邵黎明 孫成建 張偉 楊莉莉 趙曉龍 鄭璇

大咯血是指24 h內(nèi)出血達300～600 ml、或者支氣管動脈出血導致血液動力學障礙或呼吸衰竭等，常因窒息或出血性休克而危及患者生命。支氣管動脈栓塞（bronchial artery embolization，BAE）已成為大咯血治療的首選方案，常用栓塞材料有聚乙烯醇（PVA）顆粒、栓塞微球、α-氰基丙烯酸正丁酯（NCBA）[1]，而國內(nèi)外鮮見有報道應(yīng)用Onyx膠進行BAE的研究。近日我院應(yīng)用Onyx膠栓塞成功治療1例大咯血患者，報告如下。

1 病例報告

患者男，59歲，因“反復咳嗽、咳痰40余年，伴咯血2 d”于2017年7月11日由外院急診轉(zhuǎn)入我院，患者既往“支氣管擴張”病史40余年，無咯血病史，胸部CT平掃提示左肺下葉支氣管擴張（圖1）?；颊呔驮\于外院前1天無明顯誘因咯血2次、總量約550 ml，于外院急診行BAE（左肺），栓塞術(shù)后仍有活動性出血，12 h后再次行BAE（左肺），兩次栓塞材料均為栓塞微球及PVA顆粒。術(shù)后6 h內(nèi)仍間斷咯鮮血，血量共約80 ml。入院時血壓90/75 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血紅蛋白68 g/L。該患者大咯血病因考慮為支氣管擴張，常規(guī)栓塞術(shù)后仍有活動性出血，遂急診行胸主動脈、支氣管動脈、肋間動脈及內(nèi)乳動脈造影，發(fā)現(xiàn)左側(cè)2支病變支氣管動脈明顯增粗迂曲，并合并支氣管動脈-肺動脈瘺（圖2A、3A、3B）。

在5F造影導管（日本，Terumo公司）支撐下，Synchro微導絲（美國，Stryker公司）配合Excelsior SL-10微導管（美國，Stryker公司）依次超選至病變支氣管動脈內(nèi)，經(jīng)微導管分別注入Onyx膠（美國，ev3）2 ml、0.8 ml成功進行栓塞（圖 2B、2C、3C）。

患者術(shù)后病情平穩(wěn)，咯暗紫色血凝塊3次，未再咯鮮血，無異位栓塞或脊髓損傷等并發(fā)癥發(fā)生，給予輸血、祛痰、抗感染治療，術(shù)后3 d復查血紅蛋白為90 g/L，于術(shù)后7 d出院。術(shù)后隨訪3個月，未再出現(xiàn)咯血。

圖1 胸部CT平掃（肺窗）示左肺下葉支氣管擴張

2 討論

大咯血約占咯血住院患者的5%，主要由肺結(jié)核、支氣管擴張、肺腫瘤、曲霉病等引起，出血動脈以支氣管動脈為主[1-3]。本例患者經(jīng)胸部CT及支氣管動脈造影證實，病變部位為左肺下葉、病因為支氣管擴張。

BAE以其安全性、有效性及微創(chuàng)性等諸多優(yōu)勢，已成為大咯血治療的首選方案[4]。術(shù)后再出血是影響B(tài)AE療效的關(guān)鍵因素，PVA顆?；蛩ㄈ⑶蛩ㄈg(shù)后1月再出血率為5.6%～18.2%、1年再出血率達16.6%～49.0%，這與術(shù)后血管再通率較高有關(guān)[1,5-6]。兩種栓塞材料的X線顯影均不理想、異位栓塞風險較高，Ozkok等[7]報道1例PVA栓塞后多發(fā)脾腎梗死病例。NBCA膠作為一種液體栓塞劑，再出血率與異位栓塞風險均低于PVA顆粒和栓塞微球[6]。但NBCA膠存在以下缺點：其具有黏附特點，致使微導管易與血管壁粘連、栓塞后撤管困難；需根據(jù)血管形態(tài)、血流等條件術(shù)中配置，要求術(shù)者具有豐富的臨床經(jīng)驗，且延長了手術(shù)時間。

Onyx膠是一種新型非黏附性液體栓塞劑，由次乙烯醇異分子聚合物（EVOH）、二甲基亞砜（DMSO）和顯影劑鉭粉組成。常用于腦血管畸形的栓塞治療，療效確切且無嚴重并發(fā)癥[8]。與NBCA膠相比，Onyx膠具有以下優(yōu)勢：非黏附性特點，可避免微導管與血管壁粘連，栓塞后撤管更安全、容易；凝固時間相對較長、滲透能力較強，可利用外力推注達到栓塞靶點；X線顯影性及受控性良好，緩慢推注可避免非靶血管栓塞。

圖2 左側(cè)第1支支氣管動脈栓塞治療前后

圖3 左側(cè)第2支支氣管動脈栓塞治療前后

近年來，國外學者嘗試應(yīng)用Onyx膠進行BAE，取得了較好的臨床療效，而國內(nèi)罕見此類報道。Ayx等[9]報道34例應(yīng)用Onyx膠進行BAE的大咯血患者，技術(shù)成功率和臨床成功率均為94%，無異位栓塞或脊髓缺血等栓塞劑相關(guān)的嚴重并發(fā)癥發(fā)生，在平均隨訪9個月的時間內(nèi)，再出血率為15%。本例患者存在支氣管動脈-肺動脈瘺、血流速度較快，常規(guī)栓塞治療無效，我們利用Onyx膠的非黏附性、滲透力強等特點，止血成功，術(shù)后隨訪3個月無復發(fā)。因此，在常規(guī)栓塞材料治療大咯血無效時，Onxy膠不失為一種新的選擇。

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