梁 妮, 李偉霞

(廣西壯族自治區(qū)貴港市人民醫(yī)院 骨科, 廣西 貴港, 537100)

隨著顯微外科技術不斷發(fā)展，游離皮瓣移植被廣泛應用于修復各種外傷或腫瘤病灶切除導致的皮膚軟組織缺損伴有神經(jīng)、血管、肌腱、骨骼外露創(chuàng)面。手術后發(fā)生血液循環(huán)障礙是導致皮瓣壞死的主要原因，手術后監(jiān)測的關鍵是及早發(fā)現(xiàn)皮瓣血液灌注和回流受損的征象。因為皮溫與血流量密切相關，局部區(qū)域的血流異常會導致皮溫的異常，故測定皮瓣的表面溫度是判斷皮瓣血液循環(huán)敏感而有效的方法。紅外熱成像是根據(jù)溫度的狀態(tài)與變化用來進行診斷疾病的一種無創(chuàng)遙感接收技術，在國內外已經(jīng)作為測量皮膚溫度的常用手段。也有較多紅外線熱成像技術在乳腺疾病、動脈末端血管性疾病的診斷和與評估方面的應用報道[1-2]。本文就紅外線熱成像在游離皮瓣移植術后監(jiān)測的應用進展做一綜述。

1 紅外線熱成像技術在游離皮瓣術后監(jiān)測的應用現(xiàn)狀

溫度處于零攝氏度以上的一切物體均輻射紅外線，溫度越高輻射紅外線的能量就越強[3]。紅外線成像儀通過特殊的掃描系統(tǒng)，將接收的紅外輻射能量經(jīng)過特定的探測器完成光-電轉換，再將電信號轉換為圖像信號，形成彩色熱像圖譜。圖譜的顏色對應著溫度的高低，通常將暖色標注為高溫，冷色標注為低溫。由于正常人體的溫度分布具有左右對稱性和穩(wěn)定性，當機體血液循環(huán)和組織代謝發(fā)生改變時，將引起溫度分布的改變，表現(xiàn)為溫度偏高或偏低，特別是對稱部位的溫度差值越大，病變可能性越大[4]，通過將監(jiān)測到的皮瓣溫度按一定公式進行轉化可得到皮瓣血流信號[5-6]。因此，游離皮瓣移植手術后，可以應用紅外熱成像技術進行動態(tài)監(jiān)測，觀察皮瓣的血運狀況、毛細血管的生成情況，評估修復的效果[7]。Just等[8]對16例口咽癌切除后應用游離前臂橈側皮瓣重建，利用熱成像技術進行術中、術后監(jiān)測，結果顯示，靜態(tài)和動態(tài)紅外熱像術可以在皮瓣表面發(fā)生的明顯變化之前，早期檢測到組織灌注方面存在問題，是一種有應用前景、客觀的評估方法，可用于頭頸部游離皮瓣重建手術的術前和術后監(jiān)測。Kolacz等[9]在38例乳房再造病例在術前、術中及術后應用冷應激動態(tài)熱成像技術進行監(jiān)測，認為該技術無論是術中還是術后都可作為評估和監(jiān)測皮瓣皮膚血液灌注情況的方法。

2 紅外線熱成像監(jiān)測游離皮瓣血運的優(yōu)勢

游離皮瓣移植手術后通過評估皮瓣的色澤、毛細血管返流時間、腫脹程度等指標評估血供情況。懷疑皮瓣發(fā)生血管危象時采用針刺出血試驗，根據(jù)出血的顏色和出血速度判斷危象是否發(fā)生以及危象的種類[10]。這種主觀性評估指標高度依賴醫(yī)護人員的個人素質與經(jīng)驗，不能提供連續(xù)監(jiān)測，難以及時、準確、客觀的反映皮瓣的血液供應情況。而且，在皮瓣表面發(fā)生肉眼可見的變化時血運障礙往往已經(jīng)不可逆轉，失去有利的搶救時機。近年來，利用近紅外光譜技術監(jiān)測組織血氧、近紅外熒光造影、血管造影等檢查皮瓣監(jiān)測血流等技術的應用，為監(jiān)測游離皮瓣血液循環(huán)提供了新的方向，但因為存在儀器裝配復雜、價格昂貴等不同的缺陷，所以目前未得以普及應用。手持式多普勒是國外目前大多數(shù)外科醫(yī)生最常使用的監(jiān)測皮瓣血運的方法[11]，但使用上依賴于檢查者的個人經(jīng)驗，操作技術要求較高，容易被周圍的無關血管多普勒信號干擾，假陽性率高，因此在臨床上的應用也受到一定限制。

測量皮瓣溫度是評估皮瓣血運循環(huán)的重要指標。傳統(tǒng)方法使用皮溫計測量皮溫，測量結果受室溫、測量點、壓力等人為因素干擾[12]，敏感程度不高。紅外線熱成像反映的是皮瓣整體血運變化，受人為干擾較少，精確度高[13]。紅外線熱成像與多普勒判斷皮瓣血運信息方面的相關性很強[14]。與多普勒相比，紅外線熱成像的優(yōu)勢包括：通過無接觸式監(jiān)測游離皮瓣復溫和模式的動態(tài)變化，確定血運障礙是由于血管栓塞還是扭曲或外在壓力的原因引起[15]；多普勒能定位穿支的水平位置，而不能提供灌注信息，熱成像系統(tǒng)可以精確地確定穿支和他們的灌注區(qū)域[16]。皮瓣的溫度與皮瓣的血管蒂通暢程度相關，監(jiān)測皮瓣血管蒂部位的皮膚溫度，有助于判斷皮瓣血液灌注的情況以及血管蒂的通暢情況，有利于評估手術后吻合口引起的并發(fā)癥。Lohman等[17]通過應用紅外線熱成像技術監(jiān)測皮瓣術中血運的相關研究進行薈萃分析發(fā)現(xiàn)，應用紅外線熱成像技術監(jiān)測皮瓣血運及預測并發(fā)癥等方面，敏感性相比植入性多普勒和組織血氧監(jiān)測較低，但在預測吻合口相關并發(fā)癥方面的敏感性為100%。

3 預警皮瓣血流障礙的判斷標準

關于紅外熱成像監(jiān)測數(shù)值與預警皮瓣血流障礙的判斷標準方面的報道較少。許鑫等[12]通過利用電子皮溫計監(jiān)測456例穿支皮瓣移植術后1 h～10 d的皮瓣溫度，并觀察皮瓣的色澤、毛細血管充盈程度、血管充盈和搏動、局部出血與水腫等指標，認為皮瓣皮溫正常范圍為29～31 ℃，若患側低于健側>3 ℃并有色澤改變提示有血液循環(huán)障礙。謝志新等[18]對135例骨科四肢皮膚缺損行皮瓣轉移術患者的皮溫觀察發(fā)現(xiàn)，動脈灌注不足時皮瓣中段的溫度比周圍正常皮膚低3 ℃, 靜脈衰竭時，整個皮瓣溫度下降1～2 ℃；如果皮瓣近端和遠端溫度相差3 ℃，表明有血管危象。在動物實驗中，張旭東在10只SD鼠刮除背部鼠毛，設計一個8.0 cm×2.5 cm蒂在尾部的隨意皮瓣，切取后原位縫合，隨后于術后 0.5 h、6 h、24 h、3 d和7 d應用遠紅外線熱成像儀觀察不同部位溫度隨時間變化的趨勢，并將熱圖與大體標本對比。實驗結果顯示，紅外線熱像技術可以預測皮瓣的活性，在6 h后皮溫下降的區(qū)域，部分皮瓣將發(fā)生壞死，而在24 h后皮溫沒有開始回升者，其皮瓣壞死的可能性很大。因此認為，應用紅外線熱像技術在術后6 h后通過連續(xù)觀察，可以推測皮瓣血運和后期壞死風險[13]。

4 紅外線熱成像監(jiān)測游離皮瓣術后血運的時機與頻次

動靜脈危象大多數(shù)發(fā)生在游離皮瓣移植手術后24～72 h[19]。據(jù)研究[20]報道，游離皮瓣發(fā)生血管危象需要手術探查血管的發(fā)生率為5%～25 %，如能及時發(fā)現(xiàn)栓塞，并再次手術，其中約1/3病例皮瓣仍可成活，出現(xiàn)血管危象后的4～6 h內行手術者，挽回的希望最大[21]。術后3 d內是血液循環(huán)不穩(wěn)定期，在此階段應每2 h測量皮溫1次，以密切有效監(jiān)測皮瓣血液供應狀態(tài)、及早發(fā)現(xiàn)血管危象并采取有效干預措施，提高皮瓣存活率；術后4～10 d皮瓣血液循環(huán)相對穩(wěn)定，可每4～8 h測量1次，即可有效監(jiān)測皮瓣血運變化，并避免頻繁測量浪費人力資源；發(fā)生皮瓣色澤偏紅、毛細血管充盈速度加快及皮瓣周邊出現(xiàn)散在暗紅色斑等變化時，應立即測量皮溫并通知醫(yī)生緊急處理；皮瓣的遠端或者中間的皮溫更加客觀真實反映血液循環(huán)的變化[12]。郭巧英等[22]總結了12例股前外側皮瓣移植術后護理，認為24 h內每15～30 min觀察1次皮瓣顏色、皮溫、彈性、腫脹、毛細血管反應、局部滲血及疼痛情況，24～72 h每1 h觀察1次，72 h后根據(jù)個體情況確定觀察頻次；對異常皮瓣每15 min觀察記錄1次，至血管危象解除后再按常規(guī)時間觀察。

5 干擾紅外線熱成像監(jiān)測結果的因素

紅外熱像儀通過探測人體皮膚發(fā)射的紅外線波長記錄溫度，體溫越高，紅外線的波長越短。因此，凡是能影響皮膚溫度的內外因素，如皮瓣的部位、患者的體溫、所處環(huán)境的溫度、受區(qū)局部溫度等、情緒等，都會影響人體紅外輻射，從而引起熱圖的改變。在不同時段、不同外界環(huán)境下紅外成像的結果可能會存在較大差異。皮瓣本身的面積大小、厚度、暴露時間、暴露的面積等也會影響結果；尤其是使用烤燈時，應在測量前30 min停止使用烤燈。

目前，對有應用紅外線熱像儀時周圍環(huán)境的條件尚未有統(tǒng)一的要求。為了排除周圍環(huán)境的干擾造成的誤差，部分研究者在進行同類研究時，對紅外線熱像檢查的環(huán)境設定了一定的條件：鄧方閣等[23]對60例糖尿病患者應用紅外線熱像檢查時，將患者置于屏蔽室內，避免空氣對流及陽光直接照射，控制室溫于25 ℃，相對濕度 60%，受檢者在測試前15 min停止任何影響測試的活動，并暴露體檢部位，靜坐休息，目的是表皮溫度適應標準室溫。Cherkas等[24]對175名雷諾氏現(xiàn)象患者和404名對照觀察者測試前要求所有受試者均在23 ℃的環(huán)境中等待15 min。Aronen等[25]對141例疑似深靜脈血栓形成患者進行紅外熱像檢查時在不高于20 ℃的環(huán)境中休息10 min后進行。

6 小結

紅外線熱成像技術作為一種快速便捷的非侵入性的檢查，適用于臨床反復多次對游離皮瓣進行監(jiān)測，有望為判斷皮瓣的血液循環(huán)狀態(tài)提供連續(xù)、動態(tài)、客觀的評估依據(jù)，有助于及早發(fā)現(xiàn)皮瓣血液循環(huán)異常的變化，并采取有效的處理措施，提高皮瓣的存活率，在游離皮瓣手術后監(jiān)測具有較廣闊的應用前景。但目前尚缺乏使用紅外線熱像儀的操作規(guī)范、診斷標準。臨床應用中，在測量時要提供穩(wěn)定的周圍環(huán)境，盡量排除干擾因素，以減少外界因素對檢查結果的影響。操作者要具備較強的熱圖識別的能力，并將檢查結果作動態(tài)對比觀察，以確保數(shù)據(jù)的準確性。游離皮瓣移植手術后熱圖分布的特點以及與血管危象的相關性的診斷標準，應用環(huán)境的標準等，有待更多的臨床研究數(shù)據(jù)證實。