王浩 陳光 高海軍 伊正甲

肝移植術(shù)后早期肝動(dòng)脈狹窄伴血栓形成，是肝移植術(shù)后早期嚴(yán)重的并發(fā)癥。肝移植術(shù)后肝動(dòng)脈狹窄通常發(fā)生在吻合口處，原因來自于手術(shù)損傷、吻合過窄、排斥時(shí)肝動(dòng)脈血流阻力增加、冷保存相關(guān)的微血管損傷等。早期診斷對(duì)于治療效果十分重要，所以一旦發(fā)現(xiàn)可疑的肝動(dòng)脈問題則應(yīng)立即進(jìn)行螺旋CT或血管造影檢查。DSA是診斷肝動(dòng)脈并發(fā)癥的金標(biāo)準(zhǔn)。血管成形術(shù)（PTA）是治療肝動(dòng)脈狹窄的一種有效方法，本病例肝動(dòng)脈吻合狹窄且伴有血栓形成，目前應(yīng)用Solitaire支架治療肝移植術(shù)后肝動(dòng)脈狹窄伴血栓形成未見相關(guān)報(bào)道。本病例在Solitaire支架取栓、球囊擴(kuò)張及尿激酶溶栓后植入Solitaire支架一枚，效果較好，報(bào)告如下。

1 病例資料

患者男，47歲，因“乙肝后肝硬化”行原位肝移植術(shù)后早期肝動(dòng)脈狹窄伴血栓形成于2017年6月10日入住我科，超聲提示：肝動(dòng)脈流速S：21.5 cm/s，D：16.1 cm/s，S/D：1.34，似靜脈頻譜，肝內(nèi)動(dòng)脈測(cè)量困難。常規(guī)檢驗(yàn)排除禁忌后考慮：（1）肝動(dòng)脈狹窄診斷明確；（2）如不及時(shí)處理肝動(dòng)脈閉塞可能性大。與家屬溝通后決定進(jìn)行肝動(dòng)脈造影及成形術(shù)治療，并簽署知情同意書。股動(dòng)脈穿刺成功后，首先以6F導(dǎo)引導(dǎo)管置于腹腔干動(dòng)脈行血管造影，以肝素鹽水持續(xù)滴注預(yù)防血栓形成，即刻造影顯示：肝動(dòng)脈重度狹窄伴血栓形成，肝內(nèi)分支血流緩慢（圖1），在微導(dǎo)絲引導(dǎo)下精準(zhǔn)地通過6F導(dǎo)引導(dǎo)管及肝動(dòng)脈狹窄段至肝內(nèi)分支，以微導(dǎo)管手推造影證實(shí)肝內(nèi)分支血流通暢，其次將Solitaire支架（美國(guó)EV3公司）輸送至血栓遠(yuǎn)端放置，完全釋放覆蓋血栓段后收緊微導(dǎo)管連同支架撤出到引導(dǎo)管，撤出過程中停止肝素鹽水注射，同時(shí)助手用50 ml注射器抽吸形成負(fù)壓，再將以微導(dǎo)管置于肝動(dòng)脈肝內(nèi)分支后以300 cm微導(dǎo)絲交換，以3 mm直徑微球囊擴(kuò)張肝動(dòng)脈狹窄段并以尿激酶溶栓（圖2），造影復(fù)查顯示肝動(dòng)脈狹窄段恢復(fù)通暢，于該狹窄段放置6 mm×30 mm Solitaire支架，造影顯示肝動(dòng)脈狹窄段管腔通暢，肝動(dòng)脈肝內(nèi)段管腔增粗，血流較介入前明顯加快，但肝內(nèi)分支顯影欠佳，顯影較晚（圖3），考慮脾動(dòng)脈盜血，行脾動(dòng)脈主干栓塞后再次造影肝動(dòng)脈顯影良好（圖4）。球囊擴(kuò)張前給予60 mg/kg肝素，完成介入手術(shù)后回到移植科病房。術(shù)后第1天超聲表現(xiàn)：肝動(dòng)脈流速S：60.8 cm/s，D：26.9 cm/s，S/D：2.26，肝動(dòng)脈血流正常。術(shù)后1周超聲表現(xiàn)：肝動(dòng)脈流速S：35.1 cm/s，D：15.7 cm/s，S/D：2.24，肝動(dòng)脈血流正常。

圖1 腹腔干動(dòng)脈造影顯示：肝動(dòng)脈重度狹窄合并血栓形成，肝動(dòng)脈肝內(nèi)分支稀疏，顯影淺淡

圖2 以3 mm直徑微球囊擴(kuò)張肝動(dòng)脈狹窄段

圖3 放置Solitaire支架后可見內(nèi)支架定位良好，肝動(dòng)脈狹窄段管腔恢復(fù)通暢，但肝動(dòng)脈及其分支仍顯影淺淡

圖4 脾動(dòng)脈主干栓塞后再次造影顯示肝動(dòng)脈管腔增粗，分支較前豐富

2 討論

肝動(dòng)脈狹窄/血栓形成是肝移植術(shù)后常見的血管并發(fā)癥，成人肝移植術(shù)后其發(fā)生率約為4%～12%，在兒童肝移植及活體肝移植中，其發(fā)生率更高[1-3]。兩者可以單獨(dú)發(fā)生也可以合并發(fā)生，一旦合并發(fā)生，其膽道并發(fā)癥的發(fā)生率將大大增加。由于肝移植術(shù)后肝內(nèi)膽道系統(tǒng)的血供完全依賴于肝動(dòng)脈，一旦肝動(dòng)脈供血不足就會(huì)引發(fā)膽道出現(xiàn)壞死、狹窄、膽泥形成以及反復(fù)感染，最終可能會(huì)導(dǎo)致肝臟功能衰竭，甚至患者死亡。肝動(dòng)脈狹窄/血栓形成發(fā)生于肝移植術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，與發(fā)生于肝移植術(shù)后晚期相比，前者導(dǎo)致供體肝臟功能衰竭甚至患者死亡的發(fā)生率更高，而后者更傾向于一種良性的預(yù)后。所以肝移植術(shù)后早期尤其是1個(gè)月內(nèi)的肝動(dòng)脈狹窄/血栓形成，對(duì)其進(jìn)行早期診斷和治療具有非常重要的意義[4-5]。PTA是其治療的首選方法，肝移植術(shù)后早期肝動(dòng)脈吻合口區(qū)域狹窄合并血栓形成，腹腔干動(dòng)脈距離肝動(dòng)脈狹窄段較近，導(dǎo)致導(dǎo)管支撐力有限，單純球囊擴(kuò)張預(yù)期效果不好，放置普通的金屬支架一方面很難通過狹窄段，另一方面由于腹腔干動(dòng)脈較短，放置的過程中支架定位很難控制?？偨Y(jié)本病例特點(diǎn)及手術(shù)經(jīng)過，筆者有以下體會(huì)：（1）由于肝動(dòng)脈管徑細(xì)、走行迂曲、易發(fā)生痙攣，所以操作應(yīng)輕柔，以避免內(nèi)膜損傷和急性閉塞，另外通過微導(dǎo)管注入對(duì)比劑觀察遠(yuǎn)端血管情況，可避免后續(xù)操作誤入“假道”，從而減少出血或急性肝動(dòng)脈阻塞并發(fā)癥。（2）由于肝動(dòng)脈狹窄通常位于吻合口部位，在術(shù)后早期對(duì)狹窄進(jìn)行球囊擴(kuò)張治療風(fēng)險(xiǎn)較大，故應(yīng)結(jié)合內(nèi)支架技術(shù)，Solitaire支架是現(xiàn)在臨床上較好的一種血管重塑裝置，具有自膨、可完全回撤、順應(yīng)性以及通過性優(yōu)良等特點(diǎn)，目前主要應(yīng)用于腦血管取栓的治療，對(duì)于肝移植術(shù)后早期肝動(dòng)脈狹窄合并血栓形成的患者，該支架既可以取栓，又可以支撐狹窄，具有獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，對(duì)于肝移植術(shù)后早期的肝動(dòng)脈狹窄合并血栓形成的患者，Solitaire支架可作為一種較好的選擇，使患者獲益，但考慮到這類患者病情復(fù)雜、位置特殊等特點(diǎn)，遠(yuǎn)期療效尚有待觀察。

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