程孟祺 吳 玲 喻艷艷 楊錦惠

（天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津300193）

《素問·六節(jié)藏象論》曰：“腎者，主蟄，封藏之本。”中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎為先天之本、五臟陰陽之本，藏真陰而寓元陽，宜秘藏，不宜過泄耗傷，故部分醫(yī)家主張“腎無實證，有補不可瀉”的觀點[1]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》雖未明確提出“腎實證”一詞，但早已提出腎實證相關(guān)的理論，如《靈樞·本神》曰：“腎氣虛則厥，實則脹，五臟不安”，就明確了腎病有虛、實之分，書中亦記載了許多腎實證的病證，如腎風(fēng)、腎痹、腎脹、石水、腎咳等，只是內(nèi)容散在于各篇，不成體系?，F(xiàn)不揣冒昧，對《內(nèi)經(jīng)》中有關(guān)腎實證的病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)及治則治法作一初探。

1 病因病機(jī)

《內(nèi)經(jīng)》對腎實證的病因病機(jī)的論述分為外感及內(nèi)傷兩個方面。內(nèi)傷者，又可歸于本臟自病及他臟影響。

1.1 外感 （1）風(fēng)邪犯腎：《素問·風(fēng)論》言風(fēng)邪傷人，“以冬壬癸中于邪者為腎風(fēng)”，故可知，風(fēng)邪犯腎，致氣化不利，水濕泛溢，從而發(fā)為腎風(fēng)。又《素問·水熱穴論》曰：“勇而勞甚則腎汗出，腎汗出逢于風(fēng)，內(nèi)不得入于臟腑，外不得越于皮膚，客于玄府，行于皮里，傳為胕腫，本之于腎，名曰風(fēng)水?！笨梢婏L(fēng)水之病，亦得之風(fēng)邪乘虛入腎所致。（2）寒邪犯腎：《素問·咳論》論腎咳之病：“人與天地相參，故五臟各以治時感于寒則受病，微則為咳，甚者為泄為痛……乘冬則腎先受之”，“腎咳之狀，咳則腰背相引而痛，甚則咳涎”，可見腎咳乃寒邪內(nèi)侵所致，以致腎中陽氣閉塞，腎氣不納，則肺氣不降，引發(fā)咳嗽（。3）熱邪犯腎：《素問·痿論》談腎氣熱致骨痿時指出“有所遠(yuǎn)行勞倦，逢大熱而渴，渴則陽氣內(nèi)伐，內(nèi)伐則熱舍于腎”，故而發(fā)為骨痿，可見，骨痿之發(fā)生與陽熱邪氣侵及腎中陰氣有關(guān)。（4）寒濕犯腎：《素問·五藏生成》曰：“黑脈之至也上堅而大，有積氣在小腹與陰，名曰腎痹，得之沐浴清水而臥。”可知腎痹之病，可因寒濕之邪內(nèi)侵腎臟所致。

1.2 內(nèi)傷 （1）本臟自病：當(dāng)腎臟自病，邪氣盛實，水濕、痰飲、瘀血、結(jié)石等內(nèi)著于腎臟或腎經(jīng)，或因虛致實，或當(dāng)瀉未瀉，即形成腎實證。如《素問·湯液醪醴論》指出水腫“有不從毫毛而生”，乃五臟陽氣郁遏，氣停津阻所致，由此可見，腎臟邪氣內(nèi)盛亦可導(dǎo)致水腫?！端貑枴ご笃嬲摗分赋觥澳I肝并沉為石水”，石水乃腎中陰寒凝滯，水飲內(nèi)停所致[2]，亦屬腎實證。該篇又提及“腎雍，胠下至少腹?jié)M，脛有大小，髀大跛，易偏枯”，此乃邪氣壅滯腎脈，致血脈閉阻，故而出現(xiàn)下肢腫脹，活動不利。（2）他臟傳入：可分為母子相傳與五行相乘兩種途徑。母子相傳：在五行關(guān)系中，肺屬金，腎屬水，肝屬木，肺為腎之母，肝為腎之子。在疾病的傳變方面，三臟有著母子相傳的關(guān)系，包括“母病及子”以及“子病及母”兩個方面。《素問·氣厥論》“肺移寒于腎，為涌水”，“肺移熱于腎，傳為柔痓”，此為肺病及腎，即母病及子，可發(fā)為涌水、柔痓?！端貑枴び駲C(jī)真藏論》指出“腎受氣于肝，傳之于心，氣舍于肺，至脾而死”，由此可見，肝病傳及腎，即子病及母。五行相乘：脾屬土，腎屬水，土克水，即脾土邪盛，易乘及腎水，致腎水受邪，如《素問·玉機(jī)真藏論》指出“今風(fēng)寒客于人……弗治，脾傳之腎，病名曰疝瘕，少腹冤熱而痛，出白”，可知疝瘕是風(fēng)寒內(nèi)侵，治療失當(dāng)，由脾入腎所致。又脾濕內(nèi)盛，清陽不升，致濕濁下流犯腎，亦可發(fā)為腎實之證，如《素問·至真要大論》載：“濕氣大來，土之勝也，寒水受邪，腎病生焉?！?/p>

由上可見，《內(nèi)經(jīng)》對腎實證的病因病機(jī)已有相當(dāng)詳細(xì)的記載與論述，分外感與內(nèi)傷兩途，外感者多從風(fēng)、寒、濕、熱等方面考慮，暑、燥之邪涉及較少，可某種邪氣單獨為病，又可多種邪氣雜至為病，亦可見腎虛外感之證。內(nèi)傷者，可因腎本臟功能失常，致邪氣內(nèi)生，又可因他臟邪氣侵及腎臟所致。

2 臨床表現(xiàn)

2.1 腎主水液功能失常 《素問·逆調(diào)論》曰：“腎者水藏，主津液?！碑?dāng)腎臟受邪，以致水飲泛溢，可見雙下肢或顏面部浮腫，甚則全身浮腫、腹大腸鳴等表現(xiàn)。如《素問·藏氣法時論》言：“腎病者，腹大脛腫，喘咳身重，寢汗出，憎風(fēng)；虛則胸中痛，大腹小腹痛，清厥，意不樂”，根據(jù)后一句言腎虛之癥，可推知前文乃腎實之癥，因腎臟受邪，氣化不利，水飲內(nèi)生所致?！端貑枴庳收摗分醒浴坝克蹦恕八　?，因肺中寒氣侵及腎臟，阻遏陽氣，致水飲停聚大腸，癥見腹大腸鳴。

2.2 腎司二便功能失常 腎開竅于二陰，二陰主司二便，故腎受邪氣，可見二便失常?！端貑枴び駲C(jī)真藏論》言：“脈盛，皮熱，腹脹，前后不通，悶瞀，此謂五實?！睆堉韭斪⒃疲骸澳I開竅于二陰，前后不通，腎氣實也?！笨梢?，腎氣實可見二便閉塞不通之癥?！鹅`樞·五邪》亦曰：“邪在腎，則病骨痛陰痹”，指出陰痹可見“大便難”的表現(xiàn)。

2.3 腎主骨功能失常 腎主骨生髓，邪氣犯腎，腎藏精功能失常，無以主骨生髓，故見骨髓病變?！鹅`樞·五邪》曰：“邪在腎，則病骨痛陰痹，陰痹者，按之而不得，腹脹腰痛，大便難，肩背頸項痛，時?！?；《素問·痹論》言：“腎痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭”，寒濕邪氣犯及腎臟，發(fā)為腎痹、陰痹，可見腰痛腹脹、骨節(jié)疼痛、行走不利、頭俯背駝等癥，因此有學(xué)者認(rèn)為張仲景所論腎著之病即是對《內(nèi)經(jīng)》腎痹理論的發(fā)展[3]?！端貑枴ご笃嬲摗芬舱劦侥I雍之病可見跛行、半身不遂等癥。此外，腎風(fēng)、腎實熱等疾病中，亦可見腰痛、頸項強(qiáng)痛、脊痛、不能站立等癥。

2.4 導(dǎo)致其他臟腑功能失常 心為君，腎為相，腎水受邪，上泛凌心，影響心藏神功能，見寐差多夢，《靈樞·淫邪發(fā)夢》載：“腎氣盛則夢腰脊兩解不屬”；影響心主血功能，則血行不利，瘀血內(nèi)生，可致胸痹、心悸。肺屬金，腎屬水，金水相生，當(dāng)腎水受邪，可傳及肺，即子病及母，可見咳嗽、喘咳、惡風(fēng)、胸痛等癥狀；影響及脾，可見腹脹等表現(xiàn)，如《內(nèi)經(jīng)》言腎氣“實則脹，五臟不安”。

2.5 脈象及面色表現(xiàn) 《靈樞·邪氣藏府病形》中專門討論了腎脈緩、急、小、大、滑、澀的臨床意義，包含了骨癲疾、奔豚、石水等病屬腎實者。除此之外，《內(nèi)經(jīng)》所論腎實證脈象尚有“滑”“堅而大”“急甚”“搏堅而長”“如彈石”“脈如引葛，按之益堅”等，又當(dāng)結(jié)合具體病證以作分析。《素問·刺熱》言：“腎熱病者，頤先赤”，腎熱病亦可見面紅，乃邪熱傷及腎水，水火不濟(jì)所致。此外，黑色屬腎，腎臟受邪，可見色黑，如《素問·風(fēng)論》指出：“腎風(fēng)之狀……診在肌上，其色黑。”

腎實證的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，既可表現(xiàn)為水腫、腰痛等腎臟系統(tǒng)的病變，還可有不寐、喘咳、腹脹等心、肺、脾胃等其他系統(tǒng)的表現(xiàn)，其脈象多變，面色常見赤或黑，故臨證時應(yīng)綜合全面地診察疾病。

3 治則治法

《內(nèi)經(jīng)》關(guān)于腎實證有明確的治則治法?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰：“其實者，散而瀉之”，《靈樞·經(jīng)脈》亦曰：“腎足少陰之脈……盛則瀉之”，《素問·藏氣法時論》進(jìn)一步提出“咸瀉腎”理論。由此可見，瀉腎法為腎實證的治療大法。

3.1 疏散外邪法 對于外感邪氣侵犯腎臟或腎經(jīng)引起腎實證者，自當(dāng)疏散外邪?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》指出的“因其輕而揚之”“其在皮者，汗而發(fā)之”，《素問·湯液醪醴論》提出的“開鬼門”“潔凈府”，皆可指導(dǎo)腎實證的治療?！端貑枴ご虩帷凡捎冕槾套闾?、足太陽兩經(jīng)治療腎熱病，提出“病雖未發(fā)，見赤色者刺之，名曰治未病”，并指出“七椎下間”腧穴主治腎熱。

3.2 去菀陳莝法 對于本臟自病，邪氣盛實，或者外邪深入，與水濕、痰飲、瘀血搏結(jié)而引起腎實證者，則應(yīng)去宛陳莝，給邪以出路?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》指出的“因其重而減之”“血實宜決之”，《素問·湯液醪醴論》提出的“去菀陳莝”，《素問·至真要大論》言及的“堅者削之，客者除之”“結(jié)者散之、留者攻之”，《素問·六元正紀(jì)大論》談到的“水郁折之”，都可指導(dǎo)腎實證的治療?！鹅`樞·五邪》對病邪侵襲腎臟引起的骨痛、陰痹，“取之涌泉、昆侖，視有血者盡取之”，采用針刺疏通血脈的方法進(jìn)行治療，即是“去菀陳莝法”的具體運用。

3.3 臟病治腑法 腎為水臟，膀胱為水腑，兩者通過經(jīng)絡(luò)互為表里絡(luò)屬，在生理和病理上均有不可分割的聯(lián)系，尤其在水液代謝方面更為顯著。因此在治療時，腎實證可瀉相合之腑——膀胱，而令邪從腑出，即“臟病瀉腑”。《靈樞·厥病》治療“腎心痛”針刺足太陽膀胱經(jīng)京骨、昆侖穴，就體現(xiàn)了“臟病治腑”的思想。

由上可見，《內(nèi)經(jīng)》已明確了腎實證的治法為瀉腎法，并且提出了疏散外邪、去菀陳莝、臟病治腑等治法，只是具體治療多偏于針刺治療。后代醫(yī)家在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)展，創(chuàng)制了相應(yīng)的方藥，豐富了腎實證的治療手段。需要強(qiáng)調(diào)的是，瀉腎法只是“瀉其有余”之邪，用藥和針刺不可太過，應(yīng)中病即止，勿傷腎之元陰元陽。

4 小結(jié)

綜上所述，腎實證理論在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中早有較為詳細(xì)的論述，只是相關(guān)內(nèi)容散在諸篇之中，未受到充分重視。自宋代錢乙提出“腎主虛，無實”觀點以來，后世醫(yī)家多崇之，腎實證理論體系發(fā)展因而受到限制。本文對《內(nèi)經(jīng)》中有關(guān)腎實證內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)，希望對完善腎實證理論體系有所幫助，從而發(fā)展創(chuàng)新，指導(dǎo)臨床。目前越來越多的醫(yī)家已經(jīng)認(rèn)識到，當(dāng)邪氣亢盛，壅結(jié)于腎，成為疾病矛盾的主要方面之時，即可引發(fā)腎實證[4]。腎實證的臨床研究報道也日益增多，如相珊等[5]從腎氣郁結(jié)和瘀濁阻腎角度辨治多囊卵巢綜合征；周安方等[6]從腎實論治老年病，將常見證候分為氣滯血瘀、濕熱內(nèi)蘊、水濕內(nèi)停、寒濕閉阻、痰濁壅盛5型；禤國維用板藍(lán)根、蒲公英、虎杖、紫草、生地、丹皮、赤芍、柴胡、茯苓、澤瀉等，清熱解毒、利濕瀉腎以治療生殖器皰疹[7]，為腎實證理論的進(jìn)一步發(fā)展和完善提供了有力的臨床證據(jù)。但是目前仍存在一些問題和不足，如腎實證研究以理論探討居多而臨床研究偏少，腎實證的病因病機(jī)、臨床分型、具體方藥方面意見尚未統(tǒng)一，臨床應(yīng)用有待進(jìn)一步挖掘等。因此在以后的工作中，應(yīng)進(jìn)一步規(guī)范腎實證的理法方藥體系，繼續(xù)拓展腎實證理論的臨床應(yīng)用，不斷完善腎實證理論體系以期更好地指導(dǎo)臨床。

參考文獻(xiàn)

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