王斌 丁明超 陳曉霞 遲國慶 史瑞娜

動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄（atherosclerotic renal arterial stenosis，ARAS）是指由于動(dòng)脈粥樣硬化引起的腎動(dòng)脈管腔狹窄[1]，經(jīng)皮腎動(dòng)脈支架置入（percutaneous renal artery stenting，PTRAS）是目前治療ARAS的主要方法[2]。目前的大部分研究主要關(guān)注PTRAS對ARAS所致的高血壓及血肌酐的改善情況，尚很少有對分腎腎小球?yàn)V過率（single kidney glomerular filtration rate，SKGFR）的研究。我們通過前瞻性研究，應(yīng)用腎動(dòng)態(tài)顯像評估ARAS患者的SKGFR，隨訪12個(gè)月，觀察PTRAS治療后ARAS患者血壓及SKGFR的變化。

對象與方法

一、研究對象

選取2013年1月1日—2015年12月31日在我院住院并進(jìn)行手術(shù)的ARAS患者，根據(jù)如下納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選。入選標(biāo)準(zhǔn)：①單側(cè)腎動(dòng)脈主干或主要分支直徑狹窄≥70%；②未服降壓藥時(shí)血壓>180/110 mmHg或經(jīng)正規(guī)三聯(lián)降壓藥治療后血壓>140/90 mmHg；③患腎長度>7.0 cm；④年齡≥40歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情不穩(wěn)定，無法耐受介入治療；②造影劑過敏；③腎動(dòng)脈病變的解剖條件不適合進(jìn)行介入治療；④雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄均需要進(jìn)行支架置入者。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，共納入符合條件的患者31例，其中男 17例（54.8%），女 14例（45.2%），年齡42～76歲，中位年齡54.7歲，均患有嚴(yán)重高血壓，高血壓病史 5～36 年，平均（13.5±7.4）個(gè)月，收縮壓（169.6±32.5）mmHg，舒張壓（97.3±17.8）mmHg，服用降壓藥物1～5種，平均（2.7±1.1種）。血肌酐 69.7～216.7 μmol/L，平均（98.8±34.5）μmol/L；尿素氮 3.9～22.5 mmol/L，平均（6.9±5.3）mmol/L。血管造影證實(shí)這31例患者患側(cè)腎動(dòng)脈狹窄程度70%～99%，平均（85.5±12.3）%，狹窄均位于腎動(dòng)脈近端，且為單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄。

二、方法

1.分腎功能評估：本組患者均在手術(shù)前及術(shù)后3、6、12個(gè)月行腎動(dòng)態(tài)顯像檢查，腎動(dòng)態(tài)顯像采用二乙烯三胺五乙酸（diethylenetriaminepentaacetic acid,DTPA）為顯像劑，由一名操作者在不了解腎動(dòng)脈造影的情況下處理，應(yīng)用感興趣區(qū)技術(shù)勾畫雙腎輪廓及本底，計(jì)算機(jī)軟件自動(dòng)生成SKGFR，以此為分腎功能評估指標(biāo)。

2.腎動(dòng)脈支架置入：患者平臥位，消毒、鋪巾、利多卡因局部麻醉，逆行穿刺股動(dòng)脈，引入動(dòng)脈鞘管。鞘內(nèi)注入肝素4 000 U，應(yīng)用超滑導(dǎo)絲引入豬尾導(dǎo)管于腹主動(dòng)脈，造影觀察雙腎動(dòng)脈情況，對于腎動(dòng)脈開口及近端1/3部位處狹窄（狹窄率≥70%）者，均給予支架置入治療，若狹窄率≥90%，則先行預(yù)擴(kuò)張?jiān)僦萌胫Ъ堋２捎谩癗o touch”技術(shù)進(jìn)行腎動(dòng)脈支架置入，造影證實(shí)支架的位置、形態(tài)及腎動(dòng)脈通暢情況。造影劑采用等滲造影劑碘克沙醇注射液，并盡可能少用，所有患者均未應(yīng)用腎動(dòng)脈遠(yuǎn)端保護(hù)裝置，手術(shù)前后常規(guī)給予水化處理預(yù)防造影劑腎病。

支架放置后殘余狹窄<30%，血流通暢，且沒有與手術(shù)有關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥為手術(shù)成功，反之為手術(shù)失敗。

3.術(shù)前、術(shù)后用藥及隨訪：術(shù)前應(yīng)用拜阿司匹林0.1 g/d及波立維75 mg/d至少3 d；術(shù)后常規(guī)用低分子肝素100 U/kg，皮下注射，每12h一次，共3 d，氯吡格雷75 mg/d，共1年，拜阿司匹林0.1 g/d長期維持，血壓未降至正常者繼續(xù)服降壓藥。每月隨訪1次，如果患者術(shù)后血壓水平大幅度下降后又回升，升高大于15 mmHg，臨床上懷疑再狹窄，則重復(fù)血管造影。術(shù)后血壓轉(zhuǎn)歸情況的評判標(biāo)準(zhǔn)如下，①治愈：未用降壓藥時(shí)血壓<140/90 mmHg；②改善：當(dāng)降壓藥物數(shù)量減少時(shí)，收縮壓<140 mmHg和/或舒張壓<90 mmHg；或當(dāng)降壓藥物數(shù)量減少時(shí)舒張壓下降至少15 mmHg；③無效：達(dá)不到①或②的標(biāo)準(zhǔn)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)處理用SPSS13.0軟件，連續(xù)變量血壓、肌酐、SKGFR、腎小球?yàn)V過率用±s表示，手術(shù)前后不同時(shí)點(diǎn)測量值的比較用重復(fù)測量的方差分析，分支變量用例（%）表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、支架置入情況及隨訪結(jié)果

所有31例患者均能成功進(jìn)行PTRAS，手術(shù)成功率100%。應(yīng)用造影劑量為35～70 ml，平均（52.3±10.1）ml，手術(shù)時(shí)間 42～76 min，平均（55.1±14.7）min。股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)血腫1例，經(jīng)延長加壓包扎后愈合；所有腎動(dòng)脈無殘留狹窄及夾層；無支架移位、脫落，無手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥，如急性腎功能衰竭、腎動(dòng)脈破裂、動(dòng)靜脈瘺、假性動(dòng)脈瘤等。所有患者均隨訪12個(gè)月，無死亡病例。隨訪期間出現(xiàn)5例患者血壓回升，均進(jìn)行腎動(dòng)脈造影或腎動(dòng)脈CTA，其中發(fā)現(xiàn)支架再狹窄2例，狹窄程度分別為25%、30%。左腎動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄采用“No touch”技術(shù)進(jìn)行介入治療的典型病例見圖1、2。

二、支架置入對血壓的影響

支架置入術(shù)后3～12個(gè)月，患者的收縮壓呈穩(wěn)步下降的趨勢，均明顯低于術(shù)前；舒張壓在術(shù)后3月下降的最明顯，術(shù)后6～12個(gè)月雖略有升高，但仍明顯低于術(shù)前；術(shù)后3～12個(gè)月，患者服用降壓藥的種類也低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見表1。術(shù)后3～6個(gè)月，83.9%（26/31）的患者高血壓有所好轉(zhuǎn)（治愈+改善），術(shù)后 12個(gè)月，80.6%（25/31）的患者血壓好轉(zhuǎn)，療效基本穩(wěn)定，見表2。

三、支架置入對腎功能及分腎功能的影響

支架置入術(shù)前、術(shù)后各時(shí)點(diǎn)的血肌酐差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。支架置入側(cè)的SKGFR，術(shù)后3～12個(gè)月均高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；雙側(cè)腎小球?yàn)V過率（總GFR）也是術(shù)后3～12個(gè)月均高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而非支架側(cè)的SKGFR，術(shù)前術(shù)后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

圖1 典型病例1（男性，62歲，左腎動(dòng)脈狹窄）進(jìn)行經(jīng)皮腎動(dòng)脈支架置入治療過程

圖2 典型病例2（男性，71歲，左腎動(dòng)脈狹窄）進(jìn)行經(jīng)皮腎動(dòng)脈支架植入治療過程

四、術(shù)前不同分腎功能患者行支架置入術(shù)后的腎功能變化

將支架側(cè)術(shù)前SKGFR的值以20 ml/min為界，將患者分為兩組，SKGFR≥20 ml/min共15例，SKGFR＜20 ml/min共16例，分析兩組術(shù)前、術(shù)后SKGFR的變化情況。結(jié)果示對于術(shù)前SKGFR≥20 ml/min的患者：支架置入術(shù)前、術(shù)后3～12個(gè)月支架側(cè)的SKGFR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對于術(shù)前SKGFR＜20 ml/min的患者，術(shù)后3～12個(gè)月支架側(cè)的SKGFR較術(shù)前均有增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表4。

表1 支架置入術(shù)后患者血壓和降壓藥種類變化情況（n=31，±s）

表1 支架置入術(shù)后患者血壓和降壓藥種類變化情況（n=31，±s）

時(shí)間術(shù)前術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月術(shù)后12個(gè)月F值P值收縮壓（mmHg）172.4±31.7 137.3±15.4 136.5±17.3 136.7±18.6 31.7<0.01舒張壓（mmHg）103.1±16.5 80.7±13.2 81.6±13.4 81.8±12.5 28.5<0.01降壓藥種類（種）2.9±1.3 1.8±1.1 1.7±1.2 1.9±1.3 37.6<0.01

表2 支架植入術(shù)后患者血壓轉(zhuǎn)歸情況 例（%）

表3 腎動(dòng)脈支架術(shù)后患者腎功能的變化（n=31，±s）

表3 腎動(dòng)脈支架術(shù)后患者腎功能的變化（n=31，±s）

注：a為與術(shù)前比較，P<0.05

時(shí)間術(shù)前術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月術(shù)后12個(gè)月F值P值血肌酐（mmol/L）108.3±32.7 106.8±33.2 105.7±29.5 105.3±31.3 1.2>0.05支架側(cè)SKGFR（ml/min）20.9±7.8 23.7±6.7a 25.0±6.1a 24.9±6.0a 17.2<0.01非支架側(cè)SKGFR（ml/min）45.8±4.3 45.6±4.4 45.4±4.3 44.8±4.2 0.9>0.05總GFR（ml/min）67.2±8.2 69.3±7.1a 70.3±6.7a 69.4±6.3a 3.8<0.05

討 論

動(dòng)脈粥樣硬化是引起腎動(dòng)脈狹窄的主要原因，發(fā)病率逐年升高。與血管外科手術(shù)比較，PTRAS因微創(chuàng)、高效、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，已成為重建腎動(dòng)脈血運(yùn)的主要方法，基本取代了開放式的外科手術(shù)治療[2]。

本研究31例ARAS患者經(jīng)PTRAS治療后，所有病變腎動(dòng)脈均獲得滿意的造影結(jié)果，手術(shù)成功率達(dá)100%，且并發(fā)癥少，僅1例出現(xiàn)股動(dòng)脈血腫。針對血壓變化，結(jié)果顯示，PTRAS術(shù)后ARAS患者收縮壓、舒張壓及降壓藥用量均較術(shù)前下降，說明支架置入可明顯改善患者血壓，減少降壓藥物劑量；但經(jīng)PTRAS治療后，ARAS患者的高血壓治愈率較少，本研究結(jié)果示術(shù)后3、6、12個(gè)月的治愈率分別為35.5%、32.3%、29.0%，大部分患者僅為改善，甚至少部分無效，這與大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道一致[3-5]。

ARAS會導(dǎo)致腎功能持續(xù)惡化，如果及時(shí)糾正腎動(dòng)脈狹窄，恢復(fù)相對正常的血流動(dòng)力學(xué)，理論上可以達(dá)到改善腎功能的目的。但本研究結(jié)果顯示，PTRAS術(shù)后3、6、12個(gè)月隨訪時(shí)血肌酐低于基線水平，與術(shù)前比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明PTRAS改善ARAS患者血肌酐的能力有限。這與國外多數(shù)研究結(jié)果類似，已發(fā)表的多個(gè)文獻(xiàn)表明，對于ARAS人群，如以血肌酐變化作為主要終點(diǎn)事件進(jìn)行研究，其結(jié)果往往是中性的，因此得出了“介入治療在腎功能保護(hù)方面并無明顯優(yōu)勢”的結(jié)論[6-8]。除了血運(yùn)重建改善缺血的益處外，腎動(dòng)脈介入本身具有一定的腎臟損害危險(xiǎn)，主要是造影劑的腎毒性及操作過程中發(fā)生膽固醇栓塞[9]。

由于受年齡、性別、種族、飲食、肌肉和腎小管分泌等多種因素的影響，血肌酐作為評估腎小球?yàn)V過情況的指標(biāo)不敏感，難以反映患者的真實(shí)GFR水平。99mTc-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像可以提供有關(guān)腎臟形態(tài)和結(jié)構(gòu)方面的信息，測算單個(gè)腎臟的GFR，從而準(zhǔn)確反映腎臟灌注功能情況。我們通過腎動(dòng)態(tài)顯像觀察PTRAS治療腎動(dòng)脈狹窄后的分腎功能變化，得出了與血肌酐變化不一致的結(jié)論。

本研究發(fā)現(xiàn)，支架側(cè)術(shù)后3～12個(gè)月的SKGFR與術(shù)前比較，均有明顯升高，而非支架側(cè)的SKGFR與術(shù)前比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，此結(jié)論與部分文獻(xiàn)[10-11]的結(jié)論類似。而術(shù)后的總GFR比術(shù)前仍有明顯升高。之所以出現(xiàn)上述變化，筆者考慮如下：腎動(dòng)脈硬化的正常病程會出現(xiàn)腎功能的逐漸減退，且同時(shí)存在造影劑的腎毒性，因此非支架側(cè)的SKGFR會出現(xiàn)下降趨勢；由于腎動(dòng)脈血運(yùn)重建之后的獲益，明顯大于造影劑及自然病程導(dǎo)致的危害，因此術(shù)后支架側(cè)的SKGFR會明顯升高。

表4 兩組患者手術(shù)前后支架側(cè)分腎功能指標(biāo)SKGFR的變化 （±s）

表4 兩組患者手術(shù)前后支架側(cè)分腎功能指標(biāo)SKGFR的變化 （±s）

注：a為與術(shù)前比較，P<0.05

組別SKGFR≥20 ml/min組SKGFR＜20 ml/min組例數(shù)15 16術(shù)前27.8±4.8 14.5±3.0術(shù)后3個(gè)月29.1±5.0 18.6±2.9a術(shù)后6個(gè)月29.5±4.6 20.7±3.7a術(shù)后12個(gè)月29.4±4.4 20.8±3.9a F值1.4 19.8 P值>0.05<0.01

鑒于PTRAS對腎功能的潛在風(fēng)險(xiǎn)，因此優(yōu)化手術(shù)方案及圍手術(shù)期治療策略，盡量減少其造成的潛在風(fēng)險(xiǎn)則顯得尤為重要。筆者經(jīng)驗(yàn)：（1）選擇對腎功能影響較小的造影劑，如等滲造影劑碘克沙醇注射液，并熟練技術(shù)，盡量減少造影劑用量；（2）采用“No touch”技術(shù)，導(dǎo)引導(dǎo)管不接觸腎動(dòng)脈開口，減少了導(dǎo)引導(dǎo)管造成的斑塊或膽固醇栓塞風(fēng)險(xiǎn)；（3）術(shù)前及術(shù)后嚴(yán)格水化，水化方法為術(shù)前6 h及術(shù)后12 h靜脈滴注生理鹽水，速度為1 ml/kg·min。

同時(shí)，本研究以術(shù)前支架側(cè)SKGFR的值20 ml/min為界將患者分為兩組，對比觀察兩組患者手術(shù)前后支架側(cè)SKGFR的變化，發(fā)現(xiàn)SKGFR＜20 ml/min組患者術(shù)后的SKGFR升高更明顯，而SKGFR≥20 ml/min組患者術(shù)后的SKGFR未見明顯升高，說明腎動(dòng)脈狹窄側(cè)的SKGFR越小，其術(shù)后腎功能改善的越明顯。因此，若以改善腎功能為目的，則需要符合一定的適應(yīng)證，只有當(dāng)SKGFR小于一定的數(shù)值時(shí)，其進(jìn)行支架置入術(shù)后的腎功能改善才能獲益。

[1] 動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄診治中國專家建議（2010）寫作組．動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄診治中國專家建議（2010）[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2010，29（4）：265-270．

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