周焱祎 梁永強(qiáng) 李可冰

（1華北理工大學(xué)，河北 唐山 063000；2唐山市人民醫(yī)院口矯科 ，河北 唐山,063000）

當(dāng)前口腔正畸治療，已不單單是將不整齊的牙齒排齊這么簡單。現(xiàn)代正畸治療主張與遺傳演化、人體力學(xué)和新型分子材料學(xué)多學(xué)科聯(lián)系結(jié)合，綜合研究分析錯牙合畸形的病因機(jī)制，制定患者個性化解決方案，合理選擇矯治方式，數(shù)字化精確分析定位，以追求平衡、穩(wěn)定和美觀的矯治目標(biāo)[1]?；谝陨峡紤]，在面對各種錯牙合 畸形病例時，如何正確的診斷和設(shè)計，如何實(shí)施矯治計劃，在實(shí)施矯治計劃中掌握哪些技巧與方法，在面對牙齒移動過程中如何應(yīng)對困難并進(jìn)行有針對性的處理，以下將對正畸治療中避免矯治失敗進(jìn)行些許可行性分析。

1 顱頜面生長發(fā)育預(yù)測對于早期診斷和設(shè)計的重要性

在臨床上我們經(jīng)常遇到同年齡的不同個體，在生理上、精神上的生長發(fā)育存在個體差異，需要對其進(jìn)行個體上的生長發(fā)育狀態(tài)預(yù)測。為了明確個體生長發(fā)育的真實(shí)情況，除了了解準(zhǔn)確生理年齡，還要掌握骨齡、牙齡、第二性征及形態(tài)學(xué)年齡等客觀因素以反映個體生長發(fā)育生理特點(diǎn)的其他生理齡。深入了解相關(guān)生長發(fā)育知識和預(yù)測指標(biāo)，掌握準(zhǔn)確的頭影測量分析，并與正畸治療有機(jī)地結(jié)合起來，將有助于正畸醫(yī)師的早期診斷和預(yù)測錯牙合 畸形的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后，并為制定正確的矯治計劃打下基礎(chǔ)[2-3]。如果正畸醫(yī)師在進(jìn)行正畸治療前，沒有掌握顱頜面部生長發(fā)育的動態(tài)變化，就也很難準(zhǔn)確把握錯牙合 畸形早期矯治時機(jī)與分寸，并獲得良好的穩(wěn)定療效[4]。對于處于生長發(fā)育快速期的患者，還可充分利用其生長潛力來阻斷錯牙合 畸形發(fā)展，并引導(dǎo)顱頜面正常生長。因此，準(zhǔn)確判斷患者的生理齡對我們正確確定矯治目標(biāo)，選擇最佳治療時機(jī)，評估矯治限度和預(yù)測矯治效果均有重要的臨床指導(dǎo)意義。青春生長發(fā)育高峰期是治療各類錯牙合 畸形的最佳矯治時機(jī)，可因勢利導(dǎo)并獲得良好的治療效果[5]。因此，正畸醫(yī)生必須全面了解患者錯牙合 畸形的性質(zhì)及其可能的生長發(fā)育趨勢，避免制定出錯誤的治療計劃，或使用錯誤的治療方式，導(dǎo)致正畸矯治治療的失敗[6]。

此外，正畸矯治在改變患者原有的顱、頜、面、牙等結(jié)構(gòu)的平衡狀態(tài)后，這些結(jié)構(gòu)有趨于再平衡的生物學(xué)過程，即治療前存在的發(fā)育異?？赡茉俅纬霈F(xiàn)，這種現(xiàn)象在正畸學(xué)中稱為“復(fù)發(fā)”。理論上，正畸治療難以改變患者生長型，后續(xù)生長一定是延續(xù)患者最初生長型進(jìn)行，對于某些骨性錯牙合 畸形患者正畸治療后的持續(xù)性生長，會對療效造成很大的影響，如果是不利的生長繼續(xù)進(jìn)行，顱頜面的生長發(fā)育性問題可能會重新出現(xiàn)，從口腔頜面部三維立體生長發(fā)育時機(jī)來看，頜骨橫向生長是最早完成的，相對垂直向和矢狀向地生長來說，其效果最為穩(wěn)定，受后續(xù)生長的影響也最小[7]。

總之，正確判斷顱頜面生長發(fā)育狀況，并利用顱頜面生長發(fā)育潛力的相關(guān)知識，來獲得錯牙合 畸形的正確診斷、治療和保持極為重要，是避免正畸治療失敗首要前提。

2 正畸治療中對于生物力學(xué)的掌控以及影響牙周組織改建的因素

在正畸治療的臨床中我們常會用以下標(biāo)準(zhǔn)來判定矯治力的強(qiáng)度適宜：①患者感覺是否出現(xiàn)明顯疼痛，是否存在發(fā)脹感，②叩診無明顯疼痛，③牙齒松動度較小，④牙齒移動效果明顯，⑤X線片顯示，牙根和牙周正常[8-10]。

在臨床中我們可以觀察到，不同強(qiáng)度的矯治力，對組織產(chǎn)生不同程度的影響，矯治力過小時，牙周組織不發(fā)生反應(yīng)；過度矯治會造成牙周組織損傷，致使牙齒松動，延緩牙齒移動，只有當(dāng)矯治力大小適宜，牙周組織才能處在積極活躍狀態(tài)，產(chǎn)生類似于生理性移動的效果；矯治力過大則會對牙周膜造成較為嚴(yán)重透明性變，增大阻力致使牙齒的矯治移動速度變慢，若長時間施加過大的矯治力，會損害牙周組織，并造成牙根吸收等不可逆的損傷，因此臨床醫(yī)治時對矯治力的施加力度的把控十分重要[11-12]。在正畸治療期間采用間斷加力是非常必要的，因?yàn)槭芰ρ例X的牙周組織需要修復(fù)，加力越頻繁，修復(fù)過程就越短，產(chǎn)生牙齒與牙周組織損傷的機(jī)會增加，保證一定的復(fù)診間隔時間可以有效預(yù)防和減少牙齒與牙周組織損傷的發(fā)生。臨床上固定矯治器加力間隔時間為4至6周，活動矯治器間隔2至3周加力適宜。

在一些病例中，我們發(fā)現(xiàn)年齡與生長發(fā)育會影響牙周組織的改建，造成矯治治療失敗率升高。兒童牙齒處于乳牙期時生長速度快，頜骨可塑能力強(qiáng)，有利于牙齒的矯治，因此對于兒童的正畸治療，應(yīng)根據(jù)其牙齒的生長規(guī)律，只需施加較輕的矯治力即可在短時間內(nèi)引起明顯的組織改變，在乳牙根已開始吸收，恒牙根尚未完全形成時，施力應(yīng)多加注意，否則會加速乳牙根吸收造成乳牙過早脫落[13]。成人矯治治療中對于機(jī)體的骨代謝和骨改建我們也要有所了解和掌控。正畸治療的生物學(xué)基礎(chǔ)指出，骨的生長與代謝直接或間接的影響頜骨與牙槽骨改建，也影響正畸治療的效果，骨代謝受機(jī)體多種激素和維生素等的控制與調(diào)節(jié)[14-18]。對于骨質(zhì)疏松患者，由于骨轉(zhuǎn)換加快骨質(zhì)密度降低，正畸治療也更容易引起牙周組織反應(yīng)加劇導(dǎo)致牙齒松動，所以臨床加力更應(yīng)遵循輕力和間斷加力原則，保護(hù)牙齒與牙周組織健康，少數(shù)患有骨鈣化異常的患者，骨密度增加，骨改建減緩，正畸治療中可能出現(xiàn)牙齒移動緩慢或不移動。

臨床中我們應(yīng)注意，當(dāng)正畸加力后牙齒不移動時，應(yīng)及時拍攝x線牙片，仔細(xì)檢查牙周膜間隙的形態(tài)，發(fā)現(xiàn)有根骨融合現(xiàn)象時應(yīng)立即停止加力，對于牙周病患者應(yīng)仔細(xì)檢查牙槽骨吸收、牙齦退縮及牙周炎癥情況，牙槽骨吸收過度或處于急性期牙周炎時，正畸加力容易加重牙周組織損傷，甚至導(dǎo)致牙齒脫落，應(yīng)在炎癥得到有效控制后再開始正畸矯治治療。近年來大量的臨床實(shí)踐表明，以證實(shí)在沒有炎癥的情況下，對牙齒施加生物限度以內(nèi)的正畸力不會引起和加重牙周組織的破壞。但上述結(jié)論并不是意味我們在臨床中可放松警惕之心，做任何治療我們醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格遵守禁忌癥。對于未經(jīng)治療的牙周炎，或經(jīng)治療但炎癥仍存在，菌斑未控制，病情仍處于活動階段的患者，此時加以正畸力，將加重牙周炎癥，甚至惡化無法控制。此外，如果牙槽骨吸收超過根長1/2的患牙，一般并不考慮進(jìn)行正畸治療[19]。上述正畸治療后應(yīng)固定保持至少6個月，并定期復(fù)診復(fù)查隨診跟蹤記錄病情。

正畸治療中正畸裝置必須放置合理。如托槽的位置最好盡量遠(yuǎn)離牙齦緣，以利患者清除菌斑；清除多余的粘結(jié)劑，以免堆積菌斑或刺激齦緣；帶環(huán)不可探入齦下，鄰面處應(yīng)變窄且與牙面貼合等。在正畸治療中對于牙周炎患者適時囑咐患者涂用一些治療牙周炎的局部藥物，以利于患者菌斑的控制和炎癥的消除。每次復(fù)診均應(yīng)監(jiān)測菌斑的變化情況，維持在控制范圍內(nèi)，定期進(jìn)行牙周檢查和維護(hù)治療，指導(dǎo)患者正確使用正畸牙刷及鄰間隙刷[20]。存在刷牙出血和探診出血是一個重要的客觀指標(biāo)，提示需要牙周治療和強(qiáng)化口腔衛(wèi)生指導(dǎo)，對牙周支持組織已經(jīng)減少的患者，施力大小及方向應(yīng)特別注意，以減少牙根吸收及牙槽骨的過多吸收。矯治期間，要定時查看咬牙合 干擾以及牙過度松動現(xiàn)象，應(yīng)及時給予相應(yīng)的治療，以保證正畸的順利進(jìn)行，停止施加矯治力后，多則保持?jǐn)?shù)月的牙齒固位后，牙周的纖維以及牙槽骨仍在進(jìn)行糾正塑造，患有牙周炎的病者還會出現(xiàn)牙齒的松動現(xiàn)象，且正畸后組織愈合的時間更長,處于此時期的矯治患者應(yīng)加強(qiáng)對口腔衛(wèi)生的清潔，定期檢查牙周情況并做相應(yīng)的治療,停止施加矯治力后的牙周情況及咬合的恢復(fù)情況的復(fù)查時間一般為3-6個月，根據(jù)有無炎癥等復(fù)發(fā)情況，實(shí)時制定符合患者自身情況的治療方式及維護(hù)手段[21]。

3 結(jié)語

綜上所述，一個正畸臨床醫(yī)師，從分析診斷到治療計劃的制定及操作再到保持階段，若不時刻牢記治療的目標(biāo)，錯誤將難以避免。治療階段橫生枝節(jié)，結(jié)果難免令人滿意。反之，牢記治療標(biāo)準(zhǔn)，則可使治療結(jié)果與預(yù)期目標(biāo)更為一致。即使需要些許的妥協(xié)，其風(fēng)險還是可控，并可以與患者進(jìn)一步溝通理解，并在往后的工作中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，大多的彎路是可以避免地。

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