尹 芳, 吳 倩

(河北省滄州市人民醫(yī)院 1. 普外血管外科; 2. 護(hù)理部, 河北 滄州, 061000)

護(hù)理專案改善是指臨床護(hù)理人員和護(hù)理管理人員以管理學(xué)理論為依據(jù)，以應(yīng)用問(wèn)題處理過(guò)程為方法，動(dòng)員護(hù)理人員及相關(guān)人員的力量，對(duì)臨床護(hù)理工作中所面臨的人、事、物進(jìn)行改善，以有效提高護(hù)理質(zhì)量的活動(dòng)[1]。靜脈血栓栓塞癥(VTE)是全身靜脈系統(tǒng)的血栓性疾病，肺栓塞(PE)和深靜脈血栓形成(DVT)被認(rèn)為是同種疾病在不同階段的表現(xiàn)[2]。DVT的發(fā)生尤其以骨科、婦科、ICU等科室多見(jiàn)，是醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因[3]。本院普外血管外科以收治普通外科及血管相關(guān)疾病為主，下肢靜脈曲張和血管高凝狀態(tài)分別為DVT發(fā)生的基礎(chǔ)疾病與高危因素，作為DVT高發(fā)科室，普外血管外科針對(duì)提高擇期手術(shù)患者預(yù)防下肢DVT的護(hù)理干預(yù)有效率進(jìn)行了專案改善，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—6月普外血管外科擇期血管手術(shù)患者73例，其中大隱靜脈高位結(jié)扎+分段剝脫術(shù)65例，下肢血管造影術(shù)+球囊擴(kuò)張術(shù)+支架植入術(shù)8例。本院于2017年7月—12月實(shí)施專案改善，選取擇期血管手術(shù)患者84例，其中大隱靜脈高位結(jié)扎+分段剝脫術(shù)72例，下肢血管造影術(shù)+球囊擴(kuò)張術(shù)+支架植入術(shù)12例。專案改善實(shí)施前后患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 成立專案改善小組： 專案改善小組中主管護(hù)師1人，護(hù)師4人，護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)整個(gè)小組活動(dòng)，并推選1名護(hù)師為秘書(shū)，負(fù)責(zé)記錄小組活動(dòng)的內(nèi)容。整個(gè)活動(dòng)包括選題、調(diào)查分析、設(shè)定目標(biāo)、制定和實(shí)施措施、效果評(píng)價(jià)和總結(jié)等階段。

1.2.2 現(xiàn)況調(diào)查： 采集2017年1月—6月病區(qū)內(nèi)73例擇期血管手術(shù)患者資料，患者出現(xiàn)癥狀后，與醫(yī)生溝通使用靜脈超聲(US)作為下肢DVT成像的診斷方法。小組制定擇期手術(shù)患者預(yù)防下肢DVT護(hù)理干預(yù)有效率調(diào)查表，包括低分子肝素鈣皮下按時(shí)注射、定時(shí)巡視病房、指導(dǎo)并協(xié)助定時(shí)翻身、傾聽(tīng)患者主訴、觀察局部皮膚5項(xiàng)，于術(shù)后1周內(nèi)每日進(jìn)行填寫(xiě)，并計(jì)算護(hù)理干預(yù)有效率為72.10%；同時(shí)制定患者對(duì)下肢DVT預(yù)防措施知曉調(diào)查表，于術(shù)后第3天進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括下肢DVT發(fā)生時(shí)癥狀、危害、飲食、運(yùn)動(dòng)等7項(xiàng)內(nèi)容，計(jì)算知曉率為73.75%。

1.2.3 查找問(wèn)題及原因分析： 專案改善小組利用頭腦風(fēng)暴法分析擇期手術(shù)患者預(yù)防下肢DVT護(hù)理干預(yù)有效率低的原因，進(jìn)行要因論證，確定主要原因?yàn)椋鹤o(hù)理常規(guī)中預(yù)防下肢DVT發(fā)生的干預(yù)措施描述簡(jiǎn)單，理念陳舊，可行性與指導(dǎo)性較差，如缺少踝泵運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)方法、空氣波壓力治療使用方法、肢體測(cè)量方法等；科室無(wú)空氣波壓力治療儀(IPC)，對(duì)患者的輔助治療不到位；科室人員對(duì)預(yù)防下肢DVT無(wú)定期及系統(tǒng)的相關(guān)培訓(xùn)與考核；④護(hù)理干預(yù)措施落實(shí)無(wú)專人督導(dǎo)，無(wú)專項(xiàng)督導(dǎo)表，未建立此項(xiàng)工作的質(zhì)控體系；⑤護(hù)理人員宣教內(nèi)容不全，宣教時(shí)機(jī)選擇不合適；⑥護(hù)理人員只負(fù)責(zé)宣教，不注重預(yù)防護(hù)理措施落實(shí)效果的檢查；⑦患者及家屬對(duì)下肢DVT危害性認(rèn)知不足。

1.2.4 制定對(duì)策并實(shí)施： 針對(duì)擇期手術(shù)患者預(yù)防下肢DVT護(hù)理干預(yù)有效率低的原因制定改善活動(dòng)對(duì)策實(shí)施方法。①規(guī)定小組成員定期閱讀參考文獻(xiàn)，每年修訂護(hù)理常規(guī)至少1次，此次修訂加入踝泵伸屈運(yùn)動(dòng)、環(huán)繞運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)，規(guī)范鍛煉時(shí)間，配置運(yùn)動(dòng)圖片以給予指導(dǎo)[4]，統(tǒng)一并詳述肢體測(cè)量的時(shí)間與方法[5]；科室引進(jìn)1臺(tái)IPC，制定操作規(guī)范與流程[6]，對(duì)全科全員進(jìn)行培訓(xùn)、考核；新護(hù)士入科時(shí)，由帶教老師對(duì)下肢DVT形成原因、臨床表現(xiàn)、護(hù)理措施、儀器操作、病情觀察等進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，每年修訂下肢DVT護(hù)理常規(guī)后，全員培訓(xùn)考核1次；④修訂健康教育宣教單，具體到宣教時(shí)機(jī)選、宣教方法的選擇及確認(rèn)；⑤制作術(shù)后下肢DVT宣講課件及宣傳片，每周二、四組織健康教育大講堂，邀請(qǐng)醫(yī)生對(duì)下肢DVT臨床表現(xiàn)、危害與后果、預(yù)防措施、配合方法進(jìn)行詳細(xì)講解；⑥修訂預(yù)防下肢DVT護(hù)理干預(yù)有效率調(diào)查表，增加包含踝泵運(yùn)動(dòng)次數(shù)與實(shí)踐、IPC治療時(shí)間、肢體測(cè)量時(shí)間及具體數(shù)值3項(xiàng)內(nèi)容，實(shí)施措施后打鉤確認(rèn)。專案組檢查擇期手術(shù)患者術(shù)日至出院期間預(yù)防措施落實(shí)情況并計(jì)算護(hù)理干預(yù)有效率；⑦應(yīng)用患者對(duì)下肢DVT預(yù)防措施知曉調(diào)查表，于術(shù)后第3天對(duì)血管手術(shù)患者進(jìn)行調(diào)查，統(tǒng)計(jì)患者對(duì)下肢DVT預(yù)防措施知曉率。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2017年1月—6月(實(shí)施前)及2017年7月—12月(實(shí)施后)擇期手術(shù)患者下肢DVT發(fā)生率、預(yù)防下肢DVT護(hù)理干預(yù)有效率及患者對(duì)下肢DVT預(yù)防措施知曉率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 22.0軟件，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

專案改善實(shí)施后患者下肢DVT發(fā)生率較改善前降低(χ2=5.208，P<0.05)，專案改善實(shí)施后預(yù)防下肢DVT護(hù)理干預(yù)有效率及患者對(duì)下肢DVT預(yù)防措施知曉率均較改善前提高(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 實(shí)施前后患者下肢DVT發(fā)生率、護(hù)理干預(yù)有效率及患者對(duì)下肢DVT預(yù)防措施知曉率比較

3 討論

護(hù)理專案改善不是從護(hù)士身上找個(gè)別原因，而是對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行原因分析并制定改善措施，是注重循證、數(shù)據(jù)收集的一種管理方法[7-8]。通過(guò)現(xiàn)況調(diào)查，小組人員發(fā)現(xiàn)科室存在系統(tǒng)問(wèn)題，在工作流程、常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)的梳理與審核過(guò)程中發(fā)現(xiàn)護(hù)理干預(yù)有效率低的根本原因是護(hù)理常規(guī)內(nèi)容不全面，更新不及時(shí)，在具體工作中年輕護(hù)士的工作指導(dǎo)內(nèi)容及思路主要依靠年長(zhǎng)護(hù)士的經(jīng)驗(yàn)傳授及外界獲取的信息作為支撐，這種情況往往導(dǎo)致臨床護(hù)士工作不全面或出現(xiàn)錯(cuò)誤。及時(shí)進(jìn)行循證與學(xué)習(xí)，定期更新護(hù)理常規(guī)成為重要的措施之一，有利于統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，為護(hù)士及患者提供科學(xué)、有效的依據(jù)。

護(hù)理專案改善利用多種科學(xué)管理方法，整個(gè)過(guò)程融入PDCA循環(huán)模式，在不斷循環(huán)中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，使其具有針對(duì)性[9]，改善措施能夠做到有理、有利、有據(jù)。例如在踝泵運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)中使用日常用語(yǔ)指導(dǎo)患者如何勾腳尖(足背盡量后仰)、繃腳尖(足背逐漸背伸)，此組動(dòng)作保持10 s，每日進(jìn)行4次鍛煉，每次10～15組[10]；為督促護(hù)士關(guān)注患者的鍛煉情況及效果，小組還制定了表格，標(biāo)注鍛煉時(shí)間及檢查時(shí)間，提高護(hù)士責(zé)任心與專注力。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)預(yù)防下肢DVT護(hù)理干預(yù)有效率、患者對(duì)下肢DVT預(yù)防措施知曉率在專案改善后較改善前均有了明顯的提高，諸如此類合理、細(xì)化、有針對(duì)性的護(hù)理措施保障了護(hù)理質(zhì)量與患者安全。

護(hù)理專案改善是一種自下而上、自我管理的方法。此案例中小組成員及科室人員利用護(hù)理周例會(huì)及小組會(huì)等機(jī)會(huì)針對(duì)改善措施進(jìn)行了多次循證與討論，挖掘個(gè)人潛能，強(qiáng)化參與意識(shí)，發(fā)揮了團(tuán)隊(duì)優(yōu)勢(shì)[11-12]，形成群策群力的良好氛圍。同時(shí)護(hù)理專案改善轉(zhuǎn)變了傳統(tǒng)護(hù)理質(zhì)控小組職能，提高了管理水平[13]，使落實(shí)者參與到改善、落實(shí)的全過(guò)程中，任何改善措施的制定均做到“知其然，知其所以然”，保證了改善措施落實(shí)的有效性，提高了護(hù)理品質(zhì)。