汪受傳

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南京210029）

哮喘是目前兒科臨床最常見的疾病之一，其發(fā)病率及死亡率皆有逐年上升趨勢。如何減輕患兒的哮喘發(fā)作及其對于患兒家庭和社會(huì)所造成的影響，是兒科工作者的重要課題。《素問·通評虛實(shí)論》中已有“乳子中風(fēng)熱，喘鳴肩息者”的記載，宋·王執(zhí)中《針灸資生經(jīng)》立“哮喘”之名，歷代兒科著作對于本病多有論述。筆者通過多年臨床觀察，對于小兒哮喘的病因病機(jī)、辨證論治，認(rèn)為在繼承前人學(xué)說的基礎(chǔ)上，有必要進(jìn)一步深化認(rèn)識，以求提高臨床診治水平。特提出風(fēng)痰夙因、三期辨證、消風(fēng)豁痰論治的觀點(diǎn)。

1 風(fēng)痰內(nèi)伏是夙因

小兒哮喘是反復(fù)發(fā)作、難以根治的頑疾，歷代醫(yī)籍論述頗豐。如《幼幼新書·卷十六》曰：“齁……此根終久成殘患，少有名方得斷蹤?！倍渲虏≈?，秦景明《癥因脈治·哮病論》云：“哮病之因，痰飲留伏，結(jié)成窠臼，潛伏于內(nèi)。一偶有七情之犯，飲食之傷，或外有時(shí)令之風(fēng)寒，束其肌表，則哮喘之癥作矣。”提出了痰飲留伏的內(nèi)因，其痰飲的產(chǎn)生，歷來認(rèn)為與肺氣通調(diào)、脾氣運(yùn)化、腎氣主水三臟功能失職、水津失布相關(guān)。

歷久以來，肺脾腎功能失職、痰飲留伏成為中醫(yī)學(xué)對于哮喘之所以成為夙疾病因的基本認(rèn)識。但是，這一理論觀點(diǎn)還不能全面解釋小兒哮喘多有家族過敏史、發(fā)作時(shí)多有風(fēng)證表現(xiàn)和常并發(fā)多種其他過敏性疾病的臨床特點(diǎn)。追尋病史，哮喘患兒多有家族過敏史，即與先天稟賦有異相關(guān)，現(xiàn)代小兒體質(zhì)研究中我們已經(jīng)將其命名為特稟質(zhì)。同時(shí)，哮喘患兒常并發(fā)鼻鼽、風(fēng)咳、濕疹、蕁麻疹、皮膚瘙癢癥等各種過敏性疾病，現(xiàn)統(tǒng)稱之為“風(fēng)病”。因?yàn)檫@類疾病的主要臨床表現(xiàn)，如鼻癢、鼻塞、噴嚏、流涕、咽癢、嗆咳、哮鳴、氣喘、膚起風(fēng)團(tuán)、皮膚瘙癢等，均與風(fēng)邪致病的特點(diǎn)相關(guān)。但是，傳統(tǒng)風(fēng)病主要分為外風(fēng)（風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六淫之首）和內(nèi)風(fēng)（如肝亢生風(fēng)、邪陷厥陰、陰虛風(fēng)動(dòng)）兩類，其與特稟質(zhì)之間并無聯(lián)系。因而有必要從中醫(yī)病機(jī)理論對之做出新的認(rèn)識。

近年來，筆者提出了兒科的“伏風(fēng)”理論，即“來自先天稟賦，平時(shí)深伏體內(nèi)，一有外風(fēng)侵襲，或者某氣、某味、某物所觸，則隨之被引動(dòng)而發(fā)為風(fēng)病之伏風(fēng)”，以補(bǔ)充前人之不逮，更加完善我們對于各類風(fēng)病病機(jī)證候?qū)W的認(rèn)識[1]。

以伏風(fēng)理論認(rèn)識小兒哮喘的病機(jī)，并非否定前人關(guān)于“痰飲留伏”的論述，而只是根據(jù)小兒哮喘的病因特點(diǎn)，對其補(bǔ)充與完善。筆者認(rèn)為小兒哮喘之所以反復(fù)發(fā)作、難以根治，病機(jī)關(guān)鍵在于肺、脾、腎（氣、陰、陽）不足，風(fēng)痰內(nèi)伏。伏風(fēng)與痰飲相合，平時(shí)深潛體內(nèi)，疏之不散、息之難平，乃由于稟受于父母之先天，因而成為多種風(fēng)病屢發(fā)之夙根。此種先天稟賦，因?yàn)榧易弩w質(zhì)有異，形成特稟質(zhì)，即今所謂過敏性體質(zhì)，對多種他人觸之無礙的外風(fēng)、氣味、花粉、飲食、皮毛等物，一有所觸則宿疾復(fù)發(fā)。

每個(gè)患兒的特稟體質(zhì)有差別，所以引動(dòng)伏風(fēng)發(fā)病的誘因也不盡相同。同樣吸入、食入或皮膚接觸各種發(fā)物，并非所有特稟質(zhì)小兒皆會(huì)造成哮喘急性發(fā)作，說明哮喘患兒自有其特應(yīng)性體質(zhì)的內(nèi)因。余認(rèn)為稟賦有異、風(fēng)痰內(nèi)伏是小兒哮喘反復(fù)發(fā)作的夙因，若外來“賊風(fēng)”所犯，兩風(fēng)相合，風(fēng)痰壅阻肺絡(luò)，肺氣清宣、肅降功能失司，則是小兒哮喘急性發(fā)作最常見的病因病機(jī)[2]。

2 三期辨證為綱領(lǐng)

關(guān)于哮喘的臨床分期，《丹溪治法心要·喘》曰：“凡久喘，未發(fā)以扶正氣為要，已發(fā)以攻邪為主?！狈譃槲窗l(fā)、已發(fā)兩期論治，自此演化為發(fā)作期、緩解期的劃分而歷代沿用。

從兒科實(shí)踐來看，發(fā)作期、緩解期確可區(qū)分出典型的已發(fā)、未發(fā)分別為實(shí)證、虛證的不同階段臨床特征和病機(jī)特點(diǎn)，有指導(dǎo)分別從攻邪、扶正為主治療的實(shí)用價(jià)值。但是，再深入觀察，小兒哮喘的證候并不是非實(shí)即虛、非虛即實(shí)這樣簡單。臨床上在發(fā)作期經(jīng)治療后哮喘減而未完全平復(fù)，靜則氣息平和、動(dòng)則喘鳴發(fā)作，遷延而不能持續(xù)緩解者并非少見。這部分患兒的病機(jī)為風(fēng)痰內(nèi)著留戀不解，而肺脾腎臟虛象已現(xiàn)，因而當(dāng)屬于虛實(shí)夾雜的證候。因此，筆者提出小兒哮喘應(yīng)分為發(fā)作期、遷延期、緩解期三期論治，其中緩解期即指處于發(fā)作期、緩解期之間的時(shí)期。

小兒哮喘三期的劃分固然有發(fā)病后時(shí)間長短的區(qū)別，但其主要?jiǎng)澐忠罁?jù)則是各階段不同的病機(jī)特點(diǎn)，發(fā)作期為實(shí)證，遷延期為虛實(shí)夾雜證，緩解期為虛證。進(jìn)一步的分證則根據(jù)病因病機(jī)的不同，發(fā)作期分為風(fēng)寒束肺證、痰熱阻肺證、外寒內(nèi)熱證；遷延期分為風(fēng)痰戀肺肺脾氣虛證、風(fēng)痰戀肺腎氣虧虛證；緩解期分為肺脾氣虛證、脾腎陽虛證、肺腎陰虛證[3]。

小兒哮喘病機(jī)復(fù)雜，證候多樣，辨別證候當(dāng)從時(shí)令、地區(qū)、體質(zhì)、病程、誘發(fā)病因、望聞問切四診，以及必要的聽診及理化檢查等綜合判斷。近年來，筆者提出了小兒哮喘的分期辨證，現(xiàn)介紹如下。

2.1 發(fā)作期 （1）風(fēng)寒束肺證：常起病于冒受風(fēng)寒，發(fā)病急驟，氣喘咳嗽，喉間哮鳴，痰稀色白、多泡沫，形寒肢冷，鼻塞，流清涕，面色淡白，唇青，舌質(zhì)淡紅、苔白滑或薄白，脈浮緊，指紋紅。（2）痰熱阻肺證：冒受風(fēng)熱或風(fēng)寒化熱而作，咳嗽喘息，聲高息涌，喉間哮吼痰鳴，痰黃粘稠難咯，胸膈滿悶，身熱，面赤，鼻塞流黃濁涕，口干，咽紅，尿黃，便秘，舌質(zhì)紅、苔黃，脈滑數(shù)，指紋紫。（3）外寒內(nèi)熱證：衛(wèi)表風(fēng)寒未解，肺經(jīng)郁熱證象已現(xiàn)，喘促氣急，咳嗽痰鳴，咯痰黏稠色黃，胸悶，鼻塞噴嚏，流清涕，或有惡寒發(fā)熱，面赤口渴，夜臥不安，大便干結(jié)，小便黃赤，舌質(zhì)紅、苔薄白或黃，脈滑數(shù)或浮緊，指紋浮紅或沉紫。

2.2 遷延期 （1）風(fēng)痰戀肺、肺脾氣虛證：急性期經(jīng)治療后，咳喘減而未平，靜時(shí)不發(fā)，活動(dòng)則喘鳴發(fā)作，面色少華，易于出汗，易罹感冒，晨起及吹風(fēng)后易作噴嚏、流涕，神疲納呆，大便稀溏，舌質(zhì)淡、苔薄白或白膩，脈弱，指紋淡滯。（2）風(fēng)痰戀肺、腎氣虧虛證：急性期經(jīng)治療后，氣喘、喉間哮鳴減輕而時(shí)作未止，動(dòng)則喘甚，氣促胸悶，咳嗽，喉中痰鳴，痰多質(zhì)稀、色白、易咯，面色欠華，畏寒肢冷，神疲納呆，小便清長，舌質(zhì)淡、苔薄白或白膩，脈細(xì)弱或沉遲，指紋淡滯。

2.3 緩解期 （1）肺脾氣虛證：發(fā)作已經(jīng)緩解，但反復(fù)感冒，且易因感冒而再發(fā)，氣短自汗，神疲懶言，形瘦納差，面白少華或萎黃，咳嗽無力，便溏，舌質(zhì)淡胖、苔薄白，脈細(xì)軟，指紋淡。（2）脾腎陽虛證：典型發(fā)作緩解，但動(dòng)則喘促，咳嗽無力，氣短心悸，面色蒼白，形寒肢冷，腳軟無力，腹脹納差，大便溏泄，夜尿次頻清長，發(fā)育遲緩，舌質(zhì)淡、苔薄白，脈細(xì)弱，指紋淡。（3）肺腎陰虛證：反復(fù)發(fā)作暫時(shí)緩解，面色潮紅，形體消瘦，潮熱盜汗，口咽干燥，手足心熱，氣喘乏力，咳嗽時(shí)作，干咳或咳痰不爽，便秘，舌紅少津、苔花剝，脈細(xì)數(shù)，指紋淡紅。

3 消風(fēng)豁痰貫始終

哮喘一病，以風(fēng)痰留伏為久病難愈之夙因，雖然臨床證候分別為三期，但總需時(shí)時(shí)以消風(fēng)豁痰為治療之本。

3.1 發(fā)作期治療 發(fā)作期常由外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)伏風(fēng)痰，乃兩風(fēng)相合，夾有寒、熱之邪，壅塞氣道，以致呼氣不暢而“長出氣”。治當(dāng)疏散外風(fēng)、平伏內(nèi)風(fēng)，兼平寒熱，同時(shí)豁痰以條暢肺氣。如何豁痰？又有燥濕化痰與滌痰降氣兩法，前者為使痰從內(nèi)消，故可宣發(fā)肺氣以止咳，后者為引痰下趨，同時(shí)肅降肺氣以平喘。當(dāng)然，還要結(jié)合證候的寒熱屬性，分別使用溫化寒痰與清化痰熱之法。

發(fā)作期治療當(dāng)師仲景方，以消風(fēng)圣藥麻黃為君，既散外風(fēng)、又平伏風(fēng)，多用蜜炙麻黃，風(fēng)寒束表者可用生麻黃，配伍解表、豁痰、平喘、止咳藥物。

3.1.1 風(fēng)寒束肺證 治以溫肺散寒，滌痰定喘，取小青龍湯合三子養(yǎng)親湯加減。常用麻黃、桂枝宣肺散寒；細(xì)辛、干姜、半夏溫肺化飲；白芥子、蘇子、萊菔子降氣滌痰；白芍配桂枝，有解表和營，緩急解痙平喘之功；五味子與細(xì)辛相伍，一酸一辛，一收一散，共達(dá)斂肺平喘之力。咳嗽甚者，加紫菀、款冬花、旋覆花化痰止咳；哮吼甚者，加射干、地龍、僵蠶解痙祛痰平喘；鼻寒鼻癢、噴嚏流涕者，加辛夷、蒼耳子、川芎消風(fēng)宣竅。若外寒不甚，寒飲阻肺者，可用射干麻黃湯加減。

3.1.2 痰熱阻肺證 治以清肺滌痰，平喘止咳，以麻黃杏仁甘草石膏湯合蘇葶丸加減。常用蜜炙麻黃、杏仁、前胡宣肺止咳；石膏、黃芩清肺解熱；葶藶子、蘇子、桑白皮瀉肺平喘；射干、瓜蔞皮、枳殼降氣化痰。喘急者，加地龍清熱解痙，滌痰平喘；痰多者，加膽南星、竹瀝豁痰降氣；咳甚者，加炙百部、炙款冬花宣肺止咳；熱重者，加梔子、虎杖、魚腥草清熱解毒；咽喉紅腫者，加虎杖、山豆根、板藍(lán)根解毒利咽；便秘者，加瓜蔞子、枳實(shí)、大黃降逆通腑。若表證不著，喘息咳嗽，痰鳴，痰色微黃，也可選定喘湯加減，方中麻黃、杏仁、黃芩等配伍，有肅肺、斂肺、清熱、平喘之功。

3.1.3 外寒內(nèi)熱證 治以解表清里，定喘止咳，取大青龍湯加減。常用麻黃、桂枝、白芍散寒解表和營；細(xì)辛、五味子、半夏、生姜蠲飲平喘；重用石膏、黃芩清泄肺熱；生甘草和中；葶藶子、蘇子、射干、紫菀化痰平喘。熱重者，加梔子、拳參清其肺熱；咳喘哮吼甚者，加桑白皮、地龍瀉肺清熱化痰；痰熱明顯者，加膽南星、黛蛤散、竹瀝清化痰熱。

3.2 遷延期治療 遷延期哮喘證候似解未解，往往靜則氣息平穩(wěn)，動(dòng)則喘鳴發(fā)作，此為風(fēng)痰戀肺，仍需消外風(fēng)、平伏風(fēng)，調(diào)肺氣，豁痰飲。但此時(shí)虛象已現(xiàn)，多表現(xiàn)為肺脾氣虛或腎氣虧虛，故多汗易感而易誘發(fā)哮鳴、中氣不足而肺氣不充、腎不納氣而動(dòng)則喘息。應(yīng)祛邪與扶正兼施，攘外與安內(nèi)并行，同時(shí)補(bǔ)肺固表、補(bǔ)中益氣、補(bǔ)腎納氣，方能使哮喘緩解。

遷延期仍需據(jù)其風(fēng)痰證候，予消風(fēng)豁痰肅其余邪，同時(shí)應(yīng)按肺、脾、腎氣之虧虛分別施補(bǔ)，即補(bǔ)瀉兼施、分證論治。

3.2.1 風(fēng)痰戀肺、肺脾氣虛證 治以消風(fēng)化痰、補(bǔ)益肺脾，常取射干麻黃湯合人參五味子湯加減。常用炙麻黃、細(xì)辛消風(fēng)宣肺；陳皮、半夏、炙款冬花燥濕化痰；炙黃芪、人參（黨參）、五味子補(bǔ)氣斂肺；茯苓、白術(shù)、甘草益氣健脾；僵蠶、地龍祛風(fēng)化痰。喘鳴時(shí)作者，加蘇子、葶藶子滌痰平喘；噴嚏頻作者，加辛夷、蒼耳子消風(fēng)宣竅；汗多者，加碧桃干、浮小麥斂肺止汗；痰多色黃者，加浙貝母、膽南星清肺化痰；納呆者，加焦山楂、焦六神曲消食助運(yùn)；便溏者，加炒扁豆、炒山藥化濕健脾。

3.2.2 風(fēng)痰戀肺、腎氣虧虛證 治以瀉肺袪痰、補(bǔ)腎納氣。偏于上盛者用蘇子降氣湯加減。常用蘇子、杏仁、前胡、半夏降氣化痰；厚樸、陳皮理氣燥濕化痰；肉桂溫腎納氣以行水飲；配當(dāng)歸活血調(diào)營；紫菀、款冬花溫潤化痰平喘。痰液不多者可加人參、五味子益氣斂肺。偏于下虛者用都?xì)馔韬仙涓陕辄S湯加減。常用山茱萸、熟地黃、補(bǔ)骨脂益腎培元；炒山藥、茯苓健脾益氣；款冬花、紫菀溫潤化痰；半夏、細(xì)辛、五味子化飲平喘；蜜炙麻黃、射干宣肺祛痰平喘。動(dòng)則氣短難續(xù)者，加胡桃肉、紫石英、訶子、蛤蚧攝納補(bǔ)腎；畏寒肢冷者，加制附片、淫羊藿溫腎散寒；畏寒腹?jié)M者，加椒目、厚樸溫中除滿；痰多色白，屢吐不絕者，加白果、芡實(shí)補(bǔ)腎健脾化痰；發(fā)熱咯痰黃稠者，加黃芩、冬瓜子、虎杖清泄肺熱。

3.3 緩解期治療 緩解期歷來從肺脾腎虛論治，余以為當(dāng)結(jié)合氣陰陽虛損論治，因而分證為肺脾氣虛、脾腎陽虛、肺腎陰虛。緩解期以肺脾氣虛證最多見，臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)外感因素為小兒哮喘發(fā)作的第一誘因，說明固護(hù)衛(wèi)表在緩解期治療中的重要性。腎氣虧虛證較多見于先天不足、長期后天失調(diào)，因而生長發(fā)育遲緩，或者因哮喘久病失治而經(jīng)年反復(fù)發(fā)作的患兒，此證患兒最為多見，隨著兒童先后天保健措施的加強(qiáng)，腎虛證有減少的趨勢，但仍不可忽略。腎為氣之根，補(bǔ)腎培本、納氣歸元是哮喘緩解期的重要治法之一。

緩解期按肺虛、脾虛、腎虛，氣虛、陽虛、陰虛分辨而合并論治。

3.3.1 肺脾氣虛證 治以補(bǔ)肺固表、健脾益氣，方取玉屏風(fēng)散合人參五味子湯加減。常用炙黃芪、炒白術(shù)、防風(fēng)益氣固表；人參、五味子補(bǔ)氣斂肺；茯苓、甘草健脾補(bǔ)氣；半夏、橘紅化痰止咳。汗出甚者，加煅龍骨、煅牡蠣固澀止汗；常有噴嚏流涕者，加辛夷、烏梅、魚腦石宣竅斂肺；咽癢者，加蟬蛻、木蝴蝶、僵蠶消風(fēng)利咽；痰多者，加膽南星、浙貝母、地龍消風(fēng)化痰；納谷不香者，加焦六神曲、炒谷芽、焦山楂消食助運(yùn)；腹脹者，加萊菔子、枳殼、檳榔理氣降氣；便溏者，加炒山藥、炒扁豆健脾化濕。

3.3.2 脾腎陽虛證 治以健脾溫腎、固攝納氣，方取金匱腎氣丸加減。常用附子、肉桂、淫羊藿溫補(bǔ)腎陽；熟地黃、山茱萸、杜仲補(bǔ)益肝腎；懷山藥、茯苓健脾；胡桃肉、五味子、銀杏斂氣固攝。虛喘明顯者，加蛤蚧、冬蟲夏草補(bǔ)腎納氣；咳嗽者，加款冬花、紫菀止咳化痰；夜尿多者，加益智仁、菟絲子、補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎固攝。

3.3.3 肺腎陰虛證 治以養(yǎng)陰清熱、補(bǔ)益肺腎，方取麥味地黃丸加減。常用麥冬、百合潤養(yǎng)肺陰；五味子、山茱萸益腎斂肺；熟地黃、枸杞子、懷山藥、紫河車補(bǔ)益腎陰；牡丹皮內(nèi)清虛熱；茯苓健脾益氣。盜汗甚者，加知母、黃柏養(yǎng)陰清熱；嗆咳不爽者，加百部、南沙參、炙款冬花潤肺止咳；潮熱者，加鱉甲、地骨皮清其虛熱。

參考文獻(xiàn)

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