武 蓓 郝瑞芳

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津300193； 2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科，天津300193）

角藥是基于中藥的四氣五味、功效性能，將三種藥物有機結(jié)合，或相互促進，或相反相成，配成一組，有如三足鼎立，互為犄角，介于藥對與方劑之間，在方劑中起主要或次要的作用，其配伍應(yīng)用常有奇效。我們臨床治療小兒咳喘時，常辨證使用角藥，事半功倍?，F(xiàn)介紹6組治療小兒咳喘常用角藥如下。

1 麻黃、苦杏仁、生石膏

該組角藥源自《傷寒論》麻黃杏仁甘草石膏湯，是此方的核心組成，仲景認(rèn)為“汗出而喘，無大熱者”可與之。麻黃性溫，味辛微苦，歸肺、膀胱經(jīng)，發(fā)汗解表、宣肺平喘、利水消腫；生石膏性大寒，味辛甘，歸肺、胃經(jīng)，清熱瀉火、除煩止渴、收斂生??；苦杏仁性微溫，味苦，歸肺、大腸經(jīng)，降氣止咳平喘、潤腸通便?！秱撝v義》謂：“麻黃配石膏，清宣肺中郁熱而定喘，石膏用量多于麻黃一倍，借以鑒制麻黃辛溫之性而轉(zhuǎn)為辛涼清熱之用；杏仁宣降肺氣協(xié)同麻黃以治喘。”

小兒哮喘，咳嗽喘息，痰黃稠難咯，咽紅，舌質(zhì)紅苔黃膩者，證屬痰熱阻肺，多為里熱重表寒輕，用麻黃伐肺邪，杏仁下肺氣，石膏清肺熱，通肺壅，俾汗出。該角藥中麻黃宣肺平喘。生石膏大寒以清降肺熱，用量倍于麻黃，既可制麻黃溫燥及發(fā)汗之力，味甘以生津，又可避助火傷陰。劉渡舟認(rèn)為，肺熱作喘，用生石膏清肺熱，不用麻黃宣肺氣，肺系之急不得解，則氣喘終不能愈。麻黃為治喘之良藥[1]。本為正治之法，然不用麻黃之治喘以解肺系之患，則石膏弗所能止。故生石膏與麻黃相使為用，相得益彰。東垣云：杏仁下喘，用治氣也?？嘈尤逝c麻黃一宣一降，升降相因，肺氣通調(diào)，共奏止咳平喘之效。

2 桔梗、枳殼、陳皮

該組角藥源自《太平惠民和劑局方》參蘇飲。枳殼性微溫，味苦辛，歸脾、胃、大腸經(jīng)，理氣寬胸、消脹除痞；桔梗性平，味苦辛，歸肺經(jīng)，開宣肺氣、祛痰排膿、利咽；陳皮性溫，味苦辛，歸肺、脾經(jīng)，理氣健脾、燥濕化痰。百病皆生于氣，氣順則百病散。桔梗宣肺，枳殼降氣，一升一降，宣降并用，陳皮理中焦之氣。三藥皆苦辛，辛散苦泄，三藥合用，益氣解表、理氣化痰。

肺朝百脈，主氣，司呼吸，調(diào)節(jié)一身氣機，是進行氣體交換的臟器。肺失宣降，肺氣上逆可發(fā)為咳喘，故治咳喘必先調(diào)暢氣機。虞堅爾認(rèn)為，小兒哮喘開肺是治肺第一大法，開肺實含開豁氣道、達(dá)邪外出、宣降并舉、協(xié)調(diào)互用、調(diào)暢氣機之意[2]。開肺不僅能增強平喘之效，還能增強祛痰、化瘀之功。桔梗本為諸藥之舟楫，又為肺之引經(jīng)藥，陳皮、枳殼利氣而使痰自下，且陳皮隨所配而補瀉升降。三藥性平，調(diào)暢氣機，寒熱皆宜，常于佐助君臣藥中效果甚佳。

3 白前、前胡、清半夏

該組角藥同類相須，均屬化痰止咳平喘藥。白前性微溫，味苦辛，歸肺經(jīng)，降氣消痰止咳，治胸脅逆氣、肺實喘滿、咳嗽、多痰?！侗静菥V目》云：白前長于降氣，肺氣壅實而有痰者宜之。古人氣嗽方中，每每用之不遺，溫藥佐使尤奇。前胡性微寒，味苦辛，歸肺經(jīng)，降氣化痰、宣散風(fēng)熱，治痰熱哮喘、咳嗽嘔逆、傷寒寒熱，開胃止嘔。李時珍謂：前胡長于下氣，故能治痰熱喘嗽、痞膈嘔逆諸疾，氣下則火降，痰亦降矣，所以有推陳致新之績，為痰氣要藥。清半夏性溫微辛，有毒，歸脾、胃、肺經(jīng)，燥濕化痰、降逆止嘔、消痞散結(jié)，外用消腫止痛。清半夏總主諸痰，尤善寒痰濕痰，能治咳嗽上氣、痰滿結(jié)、心下痞。

小兒咳喘加劇，時作干嘔，甚則咳吐痰涎及食物殘渣，多屬風(fēng)邪侵襲，肺失宣肅，上氣逆滿，肺氣有余，氣有余便是火，火則生痰，發(fā)為咳痰喘，世人過愛小兒，過食肥甘，積痰熱于肺胃。以前胡、半夏二藥相配，宣肺降氣、化痰止嘔，則肺胃痰熱除，氣下吐止。《本草備要》論半夏性陰而降，功專下氣，氣下則火降而痰消。前胡、白前，二者無論寒熱新舊咳喘，皆可用之，一宣一降，肅肺降氣消痰之力更增。

4 桑白皮、地骨皮、甘草

該組角藥源自《小兒藥證直決》瀉白散，李時珍云：此乃瀉肺諸方之準(zhǔn)繩也。桑白皮性寒味甘，歸肺經(jīng)，瀉肺平喘、利水消腫，瀉肺中火邪，非瀉肺氣也，火去則氣得安矣，且專于利小水，實則瀉其子，故瀉肺中有水氣及肺火有余者，宜之。地骨皮性寒味甘，歸肺、肝、腎經(jīng)，清虛熱、清熱涼血、清肺降火，瀉肺中伏火，瀉肝腎虛熱，表里均走，善消浮游之邪。甘草性平味甘，歸心、肺、脾、胃經(jīng)，益氣補中、清熱解毒、祛痰止咳、緩急止痛、調(diào)和藥性。該角藥主治肺中伏火所致之肺熱咳嗽，甚則氣急，皮膚蒸熱，發(fā)熱日晡尤甚，舌紅苔黃，脈細(xì)數(shù)之癥。

錢氏瀉白散，藥少而精，甘寒質(zhì)潤，瀉中有補，寓補于宣，尤宜于小兒稚陰稚陽之體。其中桑白皮、地骨皮性甘力緩，可升可降，均利大小腸，瀉肺火從大小便而去，二藥得甘草則緩其速，和其性。桑白皮瀉肺氣之有余，佐以地骨皮之瀉腎者，實則瀉其子也，佐以甘草之健脾者，虛則補其母也，雖清肺而仍固本耳。該角藥肺脾腎三臟同調(diào)，瀉肺火而補正氣，瀉邪補正，每遇肺熱喘嗽、咳嗽痰多、皮膚蒸熱、舌紅苔黃者，常獲良效。

5 紫菀、款冬花、川貝母

該組角藥源自《肘后備急方》療小兒咳嗽方，《太平圣惠方》也有記錄。方中紫菀性微溫，味苦甘，歸肺經(jīng)，潤肺下氣、化痰止咳，溫潤苦降，微溫而不燥，主入肺經(jīng)，長于潤肺下氣化痰而止咳，凡咳嗽無論新久、寒熱虛實皆宜，李時珍謂之肺病要藥?？疃ㄐ詼匚缎?，潤肺下氣，止咳化痰，用于多種咳嗽，尤宜于寒咳，性味功效似紫菀，而止咳力強，為治咳常用藥，《本草備要》稱之為治嗽要藥。川貝母性微寒，味苦甘，歸肺、心經(jīng)，散熱化痰、潤肺止咳、散結(jié)消腫，用于肺熱、肺燥及陰虛咳嗽，尤宜于肺虛久咳、肺熱燥咳，《本草備要》曰其苦瀉心火、辛散肺郁，既能清熱化痰，又能潤肺止咳，為肺燥、虛勞久咳多用。

坊間常道“紫菀、貝母、款冬花，咳嗽咯痰一把抓”，三藥相須為用，無論寒熱虛實，皆可應(yīng)用，為臨床治療小兒咳喘常用角藥。劉曉鷹認(rèn)為紫菀治療肺虛熱咳有良效[3]。紫菀與款冬花配伍，歷代名家皆有妙用，陳無擇單用二藥制款冬花散，用治咳嗽，痰涎不利，《本草經(jīng)集注》言款冬得紫菀良。款冬為溫潤之品，藥性功效與紫菀相似，長于止咳，紫菀則長于化痰，二者相須為用，治療各種咳嗽痰多證?！蛾愂嫌卓啤犯运跃眉涌疃?、紫菀。川貝母入行肺經(jīng)，消膈上稠痰，久咳嗽者立效，性寒質(zhì)潤，主肺家燥痰。三藥同用治咳痰喘時，止咳化痰平喘之力更強。

6 葶藶子、萊菔子、紫蘇子

該組角藥源自祝氏五子定喘湯。方中葶藶子性大寒，味苦辛，歸肺、膀胱經(jīng)，瀉肺平喘、利水消腫?！端幮再x》言葶藶子沉也，陰中陰也，其用有四：除遍身之浮腫，逐膀胱之留熱，定肺氣之喘促，療積飲之痰厥，為瀉肺平喘之要藥。萊菔子性平，味辛甘，歸脾、胃、肺經(jīng)，消食除脹、降氣化痰，善治食積氣滯、痰盛氣喘。丹溪曰：萊菔子治痰，有推墻倒壁之功。紫蘇子性溫味辛，歸肺、大腸經(jīng)，降氣化痰、止咳平喘、潤腸通便，多用于痰壅氣逆咳喘，為治痰壅氣逆的要藥。

形寒飲冷多傷于肺，兒衣太薄多傷于寒，外感風(fēng)寒，易入里化熱，小兒臟腑薄，藩籬疏，傳遍更速；兒衣太厚，愛養(yǎng)過溫多傷于熱。又因小兒生生之氣，故用藥宜寒熱并進，不可偏頗。葶藶子與蘇子合用，一寒一溫，寒溫并用，降氣消痰，氣降痰消則咳喘自平。無論外感內(nèi)傷所致咳痰喘，均可應(yīng)用。蘇子與萊菔子宗三子養(yǎng)親湯之意，降氣豁痰、消食定喘。《本草綱目》曾謂，萊菔子生能升，熟能降，升則吐風(fēng)痰、散風(fēng)寒、發(fā)瘡疹，降則定痰喘咳嗽，利氣之功甚好。三藥合用，寒溫并用，苦辛同調(diào)，更奏止咳化痰平喘消食之效，宜用于臨床咳嗽喘逆、痰多色白或微黃、胸悶痞滿、食少難消、舌紅苔微黃稍膩之患兒。

參考文獻(xiàn)

[1]陳明.傷寒名醫(yī)驗案精選[M].北京：學(xué)苑出版社，1998：66.

[2]明溪，薛征，吳利清，等.虞堅爾“三階序治法”辨治小兒哮喘經(jīng)驗[J].中醫(yī)雜志，2017，58（6）：469.

[3]陳暢，劉曉鷹.劉曉鷹教授應(yīng)用紫菀湯治療小兒肺虛熱咳經(jīng)驗[J].中醫(yī)兒科雜志，2017，13（4）：25.