馮皓月 岳仁宋 張曉晴 劉天一

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川成都611137；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川成都610075）

消渴之名，最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，是以多飲、多食、多尿、形體消瘦，或尿有甜味為主要臨床表現(xiàn)的病證。至宋代《太平圣惠方》后，歷代醫(yī)家對(duì)消渴病多從三消立論，病變臟腑定位在肺、胃、腎三臟。然《靈樞·五變》云：“五臟皆柔弱者，善病消癉”，即說(shuō)明消渴病與五臟皆相關(guān)。縱觀歷代醫(yī)家對(duì)于消渴病的論述，筆者發(fā)現(xiàn)無(wú)論從何角度入手，肝膽之病變多斡旋其中，故本文從厥陰少陽(yáng)入手，對(duì)其辨治做如下闡述。

1 立論基礎(chǔ)

1.1 按六經(jīng)分，消渴應(yīng)定在厥陰 張仲景在《傷寒論》厥陰病篇首條云：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食即吐蛔。下之利不止?！必赎幪峋V中所講的第一個(gè)證即是消渴，不少醫(yī)家認(rèn)為其為肝胃之熱耗傷津液所致，但厥陰之熱又如何能與陽(yáng)明之熱相提并論，若是如此立論，為何消渴未作為陽(yáng)明經(jīng)的提綱證之一。對(duì)于此，程鐘齡在《醫(yī)學(xué)心悟·消渴》中論述：“問(wèn)曰：消渴何以屬厥陰熱證？答曰：消渴者，熱甚能消水也。邪傳太陰，則嗌干，未甚渴也；至少陰，則口燥舌干而渴；至厥陰則消渴矣?！币簿褪钦f(shuō)邪在太陰、少陰均僅有渴癥，至厥陰則渴與消并見，也就是典型的消渴病。著名醫(yī)家黃元御在《四圣心源·消渴根源》開篇即道：“消渴者，足厥陰之病也?！逼渌傅南什⒎菫榘Y狀，而是指以消渴為主癥的消渴病。厥陰肝在六氣為風(fēng)木，在五行屬木，少陽(yáng)膽在六氣為相火，在五行屬火[1]，木為火之資，木旺則火盛，木得溫則藩秀，若木郁風(fēng)動(dòng)，則風(fēng)助火勢(shì)，生陽(yáng)火而爍陰津，津虛火實(shí)，臟燥無(wú)液，因此消渴病的論治應(yīng)從厥陰入手。

1.2 論臟腑，消渴與肝膽關(guān)系最密切 臨床觀察發(fā)現(xiàn)在現(xiàn)代2型糖尿病中，典型的“三多一少”癥并不多見，而肥胖及超重患者占據(jù)很大比例?！端貑?wèn)·奇病論》云：“有病口甘者……名曰脾癉……此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。”過(guò)食甘美肥味，痰濕內(nèi)盛，郁滯中焦，而生內(nèi)熱，發(fā)為脾癉。消渴源于脾胃濕熱，但其中不僅僅是脾的問(wèn)題，人之五臟，惟肝易動(dòng)而難靜，所謂“肝為萬(wàn)病之賊”，肝臟一病，諸亂則生?，F(xiàn)今大部分人難以做到“外不勞形于事，內(nèi)無(wú)思想之患”，更談不上“恬淡虛無(wú)”，肝氣則隨之郁結(jié)不升，木郁則化風(fēng)，疏泄失職，膽郁而化熱，熱郁不散，內(nèi)耗津液，而成消渴?？梢?，肝膽是消渴病發(fā)病之樞紐。

2 風(fēng)火合邪以致消渴

2.1 肝失疏泄，氣郁化火 《素問(wèn)·六微旨大論》曰：“厥陰之上，風(fēng)氣治之，中見少陽(yáng)?！睆牧?jīng)氣化的角度看，厥陰以肝經(jīng)風(fēng)木之氣主令，生于腎水而孕育心火，木本風(fēng)性，故協(xié)同心火之氣而上熱，秉承腎水之氣下沉而下寒。厥陰與少陽(yáng)相表里，而肝氣升發(fā)源自膽氣順降，膽為甲木，肝為乙木，甲木右降，乙木左升，共為疏泄。凡臟腑十二經(jīng)氣，皆必借肝膽之氣化以鼓舞之，調(diào)暢情志活動(dòng)，調(diào)節(jié)氣血運(yùn)行，協(xié)調(diào)五臟氣機(jī)升降出入運(yùn)動(dòng)，調(diào)控整個(gè)機(jī)體新陳代謝的動(dòng)態(tài)變化。而“少陽(yáng)之上，相火主之”，相火者，寄于肝腎之間，為水中之火，龍雷火也。腎居下焦，為水火之舍，正常狀態(tài)下，腎中之火，以水為宅而安居于下焦，如龍之潛海，猶雷之伏于地，溫煦長(zhǎng)養(yǎng)臟腑氣血而不顯其形。相火發(fā)源于命門而主三焦，相火的作用為所位居之地的陽(yáng)氣之變動(dòng)，《格致余論》云“因其動(dòng)而可見”[2]，相火走氣分，由三焦熏蒸散布，遍及臟腑、經(jīng)絡(luò)、肢節(jié)、營(yíng)衛(wèi)、氣血等，其功能有如宰相能輔佐君王一樣，如果發(fā)生郁滯，即可出現(xiàn)氣滯、濕阻、痰凝、血瘀等病理現(xiàn)象。

2.2 膽胃氣逆，風(fēng)火合邪 鄭欽安《醫(yī)理真?zhèn)鳌吩疲骸跋C生于厥陰風(fēng)木主氣，蓋以厥陰下水而上火，風(fēng)火相煽，故生消渴諸癥?！备螢閷④娭?，謀慮出焉，將軍者，必智勇雙全。勇之所用者，陽(yáng)氣也；謀之所用者，陰氣也，將軍者，必以謀慮為體，以勇猛為用，即體陰而用陽(yáng)。肝為剛臟，怒為肝之志，病理上七情內(nèi)傷，肝首當(dāng)其沖，自發(fā)性地強(qiáng)欲疏泄而不得，導(dǎo)致在里的相火妄動(dòng)，不安其位而上炎，灼液傷津。厥陰風(fēng)木與少陽(yáng)相火互為表里，厥陰為水火之中氣，陰極之臟，陰極則陽(yáng)生。然厥陰“挾母氣之寒以賤土者，厥陰也，孕子氣之熱以生土者，亦厥陰也”（《傷寒懸解·厥陰經(jīng)全篇》）。因此厥陰中見少陽(yáng)，雖四望陰霾而一線曙光透露，中氣一蘇，煦濡長(zhǎng)養(yǎng)，則陽(yáng)和四布，出寒谷而登春臺(tái)[3]。胃為水谷之海，以降為順，而膽之相火不降，逆于胸膈，與郁曲不得升散而化的風(fēng)邪結(jié)合，兩陽(yáng)相合，更加耗血傷津，津虧無(wú)以發(fā)揮其濡潤(rùn)功效，在上產(chǎn)生燥渴之癥，故而多見口干、口渴、多飲等癥狀。

2.3 消渴為病，土濕脾陷 黃元御強(qiáng)調(diào)“厥陰風(fēng)木與少陽(yáng)相火，相為表里，風(fēng)木之性，專欲疏泄，土濕脾陷，乙木遏抑，疏泄不遂，而強(qiáng)欲疏泄，則相火失其蟄藏……風(fēng)火合邪，津血耗傷，是以燥渴也”（《四圣心源》）。導(dǎo)致風(fēng)火合邪的一個(gè)中間環(huán)節(jié)在于“土濕脾陷”，肝脾二經(jīng)自足走胸，其氣上行，膽胃二經(jīng)自頭走足，其氣下行，脾胃為一身上下之樞紐，脾胃病則肝脾不升而陷，膽胃不降而逆，肝膽升降失調(diào)則致風(fēng)生火旺。而足太陰脾以濕土主令，足陽(yáng)明胃從燥金化氣，從氣司化多不及主氣，所以一旦發(fā)生疾病，陽(yáng)明之燥多敵不過(guò)太陰之濕，十人之中，濕邪致病居八九[4]。因此臨床中要注重調(diào)補(bǔ)中氣，復(fù)中氣之升降，瀉脾胃之濕邪，從而恢復(fù)各臟腑氣機(jī)之輪轉(zhuǎn)。值得注意的是，其中“脾陷”是“肝脾之陷”，“胃逆”是“膽胃之逆”，無(wú)論是“脾陷”還是“胃逆”，甚或“腎精不藏”都有肝膽之病變斡旋其中[5]。消渴作為涉及多臟腑的全身性疾病雖然會(huì)有脾陷胃逆及腎陽(yáng)不安常位等病機(jī)環(huán)節(jié)，但是都必導(dǎo)致“風(fēng)火合邪”才能致使消渴發(fā)病。

3 病在肝膽，涉及他臟

《四圣心源》曰：“肝木生于腎水而胎心火，火之熱者，木之溫氣所化，木之溫者，水之陽(yáng)根所發(fā)，水主蟄藏，木主疏泄，木旺則盜泄母氣于子家，故蟄藏失政，而善溲溺。”腎水為根，封藏為本，內(nèi)蘊(yùn)相火，其為先天之本，水火之宅，主藏精而內(nèi)蘊(yùn)元陰元陽(yáng)，溫而不寒，為木氣疏泄之力量源泉。厥陰風(fēng)火妄動(dòng)，則肝疏泄失常，全身氣機(jī)不暢，致使水液精微輸布失常，五臟之精亦不能下藏于腎，腎失濡養(yǎng)，其氣必虛，則風(fēng)火實(shí)邪必趁虛而入[6]。肝既疏泄無(wú)形之氣，又儲(chǔ)藏有形之血，肝藏血，心藏液，病則風(fēng)動(dòng)火郁，血液傷耗，肝脈上行貫膈而注于肺，若肝郁，則易化火炎上，灼傷肺陰，致津液干涸而渴飲不止。且風(fēng)火之邪日久，必耗氣傷陰，腎陰損耗，陰損及氣，而致氣陰兩虛。而風(fēng)邪善動(dòng)而不居，無(wú)所不到，火隨風(fēng)行，灼傷營(yíng)血，傷津耗氣，日久則水液代謝障礙，水液不布，凝阻而生痰。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論，血糖作為血液中重要的一部分，由外界攝入獲得，這一過(guò)程與《靈樞·決氣》“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”相一致。且肝糖原作為動(dòng)物的貯備多糖，與王冰注解說(shuō)“肝藏血，心行之，人動(dòng)則血運(yùn)于諸經(jīng)，人靜則血?dú)w于肝臟”有異曲同工之妙[7]。若肝郁氣滯，則致血瘀，從而導(dǎo)致不同程度的微循環(huán)障礙，瘀血滯于經(jīng)絡(luò)、臟腑，使氣血輸布運(yùn)動(dòng)失調(diào)，痰瘀作為重要的致病因素又會(huì)加速消渴病的進(jìn)展。

4 厥陰方治消渴

《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》篇所記載烏梅丸多用于治療蛔厥及久利。而后柯琴首先提出了“烏梅丸為厥陰主方，非只為蛔厥之劑矣”的觀點(diǎn)，認(rèn)為烏梅丸與消渴肝膽致病的病因病機(jī)相合，其在《古今名醫(yī)方論》中云：“厥陰……其本陰而標(biāo)熱，其體風(fēng)木，其用相火……火旺則水虧，故消渴?！睘趺吠柚兄赜脼趺分釘扛窝a(bǔ)肝為君，與甘草酸甘化陰，大生木液，佐苦寒瀉火，因肝木中有相火，補(bǔ)木氣以助膽經(jīng)相火下降，防疏泄太過(guò)而止渴。木邪肆橫，中土必困，故以辛熱甘溫助脾胃之陽(yáng)。肝為風(fēng)木之臟，以腎水為根，內(nèi)寄相火，主疏泄，以升發(fā)為順，抑郁為逆。風(fēng)木疏泄失常，足少陽(yáng)膽經(jīng)相火失其蟄藏，風(fēng)火合邪，則坎中之陽(yáng)虧損而下寒；藏血失調(diào)，則離中之陰虧損而上熱，此時(shí)當(dāng)升而不得升，當(dāng)降者不得降，當(dāng)變化者不得變化，消渴之病乃成[8]。因此，不難看出，消渴從厥陰論治論據(jù)充分，在臨床中應(yīng)用厥陰病主方烏梅丸治療消渴病是契合病機(jī)的。諸藥合用，使水暖、土和、木達(dá)，治療消渴，驗(yàn)之臨床，確有效驗(yàn)。江西省名老中醫(yī)姚荷生教授為以烏梅丸治療消渴病之大家，劉英鋒教授[9]主張以厥陰主風(fēng)理論和木土相克理論治療糖尿病，療效頗佳。

5 結(jié)語(yǔ)

雖然五臟六腑功能異常均可致消渴，但肝為萬(wàn)病之賊，因此五臟六腑的消渴均可影響至肝，肝之消渴也可影響至五臟六腑。又厥陰與少陽(yáng)相表里，厥陰風(fēng)動(dòng)，極易波及少陽(yáng)相火。且風(fēng)邪善行而數(shù)變，無(wú)所不到，故風(fēng)火相煽，火隨風(fēng)行，橫貫上下，殃及內(nèi)外。因此，在臨床中不應(yīng)局限于傳統(tǒng)的三消理論，肝膽發(fā)生病變是消渴發(fā)病的一個(gè)環(huán)節(jié)，而旁及四維的疾病，亦可隨癥加減治療，以不變應(yīng)萬(wàn)變，既得提綱，引伸觸類。

參考文獻(xiàn)

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[9]劉英鋒，姚荷生.以厥陰主風(fēng)理論指導(dǎo)烏梅丸的推廣運(yùn)用[J].中醫(yī)雜志，1998，39（1）：15.