陳娟，周春姣，白遵光，楊友友

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東廣州，510120）

行輸尿管鏡取石術(shù)后留置輸尿管支架管 （雙“J”管）是目前治療上尿路結(jié)石常用的方法，一方面可以充分引流尿液，促進(jìn)尿路上皮組織的修復(fù)，防止術(shù)后輸尿管管腔粘連、狹窄；另一方面，有利于術(shù)后殘石的排出，防止尿路堵塞，更有利于腎功能的修復(fù)。但由于雙“J”管為異物，尿鹽在過(guò)飽和情況下，容易析出并附著在雙“J”管表面形成尿垢，造成拔管困難而損傷尿路，或尿垢殘留成為結(jié)石核心，導(dǎo)致新結(jié)石形成。為預(yù)防雙“J”管尿鹽結(jié)垢的產(chǎn)生，減輕臨床癥狀，有學(xué)者嘗試采用肝素鈉涂在雙“J”管上，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，此方法可降低尿鹽結(jié)垢的發(fā)生，但該方法目前仍處于實(shí)驗(yàn)階段［1］。臨床上也使用口服枸椽酸鉀、中藥湯劑等方法預(yù)防雙“J”管尿鹽結(jié)垢的發(fā)生。研究表明［2］，服用枸椽酸鉀患者，可通過(guò)提高尿液中枸椽酸水平，減少雙“J”管尿鹽結(jié)垢的發(fā)生，但服用后可出現(xiàn)胃腸道刺激癥狀，如惡心、嘔吐等。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)認(rèn)為［3］，人體體質(zhì)是一種客觀存在的生命現(xiàn)象，是個(gè)體生命過(guò)程中，在先天遺傳和后天獲得的基礎(chǔ)上，表現(xiàn)出的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理機(jī)能以及心理狀態(tài)等方面綜合的、相對(duì)穩(wěn)定的特質(zhì)。留置雙“J”管的相關(guān)癥狀大致可以歸納至祖國(guó)醫(yī)學(xué)“淋證”范疇［4］。本研究自2016年9月至2017年3月對(duì)在本院泌尿外科住院行輸尿管鏡取石術(shù)后留置雙“J”管的患者，根據(jù)中醫(yī)體質(zhì)量表［5］測(cè)評(píng)患者中醫(yī)體質(zhì)分類(lèi)，結(jié)合患者癥狀及體質(zhì)情況，實(shí)施中醫(yī)體質(zhì)調(diào)護(hù)方案，取得較好的效果，現(xiàn)將方法和結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年9月至2017年3月在本院泌尿外科住院行輸尿管鏡取石術(shù)后留置雙“J”管的患者30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合泌尿系結(jié)石行輸尿管鏡取石術(shù)的患者；尿常規(guī)（白細(xì)胞++以下）、尿細(xì)菌培養(yǎng)為陰性且首次行輸尿管鏡取石術(shù)；術(shù)后留置雙“J”管（型號(hào):國(guó)產(chǎn) 4.7Fr雙“J”管，材料:聚氨酯）；簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重精神疾??；合并其他嚴(yán)重影響預(yù)后的軀體疾病（如嚴(yán)重腎功能不全、惡性腫瘤等）；惡性心律失常；妊娠或哺乳期婦女。其中男 17例，女 13例，年齡 23～55歲，平均（48.43±7.37）歲。 置管時(shí)間 26～30d，平均（27.90±1.21）d。 文化程度：小學(xué)及以下8例，初中10例，高中7例，大專(zhuān)以上5例。中醫(yī)體質(zhì)［5］：痰濕質(zhì)14例，氣虛質(zhì)和陽(yáng)虛質(zhì)各1例，陰虛質(zhì)2例，瘀血質(zhì)3例，濕熱質(zhì)9例。

1.2 方法

1.2.1 住院階段的體質(zhì)調(diào)護(hù) 在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，根據(jù)王琦教授中醫(yī)體質(zhì)量表［5］，測(cè)定患者中醫(yī)體質(zhì)分類(lèi)，結(jié)合患者癥狀及體質(zhì)情況，實(shí)施中醫(yī)體質(zhì)調(diào)護(hù)。

1.2.1.1 穴位按摩 痰濕質(zhì)：選擇足三里、豐隆、承山等穴位按摩，以健脾利濕化痰。氣虛質(zhì)：選擇足三里、氣海、關(guān)元等穴位按摩，以健脾益氣。陽(yáng)虛質(zhì)：選擇關(guān)元、氣海、涌泉、百會(huì)、命門(mén)等穴位按摩，以補(bǔ)腎助陽(yáng)。陰虛質(zhì)：選擇三陰交、太溪、涌泉等穴位按摩，以滋陰補(bǔ)腎。瘀血質(zhì)：選擇曲池、合谷、血海等穴位按摩，以活血化瘀。濕熱質(zhì)：選擇曲池、大椎、陽(yáng)陵泉等穴位按摩，以清熱化濕。其中百會(huì)、命門(mén)穴采取點(diǎn)按法，涌泉采取推搓法，其它穴位采取揉法按摩。2次/天，每穴200下，以感覺(jué)酸痛為度。

1.2.1.2 飲食調(diào)護(hù) 食譜由本院營(yíng)養(yǎng)師配制。痰濕質(zhì)者：黃芪山藥薏苡仁粥、四仁扁豆粥。氣虛質(zhì)者：黃芪猴頭菇雞湯、五指毛桃淮山湯。陽(yáng)虛質(zhì)者：巴戟菟絲子飲、人參核桃瘦肉湯。陰虛質(zhì)者：白蘿卜豬骨海參湯、西洋參排骨湯。瘀血質(zhì)者：靈芝三七山楂飲、黑木耳羹等。濕熱質(zhì)者：扁豆冬瓜湯、粉葛眉豆生魚(yú)湯、薏米陳皮鯉魚(yú)湯。

1.2.1.3 艾灸療法 基礎(chǔ)穴為關(guān)元、氣海。痰濕質(zhì)和濕熱質(zhì)者增加足三里穴；氣虛和陽(yáng)虛質(zhì)者增加神闕穴；陰虛質(zhì)者增加涌泉、神闕；瘀血質(zhì)者增加血海、足三里穴。2次/天，每次20min，療程為7 d。

1.2.1.4 穴療法 基礎(chǔ)穴為輸尿管、膀胱、腎、脾、胃。痰濕質(zhì)者增加肺、三焦穴；氣虛質(zhì)和陽(yáng)虛質(zhì)者增加肺、神門(mén)、心穴；陰虛質(zhì)者增加心、交感穴；瘀血質(zhì)者增加肝、內(nèi)分泌、皮質(zhì)下穴；濕熱質(zhì)者增加皮質(zhì)下、大腸穴。每3d治療1次，共2次。

1.2.1.5 中醫(yī)五行音樂(lè)療法 中醫(yī)五行為“金木水火土”，對(duì)應(yīng)五臟為“肺肝腎心脾”臟，五音對(duì)應(yīng)的是“商角羽徵宮”音［6］。 因?yàn)榱糁秒p“J”管的癥狀、尿鹽結(jié)垢的產(chǎn)生與腎、膀胱、脾臟相關(guān)，故錄制羽音和宮音，并制成光碟發(fā)放給患者，每天播放1次，每次30 min。

1.2.2 院外階段的隨訪 出院前發(fā)放不同體質(zhì)的食譜手冊(cè)及制作的中醫(yī)五行音樂(lè)播放碟，指導(dǎo)患者根據(jù)不同體質(zhì)進(jìn)行飲食調(diào)護(hù)和聆聽(tīng)五行音樂(lè)；教會(huì)不同體質(zhì)的患者按住院期間穴位按摩方案進(jìn)行按摩和艾灸，出院前由專(zhuān)科護(hù)士進(jìn)行考核，考核合格后才出院。根據(jù)體質(zhì)情況指導(dǎo)患者生活起居的安排，①陽(yáng)虛質(zhì)者居住環(huán)境空氣流通，注意保暖，尤其注意背部、腹部、足底等部位；②痰濕質(zhì)者居住宜干燥而不宜潮濕環(huán)境，日常多進(jìn)行戶(hù)外慢步，以通達(dá)陽(yáng)氣；③氣虛質(zhì)者注意靜養(yǎng)，不宜多言及過(guò)度憂(yōu)思；④陰虛質(zhì)者采取“秋冬養(yǎng)陰”的原則調(diào)養(yǎng)，居室陰涼，午睡，避免熬夜、情緒波動(dòng)；⑤瘀血質(zhì)者注意早睡早起、保持樂(lè)觀、精神愉悅，告訴患者長(zhǎng)期憂(yōu)郁，會(huì)加重瘀血傾向；⑥濕熱質(zhì)者遇到暑濕較重的季節(jié)，減少戶(hù)外活動(dòng)。為了保證患者堅(jiān)持體質(zhì)調(diào)護(hù)方案，我們發(fā)放隨訪觀察表，此表包括患者每日應(yīng)完成的內(nèi)容，用打“√”表示，如每日艾灸療法1次、按摩相關(guān)穴位、聽(tīng)中醫(yī)五行音樂(lè)、每天飲水2000～3000mL、勤排尿、勿憋尿（有尿意時(shí)立即排尿）、勿劇烈運(yùn)動(dòng)（如跑步、打球、游泳、仰臥起坐、騎自行車(chē)、四肢用力伸展、頻繁彎腰、提重物等），把自制的血尿比色卡粘貼在隨訪觀察表上，以方便患者觀察尿液情況并教會(huì)患者觀察方法。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后1月所有患者均在2%利多卡因表麻下拔出雙“J”管，同時(shí)行膀胱鏡檢術(shù)，術(shù)后取雙“J”管膀胱段尾端的0.5cm段在顯微鏡下觀察。根據(jù)雙“J”管膀胱段表面刻度的清晰程度及拔管后顯微鏡下看是否有砂粒將尿鹽結(jié)垢分為3級(jí)：A級(jí)（雙“J”管無(wú)尿垢附著）為雙“J”管表面刻度清晰，鏡下見(jiàn)雙“J”管內(nèi)外管壁無(wú)砂粒；B級(jí)（雙“J”管少量尿垢附著）為雙“J”管表面刻度模糊，鏡下見(jiàn)雙“J”管內(nèi)外管壁有砂粒；C級(jí)（雙“J”管多量尿垢附著）為雙“J”管表面刻度不能顯示，可見(jiàn)明顯尿垢附著［2］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)描述。

2 結(jié)果

本組30例患者，雙“J”管尿鹽結(jié)垢發(fā)生率為26.7%（8/30），其中濕熱質(zhì)為 6.7%（2/30），痰濕質(zhì)20%（6/30）。

3 討論

3.1 中醫(yī)體質(zhì)調(diào)護(hù)可防治雙“J”管尿鹽結(jié)垢的發(fā)生

中醫(yī)體質(zhì)學(xué)認(rèn)為［3］，人體體質(zhì)是一種客觀存在的生命現(xiàn)象，這種特質(zhì)是人體對(duì)某種致病因子的易感性及其病變類(lèi)型的傾向性和愈后的決定因素。留置雙“J”管的相關(guān)癥狀可歸納至祖國(guó)醫(yī)學(xué)“淋證”范疇［4］。淋者由腎虛而膀胱熱故也；濕熱者，因濕而生其熱也，脾土之為病也［7］，表明留置雙“J”管尿鹽結(jié)垢的產(chǎn)生與腎、膀胱、脾臟等密切相關(guān)。甘澍等［8］研究結(jié)果顯示，泌尿系結(jié)石成分與中醫(yī)體質(zhì)存在相關(guān)性研究。根據(jù)以上的原因，本院根據(jù)中醫(yī)體質(zhì)量表［8］測(cè)評(píng)患者的中醫(yī)體質(zhì)類(lèi)型，結(jié)合體質(zhì)辨識(shí)理論及石淋的中醫(yī)病因病機(jī)，應(yīng)用辨體質(zhì)調(diào)護(hù)方案，包括穴位按摩、艾灸療法、耳穴療法。

根據(jù)不同的中醫(yī)體質(zhì)類(lèi)型選擇不同的穴位進(jìn)行按摩，①因足三里為足陽(yáng)明胃經(jīng)之合穴，胃與脾相表里，脾主運(yùn)化水濕，故足三里統(tǒng)治一切脾胃之疾；足太陽(yáng)膀胱經(jīng)上的承山穴主一身陽(yáng)氣，點(diǎn)按承山穴起到振奮人體陽(yáng)氣，解除濕邪的作用；豐隆穴是足陽(yáng)明胃經(jīng)的絡(luò)穴，具有化痰降濁、通經(jīng)活絡(luò)的作用［9-10］，所以對(duì)痰濕質(zhì)患者選擇足三里、豐隆、承山等穴進(jìn)行按摩以健脾利濕化痰。②由于人體氣海穴位于下腹部，此穴有培補(bǔ)元?dú)?，補(bǔ)益陽(yáng)氣之功；關(guān)元穴是任脈與足太陰脾經(jīng)、足少陰神經(jīng)、足闕陰肝經(jīng)的交會(huì)穴，具有培元固本、補(bǔ)益下焦、調(diào)節(jié)陰陽(yáng)平衡之功［11-12］，因此對(duì)氣虛質(zhì)患者選擇足三里、氣海、關(guān)元等穴進(jìn)行按摩以健脾益氣；陽(yáng)虛質(zhì)：選擇關(guān)元、氣海、涌泉、百會(huì)、命門(mén)穴進(jìn)行按摩以補(bǔ)腎助陽(yáng)。③涌泉是足少陰腎之井穴，有滋水涵木之功，使肝腎得補(bǔ)，營(yíng)血得生；三陰交穴具有調(diào)理肝脾腎三臟功能的作用；太溪穴是腎經(jīng)的原穴，起滋陰補(bǔ)腎之功［13］，對(duì)陰虛質(zhì)患者選擇三陰交、太溪、涌泉等穴進(jìn)行按摩以滋陰補(bǔ)腎。④合谷穴有宣通氣血、行氣活絡(luò)的功效；血海穴有活血化瘀之功能［14］，因此是治療瘀血證的重要穴位，為此對(duì)瘀血質(zhì)患者選擇曲池、合谷、血海等穴進(jìn)行按摩以活血化瘀。⑤曲池穴是幾大清熱要穴之一，可以轉(zhuǎn)化脾土之熱，燥化大腸經(jīng)濕熱；大椎具有清熱祛風(fēng)、振奮陽(yáng)氣的功效；陽(yáng)陵泉屬足少陽(yáng)膽經(jīng)，有清熱利濕之功［15］，對(duì)濕熱質(zhì)患者進(jìn)行穴位按摩時(shí)選擇曲池、大椎、陽(yáng)陵泉等穴以清熱化濕。研究表明［16-17］，不同體質(zhì)臟腑陰陽(yáng)氣血和功能代謝活動(dòng)具有差異性，艾灸對(duì)人體體質(zhì)具有調(diào)理作用。本研究根據(jù)患者不同的中醫(yī)體質(zhì)類(lèi)型分別選用不同穴位進(jìn)行艾灸療法。選擇的基礎(chǔ)穴為關(guān)元、氣海，痰濕質(zhì)和濕熱質(zhì)者增加足三里穴以健脾清熱利濕；氣虛和陽(yáng)虛質(zhì)者增加神闕穴以溫補(bǔ)陽(yáng)氣；陰虛質(zhì)者增加涌泉、神闕以滋陰；瘀血質(zhì)者增加血海、足三里穴以活血化瘀。雙“J”管尿鹽結(jié)垢的產(chǎn)生與腎、膀胱、脾臟相關(guān)，由于中醫(yī)五行為“金木水火土”，對(duì)應(yīng)五臟為“肺肝腎心脾”臟，五音對(duì)應(yīng)的是“商角羽徵宮”音［6］，所以我們錄制羽音和宮音，制成光碟發(fā)放給患者，患者在收聽(tīng)時(shí)達(dá)到溫腎健脾、寧心安神的作用。在飲食調(diào)護(hù)中針對(duì)不同體質(zhì)類(lèi)型患者采用特定性味的食物進(jìn)行調(diào)護(hù)，達(dá)到調(diào)節(jié)身體陰陽(yáng)平衡，減少尿鹽結(jié)垢產(chǎn)生的作用。本組30例留置雙“J”管患者通過(guò)中醫(yī)體質(zhì)調(diào)護(hù)，其雙“J”管尿鹽結(jié)垢發(fā)生率為 26.7%（8/30），低于相關(guān)研究報(bào)道［18］的雙“J”管尿鹽結(jié)垢發(fā)生率60%的結(jié)果。

3.2 注意事項(xiàng)

本組留置雙“J”管產(chǎn)生尿鹽結(jié)垢患者的體質(zhì)主要以痰濕質(zhì)和濕熱質(zhì)最為突出，這與國(guó)內(nèi)研究泌尿系結(jié)石患者最常見(jiàn)的中醫(yī)體質(zhì)分型結(jié)果是一致的［7，19］。 原因可能與以下因素有關(guān)：本組患者均來(lái)自屬于熱帶和亞熱帶季風(fēng)氣候的廣東地區(qū)，全年日照時(shí)間長(zhǎng)，氣溫較高，全年降水較多，環(huán)境比較潮濕；另外與廣東地區(qū)居民的飲食喜涼等因素導(dǎo)致脾胃受傷，痰濕內(nèi)生有關(guān)。提示臨床護(hù)理工作者在對(duì)留置雙“J”管患者進(jìn)行護(hù)理時(shí)應(yīng)充分考慮不同中醫(yī)體質(zhì)的特點(diǎn)及患者所在地區(qū)的氣候和飲食習(xí)慣，實(shí)施辨證體質(zhì)調(diào)護(hù)與辨證施護(hù)相結(jié)合，以防治雙“J”管尿鹽結(jié)垢的發(fā)生。

4 小結(jié)

綜述所述，應(yīng)用中醫(yī)體質(zhì)量表確定患者不同的中醫(yī)體質(zhì)類(lèi)型，結(jié)合體質(zhì)辨識(shí)理論及中醫(yī)病因病機(jī)機(jī)理，從情志、飲食、起居、活動(dòng)等方面進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)調(diào)護(hù)，可防治雙“J”管尿鹽結(jié)垢的發(fā)生。

［1］DAMIANO R，OLIVA A，ESPOSITO C，et al.Early and late complications of double pigtail ureteral stent ［J］.J Urol Int，2002，69（2）:136-140.

［2］白遵光，王昭輝，王樹(shù)聲，等.枸櫞酸鉀預(yù)防雙“J”管尿鹽結(jié)垢臨床觀察［J］.現(xiàn)代泌尿外科雜志，2006，11（6）:361-362.

［3］CHEW B H,PATERSON R F,CLINKSCALES K W，et al.In vivo evaluation of the third generation biodegradable stent:a novel approach to avoiding the forgotten stent syndrome［J］.J Urol Int，2013，189（2）：719.

［4］楊超.四妙丸治療濕熱蘊(yùn)結(jié)型輸尿管結(jié)石術(shù)后雙“J”管相關(guān)癥狀的療效觀察［D］.廣州：廣州中醫(yī)藥大學(xué)，2015.

［5］王琦，田原.解密中國(guó)人的九種體質(zhì)［M］．北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2009：221－226.

［6］鄭林.黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)題集注［M］．北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1990:19-24.

［7］鄧茜，祁?lèi)?ài)蓉，李順民.從脾腎相關(guān)論治尿路結(jié)石［J］.新中醫(yī)，2013，45（4）:179-180.

［8］甘澍，黃欽展，王樹(shù)聲，等.泌尿系結(jié)石成分與中醫(yī)體質(zhì)相關(guān)性研究［J］.新中醫(yī)，2015，47（8）:101-103.

［9］陳蘇娟.丹參穴位注射聯(lián)合穴位按摩干預(yù)糖尿病痰濕體質(zhì)臨床療效的觀察［D］.南京：南京中醫(yī)藥大學(xué)，2016.

［10］陶宇霞.穴位針刺聯(lián)合敷貼治療老年腦卒中患者頑固性呃逆療效觀察及護(hù)理［J］.現(xiàn)代臨床護(hù)理，2015，14（10）:13-15.

［11］黃文紅，黃雙英.關(guān)元穴穴位按摩聯(lián)合中藥貼敷預(yù)防肛腸科術(shù)后尿潴留療效觀察［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，2014，23（3）:491-492.

［12］賈露，張立德.溫針涌泉聯(lián)合八仙湯治療腰椎間盤(pán)突出癥下肢麻木隨機(jī)平行對(duì)照研究［J］.實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2016，30（6）:87-89.

［13］封麗華，周軍，付華華，等.三陰交、委中、太溪穴特定刺法對(duì)偏癱恢復(fù)的影響［J］.吉林中醫(yī)藥，2014，34（12）:1304-1306.

［14］李倩倩，石廣霞，韓麗麗，等.血海穴相關(guān)研究進(jìn)展［J］.上海針灸雜志，2013，32（4）:316-318.

［15］李源濤.陽(yáng)陵泉穴主治應(yīng)用的古代文獻(xiàn)研究［D］.山東：山東中醫(yī)藥大學(xué)，2014.

［16］王翔，沈翠珍.穴位按摩對(duì)高血壓痰濕體質(zhì)病人體質(zhì)積分的影響［J］.護(hù)理研究，2013，27（16）:1591-1592.

［17］張秋芳，趙燕平，朱偉玲，等.艾灸對(duì)不同中醫(yī)體質(zhì)人體紅外熱像等的即刻效應(yīng)［J］.世界中醫(yī)藥，2012，7（4）:331-334.

［18］劉石勇，羅曉君，湯力昌，等.排石沖劑方防治輸尿管鏡術(shù)后雙 J管結(jié)石形成臨床研究［J］.新中醫(yī)，2016，48（2）:69-71.

［19］楊道炬，何浩，梁惠陶，等.廣州地區(qū)成年居民中醫(yī)體質(zhì)類(lèi)型調(diào)查研究［J］.新中醫(yī)，2013，45（9）:47-49.