孟亞慧，吳瓊 ，郭秀君

（1南京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，江蘇南京，210023；2南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，江蘇南京，210001）

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，咳嗽、咳痰、胸悶、氣促是其主要臨床表現(xiàn)，但在COPD臨床過程中也會發(fā)生全身性癥狀，如體重下降、食欲不振、外周肌肉萎縮等［1］。研究指出［2-3］，COPD 患者因胃腸道瘀血、藥物、精神心理等因素的影響常伴有食欲不振，甚至厭食，發(fā)生率約為40%。雖然食欲不振不是COPD患者就診和住院的主要原因，但卻可限制患者的飲食攝入，影響其營養(yǎng)狀況，降低免疫力，增加感染風(fēng)險，加快患者惡病質(zhì)進(jìn)程［4］，降低患者生活質(zhì)量［5］。 ILIAZ等［6］一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，臨床工作中醫(yī)護(hù)人員定期詢問患者體重丟失及食欲狀況的比率分別為56.2%和51.2%，食欲不振常見但卻未得到普遍重視。因此，本文就近年來國內(nèi)外學(xué)者對COPD患者食欲狀況的研究進(jìn)行綜述，以期能夠引起臨床工作者的重視，進(jìn)而制訂系統(tǒng)的干預(yù)方案，改善COPD患者的食欲，促進(jìn)患者肺康復(fù)，現(xiàn)報道如下。

1 COPD患者的食欲狀況

食欲是一種主觀感受，指的是對食物需求的愿望。食欲不振是指對食物缺乏需求的愿望，嚴(yán)重的食欲不振稱為厭食［7］。在老年患者中食欲不振較為常見，發(fā)生率為 31%～75%［8］，而 COPD患者一些常見的癥狀如呼吸困難、疲乏、焦慮、抑郁等常導(dǎo)致患者食欲不振、飲食改變［9］。國外一項(xiàng)研究對參加康復(fù)計劃門診的COPD患者的飲食狀況進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)食欲不振在COPD患者中較為常見，尤其多見于嚴(yán)重的 COPD 患者［10］。 國內(nèi)學(xué)者趙一文等［2］對130例老年住院COPD伴肺部感染患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，食欲不振患者有52例；金玉翠等［3］研究指出，161例老年COPD患者中64例患者伴有食欲不佳，可見COPD患者食欲不振的發(fā)生率較高，但在不同的調(diào)查中結(jié)果存在差異，考慮可能與評估方法、患者疾病嚴(yán)重程度等因素有關(guān)。

2 食欲不振對COPD患者的影響

食欲不振不會直接危害COPD患者的生命，但卻可引起患者飲食攝入的改變。據(jù)文獻(xiàn)報道［11］，約20%～35%的COPD患者會由于營養(yǎng)攝入不足而導(dǎo)致肌肉萎縮以及功能受限，對呼吸和外周肌肉功能產(chǎn)生負(fù)面影響。另有研究指出［12］，患者的飲食情況可能是導(dǎo)致COPD營養(yǎng)不良的一個重要的可變因素。國內(nèi)學(xué)者耿夢雅等［13］對489例住院患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)攝入不足是導(dǎo)致營養(yǎng)不良發(fā)生的主要危險因素之一，采用Logistic回歸分析顯示，食欲不振是住院老年患者經(jīng)口攝入不足的獨(dú)立危險因素。國外學(xué)者CASANOVA等［14］研究發(fā)現(xiàn)，COPD患者營養(yǎng)不良是由納差惡性循環(huán)造成的，即患者食欲不佳造成進(jìn)食減少而導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良。LAUDISIO等［15］研究指出，65歲及以上年齡的COPD患者食欲不振以及液體攝入減少是營養(yǎng)不良的主要原因，由此可知，由食欲不振而造成的患者食物攝入量減少以及食物攝入不均衡是造成營養(yǎng)不良的主要原因之一。因此，改善COPD患者的食欲狀況對于改善患者的肺功能以及患者的營養(yǎng)狀況至關(guān)重要。

3 COPD患者食欲不振的常見影響因素

3.1 疾病相關(guān)因素

3.1.1 缺氧 COPD患者由于通氣和換氣功能障礙，導(dǎo)致長期慢性缺氧和二氧化碳潴留，加上肺動脈高壓最終引起右心功能不全，引起胃腸道瘀血，影響食欲和消化吸收功能。一項(xiàng)觀察性研究結(jié)果表明［16］，缺氧本身在調(diào)節(jié)食欲方面可能起重要作用；另有研究指出［17］，COPD患者進(jìn)食時血氧飽和度會下降10%左右，這種情況下易引起患者氣促以及厭食。慢性缺氧和氧化應(yīng)激可能是誘發(fā)COPD患者全身炎癥反應(yīng)，食欲不振，肌肉功能障礙的主要因素之一［18］。

3.1.2 細(xì)胞因子 研究指出［19］，多種細(xì)胞因子在COPD患者食欲以及營養(yǎng)狀態(tài)的調(diào)控中起著重要作用。而脂肪細(xì)胞因子是脂肪細(xì)胞分泌的生物活性蛋白的專用術(shù)語，其包括脂聯(lián)素、腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor alpha，TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（Interleukin-6，IL-6）和瘦素，已被證實(shí)在調(diào)節(jié)食欲和影響營養(yǎng)狀況中扮演著重要的角色［20］。脂聯(lián)素可增強(qiáng)食欲，并降低肌肉組織中的脂肪酸，COPD患者血脂聯(lián)素水平升高與血漿TNF-α水平升高以及殘余肺容積增加呈正相關(guān)，與體重呈負(fù)相關(guān)［21］。IL-6、IL-1與TNF-α可以引起厭食因子釋放，導(dǎo)致食欲減退、體重減輕［21-22］。瘦素與脂肪細(xì)胞衍生的激素，是最重要的食欲抑制因子，具有抑制食欲、減少食物攝入、調(diào)節(jié)糖脂代謝、維持能量平衡等作用。瘦素與COPD患者下丘腦瘦素受體結(jié)合可抑制神經(jīng)肽Y（Neuropeptide Y，NPY）引起食欲降低。

3.1.3 炎癥反應(yīng) COPD不僅表現(xiàn)為肺部的炎癥反應(yīng)，也會出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)，體內(nèi)各種炎癥因子也可導(dǎo)致患者食欲下降。研究指出［23］，COPD患者疾病狀態(tài)下常表現(xiàn)為炎癥細(xì)胞活化、炎癥介質(zhì)或細(xì)胞因子水平增高等系統(tǒng)炎癥反應(yīng)，細(xì)胞因子（如TNF-α和瘦素等）可引起分解代謝加快，使患者出現(xiàn)厭食反應(yīng)。TNF-α的過度表達(dá)可導(dǎo)致炎癥反應(yīng)呈慢性化并具有放大效應(yīng)，同時可使患者產(chǎn)熱增加、厭食、進(jìn)入高代謝狀態(tài)。炎癥狀態(tài)下瘦素水平增高，高水平的瘦素可抑制食欲、減少攝入。

3.2 藥物的影響

COPD患者長期反復(fù)使用廣譜抗生素、茶堿類藥物，可造成胃腸黏膜屏障受損，腸道菌群失調(diào)，影響食欲。研究指出［24］，腸道菌群在調(diào)節(jié)食欲的各個方面都發(fā)揮著重要的作用，可通過作用于營養(yǎng)感覺、食欲和飽腹感調(diào)節(jié)系統(tǒng)影響宿主的食欲和進(jìn)食行為。

3.3 心理因素

食欲不振不僅與年齡、口腔健康受損，嗅覺和味覺，感覺消化功能、身體活動功能退化有關(guān)，也與精神、心理疾病有關(guān)［25］。COPD作為一種反復(fù)發(fā)作的慢性疾病，患者長期被疾病困擾，精神高度緊張，焦慮、抑郁等心理因素導(dǎo)致食欲不同程度下降，甚至厭食。

3.4 其他因素

COPD患者在接受霧化治療或張口呼吸時會加重患者口干，而一項(xiàng)橫斷面研究結(jié)果指出［26］，COPD患者食欲不振可能是由一些影響食欲和飲食的癥狀引起或加重的，其中對食欲影響較高的癥狀是口干（71%）、胃痛（39%）、疼痛（36%）、便秘（35%）。隨著年齡的增長，COPD患者各項(xiàng)生理機(jī)能退化也是患者食欲不振的主要因素。有研究指出［27］，攝食行為在很大程度上由味覺、嗅覺等引導(dǎo)，食欲不振與味覺、嗅覺敏感性存在相關(guān)性。味覺與嗅覺敏感性降低會引起食欲減退，這主要是由于鼻頂部嗅覺感受器與舌味蕾變性引起周圍神經(jīng)感受器退變的結(jié)果。ITO［28］研究中指出，味覺敏感性的改變受多種疾病的影響，肺康復(fù)可改善COPD患者的味覺敏感性，提高COPD患者食欲。

4 COPD患者食欲評估工具

科學(xué)的食欲評價方法是進(jìn)一步認(rèn)識和預(yù)測營養(yǎng)不良的基礎(chǔ)，準(zhǔn)確評估患者的食欲狀況，對臨床管理極為重要。但食欲是一個復(fù)雜的臨床問題，多依據(jù)患者的自我報告，并無確切臨床參數(shù)或閾值能夠評估和判斷食欲［29］。目前，臨床上用于患者食欲評估的方法有測量膽囊收縮素、瘦素、胰高血糖素樣肽-1等客觀方法，也有主觀方法。對于COPD患者的食欲評估工具的研究國內(nèi)少見，而國外相關(guān)研究報道較多，多為主觀食欲評測工具的編制以及在臨床的應(yīng)用研究。

4.1 食欲、饑餓和感知覺問卷

食欲、饑餓和感知覺問卷（the appetite，hunger and sensory perception questionnaire，AHSPQ） 是由JONG等［30-31］編制，由 29個維度構(gòu)成，具有較高的內(nèi)部信度，可靠性好，但該量表較多維度，臨床使用時耗時耗力，會加重醫(yī)院管理負(fù)擔(dān)，所以不適用于醫(yī)院使用。MATHEY等［32］的研究中指出，在研究老年人食欲不振時，人們常常關(guān)注對老年人生理和心理因素的評估，卻很少評估感知覺對老年人食欲的影響，而健康狀況的下降與老年人食欲、饑餓感和感官知覺的下降是存在相關(guān)性的，因此有必要對患者的感知覺進(jìn)行評估。SAVINA等［31］研究認(rèn)為，AHSP與微型營養(yǎng)評定表 （mini nutritional as sessment，MNA)存在明顯的相關(guān)性（r=0.59，P<0.001），但AHSP問卷不具有普適性，MNA在評估老年患者飲食攝入不足方面較可靠。

4.2 營養(yǎng)食欲調(diào)查問卷

營養(yǎng)食欲調(diào)查問卷 （council on nutrition appetite questionnaire，CNAQ)于 2005 年由 WILSON等［33］采用德爾菲法專家函詢的方法進(jìn)行開發(fā)編制的，包含8個條目，目前主要用于澳大利亞、馬來西亞、德國和韓國等國家成年患者的食欲評估，是極少數(shù)能在醫(yī)院使用的食欲評估工具之一。相對于AHSPQ，CNAQ具有較高的靈敏度以及較低的特異性（敏感性 91.67%，特異性 24.77%）。ALISON 等［34］研究顯示，與簡化營養(yǎng)食欲評估表（sim-plified nutritional appetite questionnaire，SNAQ） 比較，CNAQ的敏感性為54%、特異性為81%，陽性預(yù)測值83%，陰性預(yù)測值51%，SNAQ的敏感性為28%、特異性為94%，陽性預(yù)測值89%，陰性預(yù)測值44%。

4.3 簡化營養(yǎng)食欲評估表

簡化營養(yǎng)食欲評估表（simplified nutritional appetite questionnaire，SNAQ）是在CNAQ基礎(chǔ)上優(yōu)化而來的食欲評估問卷，內(nèi)容涉及每餐食量、餐數(shù)以及食物味道，包括4個條目，每條目分為5個等級，得分范圍為4～20分，主要用于預(yù)測社區(qū)與療養(yǎng)院成年患者6個月內(nèi)的體重丟失狀況，后也用于評估患者健康狀況惡化的風(fēng)險，得分小于14分可提示其食欲較差。PILGRIM等［35］的研究采用SNAQ對急性發(fā)病入院的老年女性患者于入院時以及出院后6個月進(jìn)行評估，結(jié)果顯示，42%的患者入院時存在食欲不振，出院6個月后食欲不振為38%；研究還指出，患者食欲不振與預(yù)后差有關(guān)，食欲差的患者醫(yī)院獲得性感染的風(fēng)險增加了3倍，死亡率增加了 2倍。NAKATSU 等［36］翻譯 SNAQ，并應(yīng)用于日本社區(qū)老年人評估其可靠性和有效性，其Cronbach’s α 系數(shù) 0.545， 組內(nèi)相關(guān)系數(shù) 0.754，重測信度可靠，相關(guān)系數(shù)顯示SNAQ與微型營養(yǎng)評定簡表評分、老年抑郁量表評分、行走速度測試相關(guān)性顯著，而握力測驗(yàn)則與SNAQ沒有顯著相關(guān)性。另有研究報道［33］，與 SNAQ 相比，CNAQ 靈敏度較高，但特異性低，陽性預(yù)測值較SNAQ較低。使用Cronbach’s α檢驗(yàn)時，CNAQ與SNAQ的效度分別為0.546和0.578。將CNAQ和SNAQ用于心力衰竭患者的食欲評估，兩個量表都表現(xiàn)出良好的心理測量學(xué)特性，內(nèi)部信度、效度估計值CNAQ為0.82、SNAQ 為 0.77［37］。

4.4 視覺模擬測量法

視覺模擬測量（visual analogscale，VAS）原為疼痛評價的金標(biāo)準(zhǔn)，隨后VAS也被用于評價食欲狀況。VAS是1條長度為100mm或150mm的線段，線段的兩端分別為“我一點(diǎn)也沒有食欲”和“我的食欲非常好”。受試者根據(jù)自我感受在線段上做標(biāo)記，通過測量該標(biāo)記點(diǎn)到線段左側(cè)起點(diǎn)的距離來定量評價食欲。食欲是多維度的一種主觀感受，研究人員根據(jù)影響食欲的因素，設(shè)置了7個問題，每項(xiàng)均用VAS法評估，最后綜合評定患者食欲［38］。一項(xiàng)基于對23個隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行分析的研究指出［39］，采用VAS進(jìn)行食欲評估，其數(shù)值能反映患者能量攝入的差異。傳統(tǒng)的VAS評價方法主要通過筆和紙來記錄，評價時需測量每一條線段的長度且需手動輸入每一個數(shù)據(jù)。隨著電子食欲評價系統(tǒng)（electronic appetite ratings system，EARS）［40］及手持電子設(shè)備的發(fā)展，研究者已可采用 iPad［41］來評價患者的食欲。然而，盡可能確保患者所選數(shù)值接近實(shí)際情況是困擾研究人員多時的一個重要問題。

5 COPD患者食欲不振的常見護(hù)理干預(yù)方法

目前，臨床上對于已經(jīng)出現(xiàn)明顯食欲下降的患者多采用抑酸、促進(jìn)胃腸動力等藥物，以改善其食欲下降癥狀；對于食欲下降程度嚴(yán)重且持續(xù)時間較長的患者，則給予其適量的補(bǔ)鉀液或果汁等，以維持其水電解質(zhì)平衡，改善其食欲下降等癥狀［42］。醫(yī)護(hù)人員是護(hù)理干預(yù)的直接參與者，對患者進(jìn)行合理的飲食、運(yùn)動、心理等護(hù)理干預(yù)可以改善患者食欲。張英［43］對COPD患者進(jìn)行飲食干預(yù)增強(qiáng)了患者食欲，促進(jìn)了患者消化，提高了患者機(jī)體抵抗力。對于食欲不佳者通過科學(xué)的加工烹調(diào)可使食物色香味俱全，刺激人體產(chǎn)生條件反射，分泌出大量消化液，從而提高食欲。同時，指導(dǎo)患者飲食有節(jié)，定時定量，合理膳食，不可偏嗜。做好康復(fù)鍛煉與保健指導(dǎo)對患者食欲的改善也十分重要。李瑞峰等［44］研究指出，采用控制性腹式呼吸可以改善COPD患者呼吸困難、胸悶、喘息、食欲不振等臨床癥狀。鄧麗金等［45］選擇辰時、亥時進(jìn)行足三里穴位按摩改善了COPD肺心病患者的腹脹、食欲不振、便秘等情況，效果較好。對食欲不振患者進(jìn)行心理干預(yù)也是必不可少的措施之一。曾小麗等［46］研究指出，心理護(hù)理能有效改善COPD患者食欲，增加進(jìn)食量，改善胃腸道功能。應(yīng)主動親近患者，傾聽患者的訴說，關(guān)心體貼患者，了解其心理變化特點(diǎn)，幫助患者了解疾病相關(guān)知識，教會其緩解焦慮的方法，增強(qiáng)其治療疾病的信心，進(jìn)而改善負(fù)面情緒，增加食欲。由此可知，對患者進(jìn)行系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)，有助于改善患者的食欲下降，促進(jìn)健康。

6 小結(jié)

COPD患者食欲不振的整體發(fā)生率較高，長期存在會對患者的營養(yǎng)狀態(tài)及肺功能產(chǎn)生不良的影響。目前，對COPD患者食欲狀況的研究報道還較少，尚有很多問題有待進(jìn)一步研究，如COPD患者食欲不振的發(fā)生機(jī)制、食欲評價方法的選擇、專業(yè)的干預(yù)方法等。而準(zhǔn)確評估患者的食欲狀況，對臨床管理極為重要，使用統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)化的工具進(jìn)行評估，既有利于疾病的診斷和管理，又可以提高醫(yī)患之間及醫(yī)護(hù)人員之間的溝通效率，因此未來研究需選擇并驗(yàn)證更加適用于COPD患者的食欲評估工具，對COPD患者的食欲狀況進(jìn)行科學(xué)評價，進(jìn)而制訂正確的干預(yù)方法。

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