發(fā)的重要預(yù)測指標并獨立于管腔的狹窄程度之外[11]，所以臨床根據(jù)血管狹窄程度進行危險分層不但會明顯低估病變的嚴重性且不準確。DSA是臨床診斷動脈硬化管腔狹窄程度的金標準，但是不能顯示管壁結(jié)構(gòu)及斑塊特征，所以根據(jù)所顯示的管腔狹窄程度會使得對責任血管的判斷錯誤，導致分組錯誤。

正如本研究中DSA顯示輕度狹窄（占30.5%，33/108）患者均存在不同形式的梗死，所以以狹窄程度高低判定責任血管存在一定錯誤，忽略了狹窄程度較低或無狹窄血管對卒中的貢獻，即忽略了易損斑塊成分對卒中發(fā)生的影響，這可能是目前很多該類研究結(jié)果無特異性的原因。目前大多數(shù)結(jié)果都認為大腦中動脈與頸內(nèi)動脈梗死模式類似，沒有特異性梗死模式，只是所占比例存在差異，而后者很大程度上依賴于納入研究對象本身的異質(zhì)性，所以在不同研究中會略有差異。以上證據(jù)充分證明基于管腔狹窄程度定義病變血管并探索梗死模式在臨床判斷責任血管及發(fā)生機制的價值研究存在較大局限性。即使本研究顯示MCA閉塞組穿動脈梗死比例高于ICA組，但不具有特異性，PAI也可以出現(xiàn)在ICA輕-中度狹窄組，所以尚不能完全通過影像學梗死模式判定大腦中動脈分布區(qū)梗死患者的責任血管是在同側(cè)頸內(nèi)動脈還是大腦中動脈。

近期研究顯示與腦卒中密切相關(guān)的斑塊病理特征包括斑塊內(nèi)出血、大脂質(zhì)核、薄或破裂纖維帽、新生血管及炎癥[12-13]，這些易損斑塊特征在腦卒中的發(fā)生及復發(fā)中具有重要的預(yù)測價值，比單純管腔狹窄更能代表動脈粥樣硬化病變的嚴重性及危險性。傳統(tǒng)影像方法CT、超聲及MRA雖然在不同程度上可以顯示斑塊的存在，但由于分辨率所限不能顯示易損斑塊特征。近幾年MR血管壁成像技術(shù)不斷發(fā)展并成功應(yīng)用于臨床，對管壁斑塊結(jié)構(gòu)的直接成像，多對比成像方式可定性顯示易損斑塊的主要病理特征（大脂質(zhì)壞死核、薄或破裂纖維帽、斑塊內(nèi)出血、微鈣化及炎癥等），與病理組織一致性高，并且該方法亦可進行斑塊成分的定量測量，為臨床提供更多信息，所以其臨床價值較大。2015年王可顏等[14]利用高分辨MR研究大腦中動脈斑塊與單發(fā)皮質(zhì)下梗死的關(guān)系，其認為近端皮質(zhì)下梗死（pSSI）主要與深穿支載體動脈粥樣硬化斑塊部位和強化斑塊有關(guān)，而遠端皮質(zhì)下梗死（dSSI）主要與深穿支動脈病變有關(guān)。Lee等[15]利用HR-MRI研究大腦中動脈斑塊穩(wěn)定性與腦梗死類型的相關(guān)性，結(jié)果示那些斑塊內(nèi)出血伴有強化的不穩(wěn)定斑塊更多表現(xiàn)為動脈-動脈栓塞的腦梗死類型。由于易損斑塊較管腔狹窄與腦卒中的發(fā)生相關(guān)性更強且對卒中的復發(fā)有重要預(yù)測價值，因此HR-MRI在判定卒中的責任血管方面的價值將會更大，以此分組進行腦梗死模式研究可能會得到更加有臨床意義的結(jié)果。

本研究以臨床現(xiàn)存問題為切入點，回顧了不同狹窄程度下頸內(nèi)動脈及大腦中動脈硬化所致梗死模式的特點，突破了既往僅對重度狹窄或閉塞血管的分析研究，并分析了MCA分布區(qū)梗死模式與責任血管的關(guān)系。本研究認為MCA分布區(qū)梗死模式在幫助臨床確定責任血管中有一定價值，但現(xiàn)存的研究缺乏嚴謹設(shè)計并不適合理論不斷更新的現(xiàn)代研究，狹窄程度不能代表動脈粥樣硬化的嚴重性，所以導致病變血管定義錯誤及組間重疊，這可能是影響研究結(jié)果的重要原因。綜上，臨床上在探索梗死模式在確定責任血管價值的研究中應(yīng)進行合理設(shè)計，依賴現(xiàn)有理論確定嚴謹?shù)姆纸M依據(jù)，以更好的發(fā)揮梗死模式在幫助臨床確定責任血管的價值。

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