李自超，王 欣，馬冬梅，楊 玉，孟 璇

(蘭州大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科腦超聲科，甘肅蘭州 730030)

隨著人民生活水平的不斷提高，日常飲食中的高鹽、高脂和高糖飲食日漸增多。此種飲食習(xí)慣是目前腦血管病發(fā)病率增加的重要危險因素。目前，腦血管病已經(jīng)成為威脅我國中老年人健康的重要危險因素。缺血性卒中是腦血管病中最常見的類型之一，多為腦動脈血流突然減少或停止，導(dǎo)致局部腦供血不足，引起相應(yīng)的神經(jīng)功能癥狀，具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率等特點，預(yù)后差。研究表明，頸動脈粥樣硬化是腦梗死的主要發(fā)病原因，其斑塊的大小、數(shù)量、性質(zhì)與腦梗死發(fā)生率和嚴(yán)重程度的關(guān)系是目前國內(nèi)外神經(jīng)科醫(yī)師研究的重點與難點。本研究對194例腦梗死患者進(jìn)行頸動脈超聲檢查，并將檢查結(jié)果中出現(xiàn)斑塊的患者分為單發(fā)組、雙發(fā)組和多發(fā)頸動脈斑塊組，分析不同數(shù)量斑塊的相關(guān)影響因素，為患者個體化治療及指導(dǎo)臨床用藥提供一定客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年12月到2016年12月住院的患者，年齡25～70歲，平均(63.7±12.5)歲，符合1996年全國腦血管病會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有患者均行頭顱MR或CT證實有腦梗死，入院2周內(nèi)完成頸部血管超聲檢查。其中男性150例，女性42例；高脂血癥40例，原發(fā)性高血壓141例；糖尿病46例；既往有缺血性卒中病史72例。患者入院后測量血壓、血脂、血糖等，并及時完善頭顱CT或MRI、MRA等影像學(xué)檢查。排除腦出血、顱內(nèi)感染、神經(jīng)免疫性疾病、帕金森病和腫瘤患者。

1.2 頸部血管超聲檢查及分組 頸部血管超聲檢查方法采用Philips IU22型彩色多普勒超聲儀，5～12 MHz超寬屏線陣探頭，2～5 MHz凸陣探頭，由超聲科專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行頸部血管彩超檢查，包括頸總動脈、頸內(nèi)動脈、頸外動脈、椎動脈和鎖骨下動脈，探查頸部血管是否有斑塊及斑塊的大小、形狀、位置、有無狹窄及程度。

并按斑塊數(shù)量分為單發(fā)頸動脈斑塊組(斑塊數(shù)目=1)、雙發(fā)頸動脈斑塊組(斑塊數(shù)目=2)、多發(fā)頸動脈斑塊組(斑塊數(shù)目≥3)，統(tǒng)計每組的患者數(shù)量及各組的年齡、性別及其他病史等資料，并進(jìn)行組間比較分析。

1.3 不同數(shù)量斑塊組影響因素的Logistic分析 分別以單發(fā)頸內(nèi)動脈斑塊組、雙發(fā)頸動脈斑塊組、多發(fā)頸動脈斑塊組為因變量，以性別、年齡、高血壓病史、高脂血癥、糖尿病病史和既往腦梗死病史為自變量(表1)，對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1 頸部血管彩超的斑塊影像及各項危險因素的比較

頸部血管彩超的斑塊的典型影像學(xué)結(jié)果如圖1、圖2。

表1 頸部不同數(shù)量斑塊影響因素的賦值

Tab.1 Value assignment of the influencing factors for different number of carotid atherosclerotic plaques

變量賦值性別男=1,女=2年齡(45～54)=1,(55～64)=2,(65～74)=3高血壓病史陽性=1,陰性=2糖尿病病史陽性=1,陰性=2高脂血癥陽性=1,陰性=2既往腦梗死病史陽性=1,陰性=2

圖1 多發(fā)頸動脈粥樣硬化斑塊

Fig.1 Multiple carotid atherosclerotic plaques

圖2 單發(fā)頸動脈粥樣硬化斑塊

Fig.2 Single carotid atherosclerotic plaques

按照入選患者頸部血管彩超的斑塊數(shù)目不同的分組結(jié)果為，單發(fā)頸動脈斑塊組60例、雙發(fā)頸內(nèi)動脈斑塊組58例、多發(fā)頸動脈斑塊組76例，3組間性別、糖尿病史、既往腦梗死病史等因素差異有統(tǒng)計學(xué)意義(性別：P<0.05，糖尿病史及既往腦梗死病史：P<0.001)；3組年齡、高血壓、高脂血癥等發(fā)病因素的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。

2.2 不同數(shù)量斑塊組影響因素的Logistic分析 分別以單發(fā)、雙發(fā)、多發(fā)頸動脈斑塊組為因變量，以性別、年齡、高血壓等病史為自變量進(jìn)行的多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，性別、高血壓、高脂血癥和既往腦梗死病史與頸內(nèi)動脈單發(fā)斑塊存在回歸關(guān)系(表3)，高脂血癥和糖尿病與頸動脈雙發(fā)斑塊存在回歸關(guān)系(表4)，性別、糖尿病和既往腦梗死病史與頸動脈多發(fā)斑塊存在回歸關(guān)系(表5)。

表2 3組患者危險因素觀察指標(biāo)比較

Tab.2 Comparison of obvervational indexes of risk factors in the three groups

項目單發(fā)頸動脈斑塊組雙發(fā)頸動脈斑塊組多發(fā)頸動脈斑塊組檢驗統(tǒng)計量值P值例數(shù)605876年齡(x±s,歲)62.5±6.064.2±7.863.7±5.21.681*0.512男/女42/1842/1666/106.5590.038高血壓[n(%)]48(80.0)43(74.1)50(65.8)3.4990.174高脂血癥[n(%)]8(13.3)13(22.4)19(25.0)2.9510.229糖尿病[n(%)]7(11.7)5(8.6)34(44.7)30.6870.001既往腦梗死病史[n(%)]34(56.7)20(34.5)18(23.7)15.8730.001

*檢驗統(tǒng)計量為F值，其余檢驗統(tǒng)計量均為χ2值。

表3 頸動脈單發(fā)性斑塊影響因素的多因素Logistic回歸分析

Tab.3 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors for single carotid plaques

項目βSEWalsdfSigExp(B)EXP(B)的95%CI下限上限性別-3.8151.10611.89010.0010.0220.0030.193年齡0.3711.1022.13210.3521.2420.9372.123高血壓2.7521.0966.30810.01215.6791.830134.315高脂血癥-2.3280.7529.59010.0020.0980.0220.425糖尿病-0.4590.6590.48610.4860.6320.1742.298既往腦梗死病史3.1310.58328.89010.00022.9007.31171.729

表4 頸動脈雙發(fā)性斑塊影響因素的多因素Logistic回歸分析

Tab.4 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors for double carotid plaques

項目βSEWalsdfSigExp(B)EXP(B)的95%CI下限上限性別-0.7100.5441.70110.1920.4920.1691.429年齡0.4261.5211.73110.0791.4210.8422.341高血壓1.0510.5403.79710.0512.8620.9948.239高脂血癥3.5571.12310.03310.00235.0433.880316.507糖尿病-4.0251.11613.00710.0000.0180.0020.159既往腦梗死病史-0.8610.4963.01310.0830.4230.1601.118

表5 頸動脈多發(fā)性斑塊影響因素的多因素Logistic回歸分析

Tab.5 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors for multiple carotid plaques

項目βSEWalsdfSigExp(B)EXP(B)的95%CI下限上限性別0.9830.3966.17110.0132.6711.2305.800年齡0.4151.2082.57310.0711.5230.9423.561高血壓-0.5610.4476.74610.0860.5710.3011.082高脂血癥0.4320.3581.45410.2281.5400.7633.105糖尿病1.9670.38226.50910.0007.1513.38215.121既往腦梗死病史-1.0000.57413.38210.0028.1560.1940.698

3 討 論

頸動脈粥樣硬化斑塊的數(shù)量、性質(zhì)、分布與腦梗死的梗死面積有密切關(guān)聯(lián)。黃程珍[1]的研究表明，大面積腦梗死患者中，95.0%的患者有頸部動脈斑塊，而在中小面積腦梗死及腔隙性腦梗死患者中，頸部動脈斑塊發(fā)生率有所下降(81.7%)。由此可見，腦梗死面積與頸動脈斑塊數(shù)量有明顯關(guān)聯(lián)，而腦梗死面積是影響患者預(yù)后與生存質(zhì)量的重要因素。因此，有效預(yù)防頸部血管斑塊可以顯著緩解腦梗死患者病情，提高患者生存率。

目前，有關(guān)頸部動脈斑塊數(shù)量的相關(guān)性研究較少，大多數(shù)研究集中在頸動脈粥樣斑塊表面形態(tài)、斑塊內(nèi)血管分布的相關(guān)性研究[2-4]，但頸部斑塊數(shù)量也是評估動脈粥樣硬化的重要標(biāo)準(zhǔn)之一。斑塊的數(shù)量越多，形成微栓子及引起腦卒中的風(fēng)險也越大。本研究通過Logistic回歸分析統(tǒng)計了不同發(fā)病因素與患者頸動脈斑塊數(shù)量的關(guān)系，為臨床醫(yī)師評估患者疾病風(fēng)險，進(jìn)而防止患者病情惡化，有效完善卒中患者一級預(yù)防及二級預(yù)防提供客觀依據(jù)。

多因素Logistic回歸分析結(jié)果表明，性別與單發(fā)斑塊與多發(fā)斑塊的形成有一定關(guān)系，其結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義。絕經(jīng)前的女性與同齡男性相比，其冠心病、腦血管病的發(fā)病率明顯減少；而在女性停經(jīng)后，動脈粥樣硬化的危險性逐步上升至同齡男性水平。目前的研究表明，女性動脈粥樣硬化發(fā)病率低的機制可能與雌激素抑制脂蛋白并調(diào)節(jié)局部生長因子及血小板聚集的作用有關(guān)。絕經(jīng)后女性體內(nèi)雌激素水平下降，對體內(nèi)血管的保護(hù)效應(yīng)也相對減弱。

年齡是頸內(nèi)動脈粥樣硬化的獨立危險因素，隨著患者年齡的增大，動脈內(nèi)血流動力學(xué)長期改變，血管內(nèi)皮損傷的累積效應(yīng)不斷增大，血管粥樣硬化的程度也越重。本研究中患者年齡的增長與斑塊數(shù)量的關(guān)系沒有統(tǒng)計學(xué)意義，但是其他研究表明，年齡大于55歲人群中，年齡每增加10歲，其腦卒中風(fēng)險升高1倍[5]。

高血壓是缺血性腦卒中重要的危險因素，缺血性腦卒中的發(fā)病率與患者收縮壓及舒張壓呈正相關(guān)。高血壓患者同型半胱氨酸水平顯著高于正常人，根據(jù)羅國剛、劉迎春等[6-8]的研究，同型半胱氨酸水平的增高與動脈斑塊發(fā)生率呈正相關(guān)性，本研究中單發(fā)性斑塊組與高血壓有回歸關(guān)系，也進(jìn)一步印證了高血壓是頸部動脈斑塊形成的獨立危險因素。

本研究中高脂血癥在頸部單發(fā)性斑塊及雙發(fā)性斑塊中均起到顯著作用。血脂增高可影響患者血中的載脂蛋白，并加速脂質(zhì)在內(nèi)皮損傷處沉積，進(jìn)而促進(jìn)粥樣硬化斑塊形成。斑塊內(nèi)的脂質(zhì)含量越高，斑塊的穩(wěn)定性越差，造成腦血管病的風(fēng)險也越高[9-10]。

長期的高血糖可引起氧化應(yīng)激，并促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞增殖，增加內(nèi)皮細(xì)胞粘附性，加速血管內(nèi)皮泡沫細(xì)胞的聚集，而泡沫細(xì)胞是形成粥樣硬化斑塊的主要細(xì)胞之一[11]。本研究中糖尿病與雙發(fā)斑塊及多發(fā)斑塊患者有回歸關(guān)系，且多發(fā)性斑塊患者中糖尿病發(fā)生率(44.7%)顯著高于單發(fā)性斑塊患者及雙發(fā)性斑塊患者(11.7%、8.6%)。斑塊的數(shù)量可以在一定程度上反映血管粥樣硬化嚴(yán)重程度，進(jìn)一步證實了糖尿病可加重頸部動脈粥樣硬化程度，增加患者缺血性腦卒中風(fēng)險。

陳舊性腦梗死患者多為血漿高凝，而血漿高凝可影響血小板聚集，進(jìn)而影響動脈粥樣硬化斑塊形成。值得注意的是，本研究中的單發(fā)性動脈粥樣斑塊患者的既往腦梗死病史人數(shù)顯著高于雙發(fā)組及多發(fā)組，其發(fā)生率也有差異(56.7%vs. 34.5%、23.7%)，白志勇等[12]的研究也表明新發(fā)腦梗死患者與陳舊性腦梗死患者在斑塊形態(tài)、穩(wěn)定性方面有所差異。推測這可能與既往腦梗死患者有效進(jìn)行二級預(yù)防有關(guān)。目前，有關(guān)陳舊性腦梗死與頸部動脈斑塊聯(lián)系的相關(guān)文獻(xiàn)較少，陳舊性腦梗死是否會影響斑塊數(shù)量、形態(tài)、大小等改變尚有待進(jìn)一步研究。

本研究以動脈斑塊數(shù)量這一特征為研究目標(biāo)，分析了不同危險因素對斑塊數(shù)量的影響，研究不同數(shù)量斑塊組間的影響因素差異，以便進(jìn)一步結(jié)合臨床對患者的危險因素進(jìn)行針對性干預(yù)。隨著診斷及治療水平的不斷提高，腦卒中預(yù)防的不斷深入和普及，腦梗死的預(yù)后及生活質(zhì)量一定會有很大進(jìn)步。

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