王素芬，劉 萍，盧林明，徐五琴，劉 霞，劉銀華

鼻型結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤(extranodal NK/T-cell lymphoma, ENKTL)是臨床少見(jiàn)的惡性淋巴造血系統(tǒng)腫瘤，最常發(fā)生于鼻腔，也可發(fā)生于皮膚、胃腸道等。曾用名“致死性中線肉芽腫”、“中線惡性網(wǎng)織細(xì)胞增生癥”以及“血管中心性淋巴瘤”，WHO(2008)和WHO(2016)淋巴瘤分類(lèi)中，均命名為鼻型ENKTL。由于其原發(fā)部位不同，可有不同的臨床特點(diǎn)和預(yù)后。本文現(xiàn)收集55例鼻型ENKTL著重分析其臨床病理特征、診斷及鑒別診斷，為臨床治療提供參考。

1 材料與方法

1.1 材料收集皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院病理科2011年9月～2019年2月經(jīng)病理活檢和臨床確診的55例鼻型ENKTL，其中7例為外院病理切片會(huì)診病例，對(duì)其臨床病理資料進(jìn)行回顧性分析。

1.2 方法

1.2.1免疫組化 活檢標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，脫水，石蠟包埋，制片后顯微鏡下觀察。免疫組化采用EnVision兩步法染色，具體操作步驟嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行，陰性對(duì)照用PBS代替一抗，用已知陽(yáng)性切片作陽(yáng)性對(duì)照。一抗包括CK(AE1/AE3)、EMA、CD20、CD79a、CD3、CD43、CD4、CD8、CD56、TIA-1、perforin(穿孔素)、Granzyme B(GrB)、Ki-67，均購(gòu)自北京中杉金橋公司。

1.2.2原位雜交 EBER原位雜交試劑盒購(gòu)自北京中杉金橋公司。具體步驟按試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作，用EBER陽(yáng)性的鼻咽癌組織做陽(yáng)性對(duì)照。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征55例鼻型ENKTL中男性36例，女性19例，年齡22～80歲，中位年齡57歲。發(fā)生部位：鼻腔33例，鼻咽部8例，口咽部5例，皮膚6例，小腸1例，乳房1例，右側(cè)頸部淋巴結(jié)1例。臨床表現(xiàn)為鼻塞、鼻衄等鼻部不適癥狀40例、咽痛5例、聲音嘶啞1例、皮膚結(jié)節(jié)3例、皮膚潰瘍3例、腹痛腹瀉等消化道癥狀1例、左側(cè)乳腺癌術(shù)后切口旁皮膚破潰1例、右側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大1例。影像學(xué)檢查提示鼻腔、鼻咽部占位或小腸占位。1例中晚期患者鼻部及鼻腔潰瘍壞死(圖1)。23例患者中，乳酸脫氫酶正常13例，升高10例(表1)。

2.2 眼觀活檢組織直徑0.1～0.5 cm，切面灰白色，實(shí)性，質(zhì)地中等，部分呈魚(yú)肉狀；右側(cè)頸部淋巴結(jié)直徑約2.5 cm；小腸標(biāo)本為外院手術(shù)切除會(huì)診病例。

表1 鼻型ENKTL患者臨床特點(diǎn)

2.3 鏡檢瘤細(xì)胞混雜分布于炎癥壞死背景中(圖2)，瘤細(xì)胞呈彌漫浸潤(rùn)分布，可見(jiàn)“血管中心性病變”，即腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)和破壞血管壁(圖3)，瘤細(xì)胞小-中等，也可出現(xiàn)大細(xì)胞，胞質(zhì)少、淡染，胞核深染、染色質(zhì)粗顆粒狀，核仁不明顯，核分裂象多見(jiàn)(圖4)。

2.4 免疫表型瘤細(xì)胞CD3(55/55)、CD43(55/55)、CD56(49/55)(圖5)、perforin(45/53)、TIA-1(53/54)、GrB(23/26)陽(yáng)性；CD4與CD8陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)量不等；CK(AE1/AE3)、EMA、CD20、CD79a均陰性，Ki-67增殖指數(shù)為10%～90%。

2.5 EBER檢測(cè)本組55例鼻型ENKTL患者，EBER均陽(yáng)性(55/55，100%)(圖6)。

2.6 隨訪55例患者中，27例患者進(jìn)行電話隨訪，其中11例患者死亡，生存時(shí)間1～68個(gè)月，中位生存時(shí)間15個(gè)月(表2)。

3 討論

3.1 臨床特點(diǎn)鼻型ENKTL是具有高度侵襲性的惡性淋巴瘤，我國(guó)發(fā)病率明顯高于歐美等國(guó)家，且與EBV感染密切相關(guān)[1]。中位發(fā)病年齡50歲，男女比為(2～3) ∶1[2]。本組55例鼻型ENKTL中男性36例，女性19例，男女比為1.89 ∶1，年齡22～80歲，中位年齡57歲。鼻型ENKTL發(fā)生部位以鼻腔、鼻咽部等處最多見(jiàn)，其次好發(fā)于皮膚，與國(guó)內(nèi)外報(bào)道一致[2-3]。臨床表現(xiàn)以鼻塞、鼻衄等上呼吸道癥狀為首發(fā)癥狀，且常不同程度侵犯周?chē)歉]、口咽、腭部以及眼眶等部位，嚴(yán)重患者通常以鼻部廣泛壞死而就診。發(fā)生于皮膚的鼻外ENKTL表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀或伴潰瘍，常有多處侵犯，但缺乏淋巴結(jié)結(jié)內(nèi)病變，發(fā)生于腸道病變者通常因嚴(yán)重壞死至腸穿孔而來(lái)院就診。B癥狀明顯(發(fā)熱、盜汗、不明原因體重下降)，少數(shù)患者出現(xiàn)噬血細(xì)胞綜合征(全血細(xì)胞減少、肝功能異常)，一旦出現(xiàn)噬血細(xì)胞綜合征，常常提示患者病情危重，預(yù)后極差，本組有3例患者死于化療后噬血細(xì)胞綜合征。鼻型ENKTL因早期臨床癥狀不明顯，且缺乏特征性的病理形態(tài)，臨床易誤診，從而延誤患者的治療；其次，腫瘤組織大片壞死，給臨床活檢增加難度，因此若首次活檢未見(jiàn)明確腫瘤細(xì)胞但見(jiàn)大片凝固性壞死組織，再次活檢或密切隨診是必要的，及時(shí)準(zhǔn)確的病理診斷是提高鼻型ENKTL患者療效和延長(zhǎng)患者預(yù)后的必要條件。

圖1 鼻腔及鼻部的潰瘍、壞死 圖2 腫瘤細(xì)胞在壞死及反應(yīng)性炎細(xì)胞背景中混雜分布 圖3 腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)和破壞血管，呈血管中心性病變 圖4 細(xì)胞大小、形態(tài)多樣，核不規(guī)則、深染，染色質(zhì)粗顆粒狀，核仁不明顯，核分裂象多見(jiàn) 圖5 瘤細(xì)胞中CD56呈細(xì)胞膜陽(yáng)性，EnVision兩步法 圖6 瘤細(xì)胞中EBER呈細(xì)胞核陽(yáng)性，原位雜交法

表2 27例鼻型ENKTL患者隨訪

Gemox. 吉西他濱+奧沙利鉑；L-ASP. 左旋門(mén)冬酰胺酶

3.2 病理診斷

3.2.1免疫表型 (1)NK細(xì)胞相關(guān)抗原：CD56是最常用于石蠟包埋組織的標(biāo)記。(2)T細(xì)胞抗原：CD3、CD43、CD4、CD8等標(biāo)記陽(yáng)性。(3)細(xì)胞毒性抗原：TIA-1、GrB和perforin標(biāo)記陽(yáng)性。

鼻型ENKTL大多數(shù)瘤細(xì)胞起源于NK細(xì)胞，約40%的ENKTL起源于細(xì)胞毒性T細(xì)胞(絕大多數(shù)為γδT細(xì)胞，極少數(shù)為αβT細(xì)胞)，因此大多數(shù)腫瘤細(xì)胞類(lèi)似于NK細(xì)胞CD56陽(yáng)性，此時(shí)TCR陰性，而少數(shù)來(lái)源于NK樣T細(xì)胞的腫瘤細(xì)胞CD56陰性，其CD3、CD4、CD8等T細(xì)胞標(biāo)志物陽(yáng)性且TCR陽(yáng)性，但EBER陽(yáng)性可與細(xì)胞毒性外周T細(xì)胞淋巴瘤鑒別。鼻型ENKTL中CD20及CD79a的B細(xì)胞標(biāo)志物陰性，但也有極少數(shù)報(bào)道CD20異常陽(yáng)性的鼻型ENKTL[4]。本組55例鼻型ENKTL中CD3及CD43均呈陽(yáng)性(100%)，CD20及CD79a均呈陰性。55例鼻型ENKTL均行CD56檢測(cè)，6例陰性，但其細(xì)胞毒性標(biāo)志物及EBER陽(yáng)性。CD56雖然是NK細(xì)胞的非常有用的標(biāo)志物，但對(duì)鼻型ENKTL并無(wú)特異性，也可以在某些外周T細(xì)胞淋巴瘤中表達(dá)。

3.2.2細(xì)胞遺傳學(xué) 研究表明，大部分鼻型ENKTL患者均有EBV感染，說(shuō)明EBV和鼻型ENKTL發(fā)病關(guān)系密切[1,5]，也有少數(shù)報(bào)道EBER陰性的鼻型ENKTL[6]。本組55例鼻型ENKTL均行原位雜交檢測(cè)，結(jié)果顯示EBER均呈陽(yáng)性(55/55，100%)。

3.3 治療及預(yù)后鼻型ENKTL化療效果差，對(duì)放療敏感，但單純放療常短暫緩解患者癥狀后又很快復(fù)發(fā)[7]。目前認(rèn)為聯(lián)合使用放、化療等是Ⅰ+Ⅱ期ENKTL的最佳選擇，而對(duì)于Ⅲ+Ⅳ期患者，含有左旋門(mén)冬酰胺酶(L-ASP)或培門(mén)冬酶的非蒽環(huán)類(lèi)方案是標(biāo)準(zhǔn)治療方案。Wang等[8]對(duì)35例Ⅲ+Ⅳ期ENKTL患者采用吉西他濱+奧沙利鉑+培門(mén)冬酶方案治療，完全緩解率為51.4%，3年總生存率達(dá)64.7%。本組中有1例29歲女性，因大腿皮膚10 cm潰瘍行活檢確診為皮膚鼻型ENKTL，以Gemox方案(吉西他濱+奧沙利鉑)化療2個(gè)療程后出現(xiàn)小腸穿孔，病理確診為腸道鼻型ENKTL，2個(gè)月后患者死亡；另1例79歲皮膚鼻型ENKTL，以Gemox方案化療3個(gè)周期后出現(xiàn)噬血細(xì)胞綜合征死亡，病程4個(gè)月；因此對(duì)于Ⅲ+Ⅳ期患者加用含有L-ASP或培門(mén)冬酶方案可能延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。隨著造血干細(xì)胞移植的廣泛應(yīng)用，外周血造血干細(xì)胞移植聯(lián)合大劑量化療應(yīng)用鼻型ENKTL，尤其是對(duì)于復(fù)發(fā)性和難治性病例，顯示出良好的臨床應(yīng)用價(jià)值[9]，本組中有1例50歲皮膚鼻型ENKTL，以含有L-ASP的非蒽環(huán)類(lèi)方案化療后完全緩解，后行外周血造血干細(xì)胞移植，5個(gè)月后淋巴瘤無(wú)復(fù)發(fā)但最終因繼發(fā)噬血細(xì)胞綜合征死亡。此外，有研究表明EBV及其感染機(jī)體后釋放的大量細(xì)胞因子、趨化因子在鼻型ENKTL發(fā)生、發(fā)展中有重要作用。因此，深入分析以EBV及其致瘤途徑為靶點(diǎn)的治療，可能為鼻型ENKTL患者提供新的治療途徑[10]。

鼻型ENKTL患者預(yù)后差，生存期短；B癥狀、IPI評(píng)分、臨床分期以及治療方案等均是主要的預(yù)后因素。發(fā)生于鼻內(nèi)者70%為Ⅰ+Ⅱ期，發(fā)生于鼻外者約80%為Ⅲ+Ⅳ期。無(wú)論是鼻外原發(fā)還是原發(fā)鼻腔累犯到鼻外，預(yù)后均比鼻內(nèi)者差。王明華等[11]對(duì)24例年輕鼻型ENKTL患者進(jìn)行分析，結(jié)果顯示年齡<40歲患者中位生存時(shí)間21個(gè)月，與其它年齡組相似，且預(yù)后與病變部位、是否伴其它病變及治療有關(guān)。由于本組可隨訪的病例數(shù)較少，因此未統(tǒng)計(jì)上述因素是否與預(yù)后相關(guān)。本組隨訪27例患者，其中11例死亡，生存時(shí)間1～68個(gè)月。發(fā)生于鼻外者9例，隨訪5例均已死亡，其生存時(shí)間分別約2、4、4、11、26個(gè)月，其生存時(shí)間明顯低于鼻內(nèi)者。Chen等[12]認(rèn)為CD30陽(yáng)性是鼻型ENKTL預(yù)后較好的免疫組化指標(biāo)，且CD30抗體本妥昔單抗是鼻型ENKTL患者可預(yù)見(jiàn)的新治療途徑；Zhou等[13]研究發(fā)現(xiàn)，外周血淋巴細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)的降低及中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值的升高，與鼻型ENKTL侵襲性進(jìn)程及低生存期相關(guān)。因此，外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)可能是鼻型ENKTL患者臨床獨(dú)立預(yù)后指標(biāo)；是否還有其它因素與鼻型ENKTL預(yù)后相關(guān)，還有待于進(jìn)一步分析。