程 坤 張軍平

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津300193； 2.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥傳承博士后工作站，北京100070）

阮士怡教授是天津市名中醫(yī)，第一批中醫(yī)藥傳承博士后指導(dǎo)教師，第二屆國醫(yī)大師，第五批全國名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)臨床及科研工作70年，尤其善于治療心血管疾病，在中醫(yī)藥治療胸痹心痛方面用藥獨(dú)特、療效顯著。筆者有幸成為首批全國中醫(yī)藥傳承博士后，師承阮士怡教授，現(xiàn)將阮師采用中醫(yī)藥治療胸痹心痛臨證經(jīng)驗(yàn)歸納總結(jié)如下。

1 重視顧護(hù)正氣，倡“正氣存內(nèi)，邪不可干”

1.1 善用黃芪——益腎健脾扶正氣 阮師治療胸痹心痛，尤重視顧護(hù)正氣，謹(jǐn)遵《素問遺篇·刺法論》“正氣存內(nèi)，邪不可干”，《素問·評(píng)熱病論》“邪之所湊，其氣必虛”之治療理念?！皻鉃檠獛洠瑲庑袆t血行”，血之所以能在脈中正常運(yùn)行，全賴心氣或心陽的推動(dòng)。補(bǔ)腎能使諸臟之氣充足，起到滋養(yǎng)心臟、充盈血脈之功；益氣可使心氣舒展，增加血的流動(dòng)力。阮師常于胸痹心痛方中加入黃芪30g以益氣補(bǔ)血。黃芪為補(bǔ)氣之圣藥，大補(bǔ)元?dú)?，以扶心氣，使“氣能煦之”，而其?dú)效者，尤在補(bǔ)血，蓋氣無形，血有形，有形不能速生，必得無形之氣以生之，故黃芪用于大隊(duì)補(bǔ)腎、補(bǔ)血藥之中，為血中之氣藥，血得氣而速生，自能助之以生血。益氣兼補(bǔ)血，則氣血并行，相得益彰。阮師臨證重補(bǔ)腎健脾養(yǎng)心以扶正固本[1-3]，創(chuàng)“心-脾-腎三臟一體論”辨治胸痹心痛，處方中多為補(bǔ)腎陽、滋腎陰、養(yǎng)精血、健脾益氣等扶正滋補(bǔ)之品，同時(shí)重用黃芪既增強(qiáng)益氣、補(bǔ)腎養(yǎng)血之效，氣血并行又可避免滋補(bǔ)之品所致滋膩之弊?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃芪不僅能擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，改善心肌供血，提高免疫力，而且能夠延緩細(xì)胞衰老的進(jìn)程。

1.2 重用鱉甲——軟堅(jiān)散結(jié)祛邪氣 鱉甲味咸，性微寒，《本草新編》云：“鱉甲善能攻堅(jiān)，又不損氣，陰陽上下有痞滯不除者，皆宜用之?！惫嗜顜熜乇孕耐捶街衅涑Ｖ赜弥?0g，妙用其軟堅(jiān)散結(jié)以化痰瘀之邪，蕩滌脈絡(luò)之痰濁，且鱉甲不但長于軟堅(jiān)，且能通血脈，甚合胸痹心痛之痰濁、瘀血互結(jié)之病機(jī)，看似治痰瘀、祛邪氣以治標(biāo)實(shí)，實(shí)具治本之功。阮師指出，益腎健脾是從扶正觀點(diǎn)來延遲動(dòng)脈老化，使動(dòng)脈的內(nèi)膜減少受損及抵御外邪功能加強(qiáng)，而軟堅(jiān)散結(jié)可使已經(jīng)退行性變的動(dòng)脈有所修復(fù)，從而做到延遲動(dòng)脈硬化，防治冠心病發(fā)展，亦達(dá)“治病求本”之意[4－6]。

2 喜用對(duì)藥，創(chuàng)“益腎健脾，軟堅(jiān)散結(jié)”法

2.1 絞股藍(lán)配鱉甲 絞股藍(lán)甘、苦，性微寒，益氣健脾，益后天滋先天，同時(shí)具有清熱解毒之功，針對(duì)病久郁久化熱之象，可防止補(bǔ)氣藥助火生熱?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，絞股藍(lán)含有80多種皂苷，其中有6種與人參皂苷相似，絞股藍(lán)的提取物具有抗缺氧、降血脂等功效[7]。

絞股藍(lán)配鱉甲，益氣健脾治本，軟堅(jiān)散結(jié)治標(biāo)，標(biāo)本兼顧，攻補(bǔ)兼施。此配伍為阮師處方中用藥頻率最高的對(duì)藥之一，亦為阮師創(chuàng)造性提出“益腎健脾，軟堅(jiān)散結(jié)”法之標(biāo)志性用藥。

2.2 鱉甲配海藻 阮師臨證喜將鱉甲與海藻相伍為用，海藻軟堅(jiān)行水，《本草便讀》謂其“一切瘰疬癭瘤頑痰膠著之證，皆可用之”。因二者皆為咸寒之品，均有軟堅(jiān)散結(jié)之效，鱉甲配海藻，則軟堅(jiān)之效倍增，相輔相成。

如胸痹心痛患者伴有高血壓，阮師常再伍以夏枯草，三藥相合既加強(qiáng)軟堅(jiān)散結(jié)之力，又有平肝潛陽、平穩(wěn)血壓之效。現(xiàn)代藥理研究表明上三味藥物能夠保護(hù)血管內(nèi)皮，改善心室重構(gòu)。

2.3 海藻配炙甘草 海藻反甘草，依“十八反”兩者不能同用，并已成為千百年中醫(yī)處方用藥必須遵循的原則，但歷代醫(yī)家也不乏有不被古說所拘泥，大膽應(yīng)用海藻配甘草治病者。如李時(shí)珍在評(píng)李東垣醫(yī)案時(shí)說：“李氏治瘰疬馬刀，散腫潰堅(jiān)湯，海藻甘草兩用之。蓋以堅(jiān)積之病，非平和之藥所能取捷，必令反奪，以成其功也。”阮師臨證多年亦大膽將此法應(yīng)用于胸痹心痛（冠心病心絞痛）治療中，二者相伍以軟堅(jiān)散結(jié)化久積之痰瘀等頑疾，正與東垣“化堅(jiān)積之病”之治療理念相合。且炙甘草甘溫益脾，脾屬土為心之子，補(bǔ)子而實(shí)母，可緩心脾之急而復(fù)脈。

2.4 仙靈脾配肉蓯蓉 肉蓯蓉補(bǔ)腎陽，益精血，肉蓯蓉素有“沙漠人參”的美譽(yù)，味甘、咸，性溫，歸腎、大腸經(jīng)?！侗静菥V目》中載：“此物補(bǔ)而不峻，故有從容之號(hào)?！薄侗窘?jīng)》謂其“養(yǎng)五臟，強(qiáng)陰，益精氣”。現(xiàn)代藥理研究表明，肉蓯蓉及其有效成分具有抗疲勞、抗衰老、抗腫瘤、增強(qiáng)機(jī)體免疫力等藥理作用[8]。

仙靈脾又稱淫羊藿，性味辛溫，入肝、腎經(jīng)。善補(bǔ)命門、助腎陽，是臨床上治腎陽不足的有效佳品。《本草備要》云其“補(bǔ)命門，益精氣，堅(jiān)筋骨，利小便”。本品溫腎益火的功效，與仙茅、葫蘆巴相近，但仙茅、葫蘆巴兩藥性溫偏熱，溫腎作用較強(qiáng)，服用稍久，即有口苦唇燥的弊害；本品則性溫而不熱，對(duì)偏于腎陽虛的患者，久服無不良現(xiàn)象。故為阮師處方中最常用補(bǔ)腎陽藥之一。

仙靈脾與肉蓯蓉相伍為用，補(bǔ)腎陽、益精血之力倍增，且二者皆為溫潤補(bǔ)腎之品無燥熱劫陰之弊。

2.5 丹皮配丹參 丹皮為清熱涼血、活血祛瘀之藥，現(xiàn)代藥理學(xué)研究其有抗動(dòng)脈粥樣硬化與抗血小板凝聚的作用，阮師謂其作用優(yōu)于阿司匹林。丹參重在活血養(yǎng)血，《婦人明理論》云：“一味丹參飲，功同四物湯”，即言其有治血養(yǎng)血而不傷血的卓越功效。阮師常加大丹參用量至30g以加強(qiáng)活血化瘀作用，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，丹參能擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加冠脈流量，改善心肌缺血，有抗凝血、抑制血小板凝聚、降血脂、抑制動(dòng)脈粥樣硬化形成等作用。丹皮與丹參“丹丹”相配，涼血祛瘀，相得益彰。

3 自擬組方，另辟蹊徑，臨證轍效

阮師臨證尊古習(xí)古研古用古，但是不泥古困古非古不可，在謹(jǐn)遵經(jīng)方、名方之基礎(chǔ)上，未拘泥于原方用藥，臨證自創(chuàng)效驗(yàn)方，別具一格，療效顯著。

3.1 自創(chuàng)三子補(bǔ)腎養(yǎng)心湯 五子衍宗丸起源于唐代，記載于《懸解錄》中，方由五味子、枸杞子、菟絲子、覆盆子、車前子組成，被譽(yù)“種子第一方”，為補(bǔ)腎益精的代表方之一。

阮師謹(jǐn)遵古方五子衍宗丸補(bǔ)腎益精之意，并未拘泥于原方用藥，臨證自創(chuàng)三子補(bǔ)腎養(yǎng)心湯，將枸杞子、女貞子、五味子三子配伍使用，通過滋補(bǔ)腎陰以達(dá)到養(yǎng)心之效，心火下降、腎水上升，則心腎相交，水火既濟(jì)，陰陽沖和。

五味子味酸，性溫，《本經(jīng)》記載，五味子“主益氣，補(bǔ)不足，強(qiáng)陰，補(bǔ)男子精”，補(bǔ)腎強(qiáng)心，現(xiàn)代藥理表明，五味子有擴(kuò)血管、延緩衰老及降低血清膽固醇等作用，五味子乙素、五味子酚均具有抗氧化作用，能清除自由基、抑制過氧化脂質(zhì)形成[9]。枸杞子，味甘性平，具有補(bǔ)益肝腎、益精養(yǎng)血之功效，《本草綱目》謂其：“久服堅(jiān)筋骨，輕身不老，耐寒暑”。女貞子，甘、苦，涼，歸肝、腎經(jīng)，補(bǔ)益肝腎，明目，清虛熱?！侗静菔觥份d：“女真實(shí)，固入血海益血，而和氣以上榮……由腎主肺，并以淫精于上下，下獨(dú)髭須為然也，即廣嗣方中，多用之矣?！比庸沧嘌a(bǔ)腎填精之功。

3.2 自創(chuàng)新生脈散 生脈散由麥冬、人參、五味子構(gòu)成，可益氣養(yǎng)陰，斂汗生脈，一補(bǔ)（人參），一清（麥冬），一收（五味子），于是氣回，津液生。故可益心氣，斂心陰。阮師臨證常以天冬易麥冬，黨參易人參，而成新生脈散。黨參補(bǔ)氣健脾兼能養(yǎng)血，天冬易麥冬，因天冬較之麥冬滋陰補(bǔ)腎功效更強(qiáng)，新生脈散之益氣養(yǎng)陰、復(fù)脈之效增，更利于推動(dòng)血運(yùn)，以求“氣能煦之”。

3.3 自創(chuàng)新丹參飲 丹參飲（丹參、檀香、砂仁）載于《時(shí)方歌括》卷下方[10]，阮師常以沉香易檀香，化裁而成新丹參飲。沉香，味辛、苦，性微溫，行氣止痛，《本草新編》：“沉香，溫腎而又通心，用黃連肉桂以交心腎者，不若用沉香更為省事，一藥而兩用之也……調(diào)入于心腎補(bǔ)藥中同服可也?！背料銡庀阈猩?，降而能升，具有行氣溫中降逆、暖腎納氣平喘的功效。

3.4 化裁二仙湯、二至丸，陰陽雙補(bǔ) 二仙湯由仙茅、仙靈脾組成，溫腎陽，補(bǔ)腎精。阮師以仙靈脾配巴戟天，仿二仙湯意，補(bǔ)益腎陽。仙靈脾又名淫羊藿，性味辛甘、溫，善補(bǔ)腎壯陽，祛風(fēng)除濕?！度杖A子本草》言其能“治一切冷風(fēng)勞氣，補(bǔ)腰膝，強(qiáng)心力”及“筋骨攣急，四肢不任，老人昏耄，中年健忘”。巴戟天，味甘、辛，歸肝腎經(jīng)，補(bǔ)腎陽，強(qiáng)筋骨，祛風(fēng)濕，享有“南國人參”之稱?！侗静菪戮帯分^其：“夫命門火衰，則脾胃虛寒，即不能大進(jìn)飲食，用附子、肉桂以溫命門，未免過于太熱，何如用巴戟天之甘溫，補(bǔ)其火而又不爍其水為妙耶？曰：巴戟天正湯劑之妙藥，溫而不熱，健脾開胃，既益元陽，復(fù)填陰水，真接續(xù)之利器，有近效而又有速功?！币蛳擅┭a(bǔ)腎辛熱性猛，故阮師以巴戟天易仙茅，溫補(bǔ)腎陽而不致辛熱性猛。

二至丸由旱蓮草、女貞子組成，補(bǔ)益肝腎，從而使陰液充足而虛火自平。阮師將女貞子與山萸肉相伍為用，仿二至丸，滋補(bǔ)腎陰，山萸肉既補(bǔ)腎陰又扶陽，能收斂耗散之心氣，并能使三焦之氣化得常。

阮師處方中常見化裁之二仙湯與二至丸同用，以求腎之陰陽雙補(bǔ)。

4 典型病例

徐某某，女，61歲。2013年6月27日初診。

主訴：心前區(qū)疼痛間作4年余?；颊?年前勞累后出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，時(shí)牽引肩胛處，未系統(tǒng)診治?，F(xiàn)患者每于活動(dòng)后出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，自覺如物墜胸中，伴胸悶憋氣，氣短，時(shí)有心慌，偶有頭暈、頭痛、耳鳴，雙目干澀，活動(dòng)后雙下肢乏力，時(shí)胃脘隱痛、反酸、腹脹，納少，寐欠安，易醒，大便日一行。舌淡紅、苔薄白，脈沉弱。BP：120/65mmHg。既往史：淺表性胃炎4年余，左腎結(jié)核、腰椎結(jié)核病史；1983年因左腎結(jié)核行左腎切除術(shù)。中醫(yī)診斷：胸痹（脾腎陽虛證）。治療原則：益腎健脾，軟堅(jiān)散結(jié)。處方：

絞股藍(lán)10g，炙鱉甲30g（先煎），丹參20g，海藻10g，沉香6g（后下），川芎10g，制首烏15g，棗仁30g，炙甘草6g。水煎服，日1劑，分次溫服。

2013年7月11日二診：服藥14劑，患者活動(dòng)后心前區(qū)疼痛癥狀較前緩解，仍時(shí)感胸悶憋氣，心慌，耳鳴如蟬，口苦，雙目干澀，腰痛，周身疲乏，納可，寐欠安，便溏，小便可。舌紅苔薄，脈弦細(xì)。BP：120/70mmHg。處方：當(dāng)歸10g，丹參20g，炙鱉甲30g（先煎），女貞子20g，旱蓮草15g，沉香5g（后下），元胡10g，海藻15g，絞股藍(lán)10g，香附10g，制首烏20g，棗仁30g，紫石英20g，砂仁6g（后下）。14劑。

服藥后患者心前區(qū)疼痛及胸悶憋氣、心慌等癥狀較前明顯緩解，腰痛耳鳴減輕，周身疲乏感明顯改善，寐安，大便成形。稍對(duì)癥加減，繼服中藥3月余，患者癥狀緩解滿意。

按語：本案患者年過六旬，既往有左腎切除手術(shù)病史，心前區(qū)疼痛間作4年余，結(jié)合癥、舌、脈，考慮為年老久病，脾腎陽虛證。治療遵循阮師所倡之“益腎健脾，滌痰軟堅(jiān)散結(jié)”法。初診方中絞股藍(lán)益氣健脾；重用鱉甲30g，軟堅(jiān)散結(jié)，祛除有形痰濁；鱉甲與海藻相伍為用以加強(qiáng)軟堅(jiān)之力；海藻配炙甘草，以軟堅(jiān)散結(jié)化久積之痰瘀之邪，炙甘草可緩心脾之急而復(fù)脈，臨證輒效；丹參、川芎養(yǎng)血活血、疏肝行氣；沉香行氣止痛，溫腎而又通心；制首烏性微溫，味苦、甘、澀，補(bǔ)肝腎，益精血，烏須發(fā)，強(qiáng)筋骨，《開寶本草》謂其“止心痛，益血?dú)狻保粭椚适諗啃臍?，養(yǎng)心安神；炙甘草調(diào)和諸藥。初診全方益腎健脾與軟堅(jiān)散結(jié)同用，補(bǔ)中有瀉，寓消于補(bǔ)。

二診患者仍見腎陰不足之證，加用二至丸以滋養(yǎng)腎陰；仍活動(dòng)后心前區(qū)疼痛，時(shí)感胸悶憋氣，丹參、沉香、砂仁合用，仿丹參飲，以活血化瘀、行氣止痛，阮師常以沉香易檀香，沉香氣香行散，降而能升，具有行氣溫中降逆，暖腎納氣平喘的功效。合當(dāng)歸、香附、元胡以加強(qiáng)理氣活血、解郁止痛之力。當(dāng)歸，性溫，味甘辛，歸心肝脾經(jīng)，《本草正》謂其：“味甘而重，故專能補(bǔ)血，其氣輕而辛，故又能行血，補(bǔ)中有動(dòng)，行中有補(bǔ)，誠血中之氣藥，亦血中之圣藥也。補(bǔ)氣生精，安五臟，強(qiáng)形體，益神志，凡有形虛損之病，無所不宜?！奔饶苎a(bǔ)血，又能活血，既可通經(jīng)，又可活絡(luò)。因夜寐欠安，加用紫石英重鎮(zhèn)安神，砂仁又有和胃醒脾之效。繼予絞股藍(lán)益氣健脾，鱉甲、海藻軟堅(jiān)散結(jié)治療。通觀二診全方，仍以補(bǔ)腎健脾治本，活血軟堅(jiān)散結(jié)治標(biāo)，標(biāo)本兼顧，治病求本。

總結(jié)本案阮師之用藥特色：（1）甘草海藻合用，雖違反“十八反”常規(guī)，實(shí)為阮師臨證治療慢病、頑疾之獨(dú)具特色之法；（2）阮師應(yīng)用制首烏用量15～20g，臨證多年未見明顯肝損害副作用，蓋以首烏制用后毒性倍減，或與阮師處方多配伍鱉甲、海藻等軟堅(jiān)散結(jié)藥，而起到化濁排毒之效有關(guān)，仍有待今后作進(jìn)一步研究探討。

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