謝瓊 ，蔡敏 ，方少梅 ，葉詩敏

（1廣州市紅十字會醫(yī)院胃腸肛腸外科；2廣州中醫(yī)藥大學護理學院，廣東廣州，510220）

植入式靜脈輸液港 （implantable venous access port，IVAP）是一種能完全植入體內(nèi)的閉合輸液裝置，由靜脈導管和穿刺座兩部分構成。自1982年美國MD安德森癌癥中心NIEDERHUBER等［1］首次提出并開展IVAP以來，該方法已被常規(guī)應用于輸注化療藥物、腸外營養(yǎng)、血制品、抗生素及止痛劑。文獻報道［2］，美國每年約有500萬例患者放置中心靜脈導管，其中IVAP占很大部分。而德國在2010年新確診為腫瘤的患者約為477 300例，同年置入IVAP約125 790次并呈不斷上升趨勢［3］。相比傳統(tǒng)外周靜脈輸液，IVAP具有留置時間長、感染率低、日常生活影響小、可保持自身形象完整等特點［4］，在腫瘤患者的治療中發(fā)揮著重要作用。國內(nèi)IVAP的應用起步較晚，目前尚未形成適合我國國情的實踐模式，需要不斷擴大研究的深度和廣度。為了進一步提高IVAP臨床實踐的規(guī)范性，減少并發(fā)癥給患者帶來的傷害，本文就IVAP應用于腫瘤患者的研究進展進行綜述，現(xiàn)報道如下。

1 IVAP在腫瘤患者中的應用

1.1 植入路徑

IVAP植入路徑可選擇頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、頭靜脈以及股靜脈等，其中頸內(nèi)靜脈作為穿刺入路的優(yōu)勢在于血管粗大、解剖位置變異少、操作容易及拔管后靜脈恢復快等，臨床中結合患者情況如無明顯禁忌癥可作為首選［5］。鎖骨下靜脈入路實施流程較頸內(nèi)靜脈便捷，且具有較高舒適度，但導管行走時需通過第一肋骨和鎖骨之間的解剖裂隙，容易并發(fā)夾閉綜合癥引起導管狹窄、斷裂的嚴重后果［6］。國內(nèi)有關經(jīng)頭靜脈途徑置入IVAP的文獻報道罕見，國外臨床研究表明［7］，相對鎖骨下靜脈植入路徑而言，經(jīng)頭靜脈植入雖然存在耗時長、成功率較低的不足，但由于其并發(fā)癥發(fā)生率低，因而優(yōu)于經(jīng)鎖骨下靜脈植入路徑。KOKETSU等［8-10］也認為，經(jīng)頭靜脈IVAP能為腫瘤患者提供安全、可行的輸液通道，值得推廣應用。而股靜脈作為一種良好的替代途徑，主要適用于不能經(jīng)上腔靜脈置入IVAP的患者。HEISS等［11］研究顯示，對于需要維持化療而上腔靜脈阻塞的腫瘤患者，選擇股靜脈IVAP能保證用藥安全，提高患者生活質量。

1.2 IVAP留置時間

一般而言，只要IVAP導管無阻塞、穿刺處無滲漏，就可以終身保留。沈煜等［12］認為，術后的導管維護、材料的選擇以及合理使用是影響導管使用年限的重要因素，如使用無損傷針穿刺，IVAP原則上可以使用 19.2～38.5 年。 國外學者 MASOORLI等［13］提出，靜脈輸液港可反復穿刺 2000 次；ALKINDI［14］等的研究顯示，IVAP留置時間最長3 925d，最短39d，平均留置時間為688.5d。目前，國內(nèi)外有關腫瘤患者IVAP留置時間的文獻報道較少，但研究證實IVAP維持時間要長于 PICC［15］。

1.3 IVAP封管液選擇

選擇合適的封管液和脈沖式正壓封管對預防導管阻塞、感染尤為重要，目前文獻報道的IVAP封管液有生理鹽水、肝素鹽水、抗生素和非抗生素封管液等。DAL等［16］開展的一項多中心隨機對照實驗表明，生理鹽水和肝素鹽水封管具有相同效果，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。BERTOGLIO 等［17］的研究也得出了一致結論。然而，由于肝素封管可能引起遲發(fā)型過敏反應和葡萄球菌生物膜的形成，在臨床中的使用仍頗具爭議［18］。鑒于此，美國靜脈輸液護理協(xié)會在2011年版輸液護理標準中建議，肝素濃度應介于10～100U/mL之間。據(jù)報道［19］，高濃度的抗生素封管液 （包括萬古霉素、頭孢他啶、慶大霉素及氨芐青霉素等）聯(lián)合全身性用藥治療感染效果明顯，但有可能出現(xiàn)細菌耐藥以及和高濃度封管液相關的一些不良反應，因而不推薦將抗生素封管治療納入常規(guī)的預防措施中。多項研究結果顯示［20-22］，乙醇、依地酸和甲雙二嗪等非抗生素抗菌封管液能降低導管相關性血流感染的發(fā)生率?？偟膩碚f，臨床IVAP封管液選擇仍以肝素鹽水為主，絕大多數(shù)研究集中于單一封管液的探討，缺乏大樣本、多中心的多種封管液聯(lián)合應用的臨床研究。

2 腫瘤患者IVAP常見并發(fā)癥

2.1 導管相關血流感染

導管相關血流感染（catheter-related bloodstream infection，CRBSI）［23］是指留置血管內(nèi)導管或拔除血管內(nèi)導管48h內(nèi)患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，同時伴有發(fā)熱、寒顫及低血壓等感染癥狀，除導管外無其他明確的血行感染源，是腫瘤患者IVAP最常見的并發(fā)癥之一，也是非計劃拔管的主要原因。CRBSI在成人群體中發(fā)生率為2.4%～16.4%，而在兒童患者中的發(fā)生率高達8%～57.9%。其致病菌以革蘭陰性菌為主，占46.8%，革蘭陽性菌和真菌分別占40.4%和12.8%［24-25］。分析引起CRBSI的相關因素，主要包括導管的類型、材質、植入方法、使用頻率、留置時間、封管、患者的年齡及機體免疫情況等。此外，操作者經(jīng)驗不足如反復穿刺、未嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生和清潔消毒制度均可能給患者帶來隱患，進而增加 CRBSI的發(fā)生風險［26］。 WANG 等［27］研究顯示，就癌癥患者CRBSI的發(fā)生率而言，頭頸部、血液和婦科癌癥患者高于結直腸癌患者，實體瘤患者則低于惡性血液病患者。臺灣學者CHEN等［28］采用Cox比例風險模型對實體腫瘤患者進行因素分析，結果顯示中性粒細胞減少、全胃腸外營養(yǎng)、長期使用類固醇、侵入性操作、術前和術后使用抗生素是CRBSI的獨立預測因子，并提出術前常規(guī)使用抗生素能有效降低侵入性操作所導致的革蘭陽性菌感染，而對革蘭陰性菌及假絲酵母菌感染的作用尚未明確。

2.2 導管阻塞

導管阻塞是IVAP最常見的一種非感染性并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為輸液不暢、液體不滴、回抽無回血以及推注阻力大等。按阻塞的程度可劃分為部分性阻塞和完全性阻塞，按發(fā)生的原因可劃分為血栓性阻塞和非血栓性阻塞，其中非血栓性阻塞包括導管扭曲、受壓引起的機械性阻塞和藥物、腸外營養(yǎng)制劑沉積所致的導管阻塞兩部分。據(jù)文獻報道［29］，輸液港導管末端的理想位置應位于上腔靜脈中下1/3與右心房的交界處，該處血管管腔較大，導管末端易漂浮在上腔靜脈內(nèi)。導管末端位置越淺越容易發(fā)生移位，從而影響導管的順暢度。由IVAP置入不當發(fā)生的Pinch-off綜合征雖然較罕見，但后果最為嚴重，當導管通過第一肋骨和和鎖骨之間的解剖裂隙時，容易受到擠壓出現(xiàn)狹窄而影響輸液，甚至會引起導管斷裂，危及患者生命。BASKIN等［30］認為，強酸強堿類溶液、不合理的濃度或輸液順序均可能會導致藥物在導管腔內(nèi)沉淀，引起導管阻塞，比如鈣和磷聯(lián)合作用后可形成磷酸鈣晶體。長期輸注胃腸外營養(yǎng)液也容易在導管中出現(xiàn)脂質殘留物，造成漸進性堵塞。此外，腫瘤姑息治療、癌癥晚期、患者體表面積＞1.71m2等均是輸液港堵塞的危險因素［31］。

2.3 靜脈血栓

靜脈血栓是IVAP常見的一種非感染性并發(fā)癥，形成條件包括靜脈壁損傷引起靜脈狹窄或閉塞、血管內(nèi)蛋白和細胞沉積造成導管尖端血栓兩方面［32］。由于受外科手術、感染、長期住院以及癌細胞釋放促凝物質等因素影響，惡性腫瘤患者已成為靜脈血栓的高發(fā)人群［33］。 據(jù)統(tǒng)計［34］，腫瘤患者靜脈血栓發(fā)生率為普通患者的6倍，化療患者則高達10倍以上。在IVAP置入的24h內(nèi)，白蛋白、脂蛋白和纖維蛋白即開始在導管表面聚集成小塊血栓，隨后凝血因子和血小板完全包裹導管形成“纖維蛋白鞘”，不僅能導致輸液港導管阻塞，同時還為細菌繁殖提供了隱蔽場所［35］。臨床中大多數(shù)導管相關性血栓患者并無明顯癥狀，但作為一種潛在病灶感染以及肺栓子的來源，醫(yī)護人員應給予高度重視。關于靜脈血栓的處理，大量文獻推薦使用纖維蛋白溶解藥物如尿激酶進行溶栓［36-38］。DI CARLO 等［39］研究發(fā)現(xiàn)，IVAP導管靜脈血栓發(fā)生率低于其他導管，但SILVER等［40］認為，兩者并不存在統(tǒng)計學差異。WILDGRUBER等［41］分析了不同導管類型對IVAP并發(fā)癥的影響，結果顯示，相對于硅膠導管而言，聚氨酯導管出現(xiàn)移位或斷裂的風險較低，但更容易并發(fā)靜脈血栓。

3 IVAP的維護

腫瘤患者自身免疫力低下、極易并發(fā)感染，因而在使用IVAP時應嚴格遵循無菌操作原則，做好導管的維護工作。一般而言，輸液港植入后不能立即作為靜脈通路進行輸液治療，因為手術部位可能發(fā)生組織水腫、皮下出血等情況，需置管24h后觀察無相關并發(fā)癥才開始使用［42］。皮膚消毒不徹底是導致感染發(fā)生的重要因素之一。在進行無損碟翼針穿刺時，國內(nèi)通常采用酒精棉球由內(nèi)向外環(huán)形消毒局部皮膚，再用聚維酮碘溶液反復消毒3次，而國外多項指南則將2%氯已定溶液推薦為首選的皮膚消毒劑［43］。為預防藥液滲漏，每次使用IVAP前必須抽回血確認針頭和導管的位置?；颊咴谳斠骸⑤斞拜斪I養(yǎng)液后均需使用肝素或生理鹽水進行脈沖式正壓封管，當封管液剩下約0.5mL時，注意邊推注邊退出針頭或夾閉輸液管，避免血塊形成和導管堵塞［44］。封管所選用的注射器不應小于10mL，以防壓強過大造成導管破裂。出院或長期不使用IVAP時每4～6周維護1次［45］，告知患者避免劇烈活動胸肩部以防導管移位，若局部出現(xiàn)紅腫、疼痛或滲膿等癥狀應及時到醫(yī)院就診。

4 小結

IVAP是一種可完全植入并長期留置于皮下的中心靜脈輸液裝置，不僅能為患者提供安全可靠的靜脈通道，減少反復穿刺造成的痛苦，同時也給臨床護士的工作帶來了便利。當前，IVAP在我國腫瘤患者中的應用尚處于初步探索階段，有關植入路徑、留置時間、沖管量及封管液的選擇等尚未達成統(tǒng)一共識，有待進一步的研究。此外，由于IVAP經(jīng)濟成本較高、專業(yè)技術人員缺乏，該技術在臨床的推廣仍受到很大的限制。

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