咸玉濤 陳奇峰 范文龍 楊正強 施海彬

肝血管瘤（hepatic hemangioma，HH）是一種最常見的肝臟良性腫瘤，文獻報道人群發(fā)病率0.4%～7.3%[1-2]。肝血管瘤好發(fā)于女性，常常在檢查中無意發(fā)現(xiàn)，小則數(shù)毫米，大則幾厘米，甚至數(shù)十厘米。小者可無癥狀，大者可以引起食欲不振、噯氣、肋脹痛等[3]。當瘤體較大、癥狀明顯、有出血風險或隨訪觀察出現(xiàn)進展時，就需要進行干預治療。目前對于肝血管瘤的治療還沒有統(tǒng)一的標準，治療方式主要包括外科治療、動脈栓塞治療、射頻消融、肝移植等[4]。外科肝部分切除術(shù)自1898年[5]始即應用于肝血管瘤的治療，技術(shù)成熟、顯著療效[6]。Yamamoto等[7]于1991年率先報道了經(jīng)肝動脈栓塞術(shù)（transarterial embolization，TAE）治療肝血管瘤，因其創(chuàng)傷小、恢復快、療效可靠，越來越多地應用于臨床[8]。目前對于外科手術(shù)和肝動脈栓塞對肝血管瘤療效的對比尚無統(tǒng)一結(jié)論。本文系統(tǒng)分析了外科手術(shù)與TAE治療肝血管瘤的臨床對照研究，期望從循證醫(yī)學的角度為臨床工作提供參考。

材料與方法

一、文獻納入及排除標準

納入標準：①研究對象為肝血管瘤患者；②研究設計類型為回顧性和前瞻性臨床對照試驗；③干預措施為外科手術(shù)（實驗組）和TAE（對照組）。排除標準：①文獻類型為文摘、信件、專家評論、個案報道、講座、綜述、論著、會議紀要；②設計類型為非對照試驗研究；③干預措施非外科手術(shù)和TAE。

二、檢索策略

計 算 機 檢 索 PubMed、CochraneLibrary、Embase、CBM、萬方和CNKI數(shù)據(jù)庫，中文檢索詞為：肝血管瘤、外科、手術(shù)、介入、肝動脈栓塞、經(jīng)導管動脈栓塞；英文檢索詞為：hepatic hemangioma、surgical operation、intervention、transarterial embolization or transcatheter embolization。并輔以手工搜索。檢索時限均自建庫至2016年11月。語種限中、英文。對部分文章的參考文獻進行檢索增加文獻搜索范圍。

三、文獻篩選和資料提取

由2名研究員采用NoteExpress 3.2文獻管理軟件獨立對檢索文獻進行篩選并提取資料、交叉核對，如有分歧則通過討論或由第三方協(xié)助解決。提取資料包括患者一般情況、納入文獻特征和觀察指標（如復發(fā)率、手術(shù)時間、住院時間、恢復正常工作時間、住院費用）。采用Cochrane偏倚風險評估工具評價納入文獻方法學的質(zhì)量。

四、統(tǒng)計學處理

采用RevMan5.3軟件進行Meta分析。研究的效應量采用比值比（OR）及其95%置信區(qū)間（CI）。所有研究結(jié)果均為雙側(cè)檢驗，檢驗水準為0.05。用卡方檢驗作異質(zhì)性分析，無異質(zhì)性（P＞0.10，I2＜50%）用固定效應模型作Meta分析；有異質(zhì)性（P≤0.10，I2≥50%）用隨機效應模型作Meta分析。若納入研究不能合并分析時，進行描述性分析。

結(jié) 果

一、文獻檢索結(jié)果

初次檢出中文文獻7 561篇和英文文獻46篇，通過NoteExpress軟件閱讀文章題目和摘要后篩除7 548篇得到文獻13篇，然后全文閱讀復篩，再次排除7篇文獻，最終納入6個研究[9-14]，均為中文文章，總病例數(shù)521例（實驗組326例，對照組295例）。文獻篩選流程見圖1。

二、納入研究的基本特征和質(zhì)量評價

所納入的6篇研究中，實驗組和對照組的患者性別、年齡、臨床分期等差異均無統(tǒng)計學意義，組間基線一致，符合預先設定的納入標準，具有良好的可比性。根據(jù)Cochrane評價手冊對納入的文獻進行質(zhì)量評價，僅有1篇研究報告了隨機方法，6篇研究除去分配隱藏與盲法交代不清楚外，其他特點均比較滿意。質(zhì)量評價結(jié)果見表1。

三、Meta分析結(jié)果

1.復發(fā)率的比較：4篇研究文獻報道了術(shù)后的復發(fā)率，異質(zhì)性檢驗表明無明顯異質(zhì)性（P=0.89，I2＝0%）。采用固定效應模型進行Meta分析，結(jié)果示外科手術(shù)組的術(shù)后復發(fā)率明顯低于TAE組，差異有統(tǒng)計學意義（OR=0.02，95%CI：0～0.08，P＜0.05），見圖 2。

2.平均手術(shù)時間的比較：5篇研究文獻報道了均手術(shù)時間，異質(zhì)性檢驗表明異質(zhì)性較大（P=0.02，I2＝67%）。采用隨機效應模型進行Meta分析，結(jié)果示外科手術(shù)組的手術(shù)時間明顯高于TAE組，差異有統(tǒng)計學意義（OR=1.25，95%CI：0.88～1.62，P＜0.05），見圖3。

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果

表1 納入研究的質(zhì)量評價

圖2 外科手術(shù)與TAE治療肝血管瘤患者復發(fā)率比較

3.平均住院時間比較：6篇研究文獻報道了平均住院時間，異質(zhì)性檢驗表明異質(zhì)性較大（P=0.002，I2＝79%）。采用隨機效應模型進行Meta分析，結(jié)果示外科手術(shù)組的平均住院時間明顯長于TAE組，差異有統(tǒng)計學意義 （OR=1.94，95%CI：1.50～2.39，P＜0.05），見圖 4。

4.恢復正常工作時間比較：3篇研究文獻報道了恢復正常工作時間，異質(zhì)性檢驗表明異質(zhì)性較大（P=0.005，I2＝81%）。采用隨機效應模型進行Meta分析，結(jié)果示外科手術(shù)組恢復正常工作時間明顯長于TAE 組，差異有統(tǒng)計學意義（OR=1.18，95%CI：0.44～1.91，P=0.002），見圖 5。

5.平均住院費用的比較：5篇研究文獻報道了平均住院費用，異質(zhì)性檢驗表明異質(zhì)性較大（P＜0.000 01，I2＝97%）。采用隨機效應模型進行Meta分析，結(jié)果示外科手術(shù)組的平均住院費用與TAE組差異無統(tǒng)計學意義（OR=0.25，95%CI：-1.04～1.53，P=0.71），見圖 6。

6.近期并發(fā)癥的比較：6篇研究文獻報道了近期并發(fā)癥，異質(zhì)性檢驗表明異質(zhì)性較大（P=0.000 3，I2＝79%）。采用隨機效應模型進行Meta分析，結(jié)果示外科手術(shù)組的近期并發(fā)癥發(fā)生率與TAE組差異無統(tǒng)計學意義（OR=3.42，95%CI：0.96～12.25，P=0.06），見圖7。

討 論

肝血管瘤是肝臟的一種良性疾病，并不具有惡變潛能，一般認為瘤體較小時臨床上可采取隨訪監(jiān)測處理。但若出現(xiàn)腫瘤生長的位置不佳、生長速率過快，對人體正常的生理功能造成影響，或有發(fā)生破裂的風險，這個時候就需要臨床進行干預[15]。外科手術(shù)切除與TAE是目前常用的治療方法。

圖3 外科手術(shù)與TAE治療肝血管瘤患者的平均手術(shù)時間比較

圖4 外科手術(shù)與TAE治療肝血管瘤患者的平均住院時間比較

圖5 外科手術(shù)與TAE治療肝血管瘤患者恢復正常工作時間比較

圖6 外科手術(shù)與TAE治療肝血管瘤患者的平均住院費用比較

圖7 外科手術(shù)與TAE治療肝血管瘤患者的近期并發(fā)癥比較

手術(shù)切除作為一種肝血管瘤根治性療法，主要包括開腹或腹腔鏡下載瘤肝段或肝葉切除。具體手術(shù)方案的制定不僅基于瘤體大小和位置、患者肝功能狀態(tài)，還要考量術(shù)者的偏好和熟練程度。雖然傳統(tǒng)外科肝切除術(shù)技術(shù)成熟、成功率高、復發(fā)率低、也已在肝血管瘤上取得滿意療效[6，16]，但是手術(shù)切除創(chuàng)傷較大、術(shù)后恢復過程較長。尤其是對于位置刁鉆的腫瘤，如：腫瘤位于尾狀葉，盡管有成功治療經(jīng)驗報道[17]，依然對手術(shù)操作者構(gòu)成較大挑戰(zhàn)。另外，對于外科手術(shù)禁忌證的患者，手術(shù)切除也不可行。

近年來由于介入放射學的飛速發(fā)展，以其適應證相對較寬和特有的微創(chuàng)性和低風險性，逐漸應用于肝血管瘤的治療。介入栓塞通過阻斷瘤體供血動脈，進而使其萎縮，最終達到緩解（或消除）癥狀、降低出血風險的效果[8]。TAE較外科手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復快、可多次重復等特點，同時病灶位置對TAE治療影響較手術(shù)切除為小。但由于TAE屬非根治性手術(shù)，術(shù)后可能會逐漸形成側(cè)支循環(huán)，血管再通，引起復發(fā)，這種情況下可以通過介入栓塞進行再次治療[18]。本研究結(jié)果顯示，外科手術(shù)復發(fā)率（0%）低于TAE（32.2%,55/171），差異有統(tǒng)計學意義，原因是與TAE相比，外科手術(shù)為根治性的治療方法。但不同于惡性實體腫瘤需要追求瘤體完全滅活，血管瘤的治療在于改善消除癥狀、阻止瘤體進展、大大降低出血風險，所以只要做好隨訪復查工作，一定的復發(fā)率是可以接受的。對比外科手術(shù)切除，TAE具有微創(chuàng)性特點，因而TAE在手術(shù)時間、術(shù)后住院時間以及恢復正常工作時間上具有明顯優(yōu)勢。手術(shù)組近期并發(fā)癥合計發(fā)生率為22.4%（73/326）、TAE組近期并發(fā)癥合計發(fā)生率為10.2%（30/295），兩組均無死亡相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，可以看出兩者都是安全的，且TAE更具低風險性。

本研究不足之處：①納入的研究文獻來源不同，入排標準不同，存在一定異質(zhì)性。②本次研究納入的文獻均為中文文獻、病例都來自我國。③納入的文獻數(shù)較少，可能對評價結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。④本研究未按性別、年齡、腫瘤數(shù)目與直徑、肝功能指標、栓塞物質(zhì)和栓塞劑量、TAE次數(shù)等進行亞組分析。

總之，TAE和外科手術(shù)都是肝血管瘤可靠的治療方式。TAE治療肝血管瘤療效肯定、創(chuàng)傷小、住院時間短、恢復快，但較容易復發(fā)，治療后需要定期的隨訪復查。外科手術(shù)復發(fā)率低、效果好，但創(chuàng)傷大、恢復時間長、并發(fā)癥也相對多。所以，治療方案的選擇要綜合各自的優(yōu)缺點、患者意愿和病情進行個體化分析。此研究結(jié)果仍有待更高質(zhì)量、大樣本的Meta分析或隨機對照試驗進一步證實。

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