歐夢(mèng)仙,劉宇,郭紅,王朝陽(yáng),何巧,沈意娜

（北京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,北京，100029）

慢性阻塞性肺疾病 （chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，其氣流受限不完全可逆，多呈進(jìn)行性發(fā)展。COPD與氣道和肺組織對(duì)煙草煙霧等有害氣體或有害顆粒的慢性炎癥反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)，炎癥反應(yīng)主要累及肺臟，但也可引起全身 （或稱肺外）的不良反應(yīng)并且可存在多種合并癥，是引起肺部疾病發(fā)病率和病死率居高不下的主要因素［1-2］。最新一項(xiàng)納入49篇文獻(xiàn)、共調(diào)查118 233人的 Mate分析結(jié)果顯示［3］，我國(guó) 40歲以上成年人COPD患病率為9.9%。全球倡議指出［4］，中重度COPD患者的治療措施應(yīng)包括康復(fù)教育、長(zhǎng)期氧療、運(yùn)動(dòng)療法等，其中最關(guān)鍵的是肺康復(fù)的運(yùn)動(dòng)療法。太極拳作為一種中低強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)方式，具有多種公認(rèn)的健身療效，曾多次被報(bào)道應(yīng)用于慢性疾病患者和老年人日?？祻?fù)與鍛煉［5-7］。事實(shí)上，太極拳運(yùn)動(dòng)作為一種運(yùn)動(dòng)療法，正越來(lái)越多被應(yīng)用于改善穩(wěn)定期COPD患者的康復(fù)鍛煉中，而且研究也顯示其對(duì)COPD患者的改善機(jī)制也是多方面的［8-10］。但太極拳是從哪些具體方面促進(jìn)COPD康復(fù)仍是目前研究的難點(diǎn)和熱點(diǎn)。本文就太極拳促進(jìn)穩(wěn)定期COPD患者康復(fù)的影響狀況進(jìn)行綜述，以期為臨床和科研工作者提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 太極拳對(duì)穩(wěn)定期COPD患者呼吸困難癥狀及運(yùn)動(dòng)耐力的影響

呼吸困難和運(yùn)動(dòng)耐力下降是COPD患者的主要特征，COPD是以氣道阻塞為特征的活動(dòng)后出現(xiàn)呼吸困難的臨床綜合征，呼吸困難致使患者運(yùn)動(dòng)減少，骨骼肌萎縮，從而進(jìn)一步引起運(yùn)動(dòng)耐力下降，而運(yùn)動(dòng)受限又致使患者無(wú)法從事相關(guān)運(yùn)動(dòng)，呼吸困難進(jìn)一步加重，形成了惡性循環(huán)［11-12］。CHAN等［13］開(kāi)展太極拳改善COPD患者生理健康的研究，其將206例COPD患者隨機(jī)分為太極拳組、進(jìn)行縮唇呼吸與步行鍛煉的運(yùn)動(dòng)組和只接受常規(guī)治療不參與鍛煉的對(duì)照組，試驗(yàn)期為3個(gè)月并隨訪至6個(gè)月，分別測(cè)量患者6min步行距離、呼吸困難指數(shù)，結(jié)果顯示，僅太極拳組患者運(yùn)動(dòng)耐力明顯提升，但3組在呼吸困難癥狀改善方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P>0.05）。 鄧正旭等［14］將 126例穩(wěn)定期COPD患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，試驗(yàn)組患者采用常規(guī)治療加太極拳鍛煉，對(duì)照組給予常規(guī)治療，干預(yù)6個(gè)月，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者運(yùn)動(dòng)耐力、呼吸困難癥狀較對(duì)照組改善（P<0.05）。文獻(xiàn)報(bào)道［15-17］，太極拳改善COPD患者呼吸困難和運(yùn)動(dòng)耐力可能的機(jī)制是：太極拳能構(gòu)成一個(gè)生理上類似于跑步機(jī)上鍛煉的刺激，通過(guò)鍛煉全身各部位肌肉、關(guān)節(jié)，使肋間肌等呼吸肌纖維變粗，肺廓活動(dòng)度變好，減少呼吸頻率，增加呼吸深度，從而改善COPD患者呼吸困難癥狀和提高患者的運(yùn)動(dòng)耐力；另外，太極拳還可以改善COPD患者冠狀動(dòng)脈供血，增強(qiáng)患者心功能，改善患者缺氧狀態(tài)，從而增加患者的骨密度與運(yùn)動(dòng)耐量［18-19］。

2 太極拳對(duì)穩(wěn)定期COPD患者生理功能的影響

2.1 增強(qiáng)肺通氣和換氣功能

COPD是一個(gè)長(zhǎng)期慢性的過(guò)程，因此對(duì)COPD病情嚴(yán)重程度及治療效果的評(píng)價(jià)尤為重要。臨床COPD患者大都要通過(guò)肺功能測(cè)定來(lái)評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度，第1s用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%預(yù)計(jì)值）和第1s用力呼氣容積占用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）百分比（FEV1/FVC）能反映肺通氣功能，血氧飽和度（arterial oxygen saturation，SaO2）能反映肺換氣功能，太極拳可以通過(guò)多個(gè)方面改善肺功能狀態(tài)［20-22］。 崔彩梅等［20］將 60例COPD患者分為太極拳組和常規(guī)鍛煉組，進(jìn)行為期12周的干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)太極拳組可改善患者的肺功能，其中FEV1%預(yù)計(jì)值、FEV1/FVC優(yōu)于常規(guī)鍛煉組（均 P<0.05）。 杜舒婷等［23］將 112 例 COPD患者隨機(jī)分為太極拳組、縮唇腹式呼吸與健步走的鍛煉組和不參加康復(fù)鍛煉的對(duì)照組，干預(yù)12周后，發(fā)現(xiàn) SaO2、FEV1%預(yù)計(jì)值、FEV1/FVC 3 項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于鍛煉組和對(duì)照組（均P<0.05）。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入了12篇RCT，1 178例研究對(duì)象，結(jié)果顯示，進(jìn)行太極拳鍛煉組與常規(guī)鍛煉組、不鍛煉組相比，F(xiàn)EV1%預(yù)計(jì)值、FEV1/FVC指標(biāo)改善均優(yōu)于其他兩組（均 P<0.05）［24］；提示太極拳可能通過(guò)增強(qiáng)COPD患者肺通氣和換氣功能達(dá)到改善肺功能。關(guān)于肺通氣和換氣功能改善的機(jī)制目前主要有3種闡述：一是進(jìn)行太極拳運(yùn)動(dòng)時(shí)，呼吸與動(dòng)作密切結(jié)合，緩慢深長(zhǎng)的呼吸能使呼吸肌運(yùn)動(dòng)柔和，在一定程度上增加肺組織的彈性和胸廓的活動(dòng)力度［21，25-26］；二是運(yùn)動(dòng)過(guò)程采用由意識(shí)引導(dǎo)、以膈肌升降為主的深慢腹式呼吸，在一定程度上降低氣道阻力，能使肺泡通氣量增加［9，27］；三是太極拳作為一項(xiàng)中低強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，可通過(guò)訓(xùn)練增強(qiáng)肌肉氧代謝功能而改善內(nèi)呼吸過(guò)程［28］。

2.2 降低炎癥細(xì)胞因子水平

COPD與自身慢性炎癥反應(yīng)的增強(qiáng)有關(guān)，太極拳鍛煉能顯著降低穩(wěn)定期COPD患者血清中IL-6、IL-8 及 TNF-α 的含量［10，29］。 杜舒婷等［10］將 74例穩(wěn)定期COPD患者隨機(jī)分為太極拳組及對(duì)照組，干預(yù)12周后分別抽取各組患者清晨空腹靜脈血，對(duì)其血清中IL-6、IL-8及TNF-α濃度進(jìn)行測(cè)定，結(jié)果顯示，太極拳組患者血清中IL-6、IL-8、TNF-α濃度均較干預(yù)前降低（均P＜0.05），且上述指標(biāo)亦低于同期對(duì)照組水平（均 P＜0.05）。多項(xiàng)研究顯示［30-32］，COPD患者血清中IL-6含量的降低，有助于緩解氣道炎性反應(yīng)，減輕血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放白細(xì)胞趨化因子而引發(fā)內(nèi)皮細(xì)胞損傷；IL-8含量的降低，抑制IL-8作為中性粒細(xì)胞強(qiáng)效趨化劑及活化劑的作用，避免誘發(fā)呼吸爆發(fā)及肺組織損傷，進(jìn)而緩解支氣管平滑肌痙攣、降低氣道炎性程度；另外，血清中TNF-α含量基本恢復(fù)至正常水平，在發(fā)揮調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答、抗感染及修復(fù)組織作用同時(shí)，也避免了因高水平TNF-α而誘發(fā)的炎癥損傷及氣道高反應(yīng)狀態(tài)，有助于COPD患者病情進(jìn)一步緩解。

3 太極拳對(duì)穩(wěn)定期COPD患者BODE指數(shù)的影響

BODE指數(shù)是一個(gè)評(píng)價(jià)COPD患者嚴(yán)重程度及治療效果的多維分級(jí)系統(tǒng)，包括體重指數(shù) （bodymass index，B）、 氣流阻塞 程度 （degree of airflow obstruction，O）、 呼吸困難 （dyspnea，D）、運(yùn)動(dòng)能力（exercise capacity，E）4種因素，反映 COPD患者的臨床癥狀、肺功能、運(yùn)動(dòng)能力和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。與傳統(tǒng)的FEV1%預(yù)計(jì)值、FEV1/FVC值比較，BODE指數(shù)為評(píng)價(jià)COPD病情及預(yù)后提供了更多有價(jià)值的信息，并且較全面地反映了COPD患者呼吸和系統(tǒng)性特征［33］。研究認(rèn)為［34］，BODE指數(shù)可作為預(yù)測(cè)COPD病情及其預(yù)后、生存質(zhì)量的指標(biāo)，亦可作為預(yù)測(cè)COPD患者發(fā)生死亡可能性的理想指標(biāo)。杜舒婷等［35］將112例COPD穩(wěn)定期患者隨機(jī)分為太極拳組、縮唇腹式呼吸和健步走的常規(guī)鍛煉組、未參加康復(fù)鍛煉的對(duì)照組，進(jìn)行12周的干預(yù)，觀察COPD患者BODE指數(shù)的改變，結(jié)果表明，對(duì)照組BODE指數(shù)逐漸下降，常規(guī)鍛煉組與太極拳組BODE指數(shù)均有改善，但太極拳組效果更優(yōu)（均P<0.05）。BODE指數(shù)的改善提示太極拳鍛煉能改善COPD患者病情及預(yù)后，從而降低病死率。但目前關(guān)于BODE指數(shù)對(duì)于太極拳的研究較少，也未見(jiàn)長(zhǎng)期太極拳鍛煉對(duì)于患者BODE指數(shù)影響方面的研究。

4 太極拳對(duì)穩(wěn)定期COPD患者心理狀態(tài)的影響

COPD患者常有心理狀態(tài)異常，并以焦慮或抑郁癥狀為主［36］。焦慮在COPD患者中的發(fā)病率為7%～50%，抑郁在COPD患者中的發(fā)病率為10%～57%［37］。焦慮、抑郁情緒可使患者氧耗量增加，免疫功能和治療依從性下降，導(dǎo)致癥狀加重、病情惡化，其是COPD患者死亡的重要原因之一［36］。 研究指出［38-39］，肺功能的改善可很大程度上緩解焦慮和抑郁。有研究者認(rèn)為［40］，太極拳特有的呼吸吐納，可以通過(guò)促進(jìn)肺康復(fù)和放松心情使患者的焦慮和抑郁情緒得到緩解。李志丹［41］將80例COPD穩(wěn)定期伴焦慮、抑郁情緒的患者隨機(jī)分為太極拳鍛煉組和不進(jìn)行鍛煉的對(duì)照組，進(jìn)行為期3個(gè)月的訓(xùn)練，采用焦慮自評(píng)量表（self-ratinganxietyscale，SAS）、抑郁自評(píng)量表 （self-rating depression scale，SDS）評(píng)估患者癥狀變化，結(jié)果顯示，太極拳組COPD患者焦慮、抑郁情緒改善優(yōu)于對(duì)照組（均P<0.05）。但是，關(guān)于太極拳改善COPD患者焦慮、抑郁情緒的具體機(jī)制還有待高質(zhì)量的研究進(jìn)一步探討。

5 太極拳對(duì)穩(wěn)定期COPD患者生活質(zhì)量的影響

COPD由于病程長(zhǎng)、病情反復(fù)發(fā)作，影響其工作和日常生活，給患者的身心帶來(lái)了傷害，使患者的生活質(zhì)量明顯下降［42-43］。為了研究太極拳對(duì)患者生命質(zhì)量的影響，CHAN等［8］將 206例 COPD穩(wěn)定期患者分為太極拳組、縮唇腹式呼吸聯(lián)合健步走的常規(guī)鍛煉組和只接受常規(guī)治療的對(duì)照組，3個(gè)月后分別測(cè)量圣喬治呼吸問(wèn)卷 （the St George’s respiratory questionnaire，SGRQ）評(píng)分，結(jié)果顯示與同期常規(guī)鍛煉組和對(duì)照組相比，太極拳組患者生活質(zhì)量改善較明顯（均 P＜0.05）。杜舒婷等［35］將 112例穩(wěn)定期COPD患者隨機(jī)分為太極拳組與參加縮唇腹式呼吸聯(lián)合健步走的鍛煉組、未參加康復(fù)鍛煉的對(duì)照組，第12周分別測(cè)量SGRQ評(píng)分，結(jié)果顯示，太極拳組與鍛煉組生活質(zhì)量改善均優(yōu)于同期對(duì)照組（均P<0.05），但太極拳組與鍛煉組之間生活質(zhì)量的改善沒(méi)有顯著差異（P>0.05）。SGRQ目前多用于評(píng)估COPD患者的生活質(zhì)量，此問(wèn)卷包括50個(gè)項(xiàng)目，76個(gè)問(wèn)題，內(nèi)容包含癥狀、活動(dòng)能力及日常生活影響3部分及總評(píng)。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果表明［44］，太極拳運(yùn)動(dòng)有利于COPD患者呼吸困難癥狀的改善，提高患者的生活質(zhì)量。因此，目前，可以認(rèn)為太極拳可能改善COPD患者生命質(zhì)量，但太極拳組與其他運(yùn)動(dòng)形式鍛煉組在改善COPD患者生活質(zhì)量方面的差異還需要進(jìn)一步開(kāi)展高質(zhì)量、多中心、大樣本的研究來(lái)證明。

6 小結(jié)

綜上所述，對(duì)于穩(wěn)定期COPD患者，太極拳對(duì)其呼吸困難、運(yùn)動(dòng)耐力、肺功能、BODE指數(shù)、心理狀態(tài)和生活質(zhì)量康復(fù)方面均有積極影響。但目前的研究還存在以下問(wèn)題：從總體上看，研究質(zhì)量較低、樣本量較小、干預(yù)時(shí)間短、觀察時(shí)間短等，不能完全體現(xiàn)太極拳的干預(yù)效果；從研究層面上看，太極拳改善穩(wěn)定期COPD患者癥狀的研究與常規(guī)運(yùn)動(dòng)相比，促進(jìn)穩(wěn)定期COPD患者癥狀改善間的差異仍需進(jìn)一步研究；另外，從生理學(xué)角度和細(xì)胞因子角度探討太極拳促進(jìn)穩(wěn)定期COPD患者康復(fù)效果具體機(jī)制的研究很少，并且大多處于初步探索階段，這可能與指標(biāo)測(cè)量和分析需要大量的儀器設(shè)備和專業(yè)技術(shù)人員，而經(jīng)費(fèi)有限有關(guān)。建議太極拳對(duì)穩(wěn)定期COPD患者康復(fù)效果的研究?jī)A向于開(kāi)展高質(zhì)量、多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，關(guān)注太極拳與其他運(yùn)動(dòng)相比有哪些優(yōu)勢(shì)，并吸引來(lái)自社會(huì)或政府的關(guān)注，以獲得足夠的基金支持，從生理和細(xì)胞因子角度探討其具體機(jī)制。

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