劉 波，王煜朝，呂 波

(1.成都體育學院，四川 成都 610000；2.四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院骨科，四川 成都 610072)

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后皮溫變化的研究進展

劉 波1，王煜朝1，呂 波2

(1.成都體育學院，四川 成都 610000；2.四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院骨科，四川 成都 610072)

骨關(guān)節(jié)炎是一種以關(guān)節(jié)軟骨退行性變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生為特征的慢性疾病，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty,TKA)是當前治療最成功的骨科手術(shù)之一，但是術(shù)后假體周圍感染是關(guān)節(jié)置換術(shù)后災(zāi)難性的并發(fā)癥，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者常訴膝關(guān)節(jié)腫脹、皮膚發(fā)熱。本文對近幾年與TKA術(shù)后皮溫變化相關(guān)的文獻進行總結(jié)，旨在探討全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后正常情況下切口局部皮溫變化規(guī)律，為鑒別全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后有無感染提供參考依據(jù)。

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；皮膚溫度；研究進展

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty,TKA)后膝關(guān)節(jié)皮溫増高現(xiàn)象，在國外已引起臨床醫(yī)生的重點關(guān)注，但研究方法及結(jié)果各異。目前，國內(nèi)對這種現(xiàn)象已有了一定認識，但并無十分深入的研究。本文就近幾年的相關(guān)文獻作一綜述，為TKA術(shù)后患者的臨床診斷、治療及功能康復(fù)提供建議。

1 概述

骨關(guān)節(jié)炎是一種慢性關(guān)節(jié)疾病，病理基礎(chǔ)為關(guān)節(jié)軟骨退行性變和繼發(fā)性的骨質(zhì)增生，作為一種常見的致殘性疾病，分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，病變累及多個部位，包括關(guān)節(jié)軟骨或整個關(guān)節(jié)，在中老年人中多發(fā)，在性別比例中，女性發(fā)病率高于男性[1]。TKA是當前治療膝骨關(guān)節(jié)炎最成功的手術(shù)之一，但術(shù)后關(guān)節(jié)假體周圍感染是災(zāi)難性的并發(fā)癥之一，也是造成人工關(guān)節(jié)翻修高潮來臨的主要原因之一[2]。

TKA術(shù)后患者常訴膝關(guān)節(jié)腫脹、皮膚發(fā)熱，有些患者關(guān)節(jié)周圍的癥狀會延續(xù)較長一段時間。臨床上為了排除感染，應(yīng)正確區(qū)分炎癥反應(yīng)的發(fā)生機制，包括感染和非感染因素。溫度是反映人體病理生理狀態(tài)的重要參數(shù)之一，引起皮膚溫度變化的因素很多，人體內(nèi)局部血流情況、體內(nèi)器官的器質(zhì)性改變都與皮溫變化相關(guān)。當人體某些生理狀況改變或體內(nèi)器官器質(zhì)性改變時，人體的新陳代謝、神經(jīng)狀態(tài)及功能、血液循環(huán)情況等等也會隨之變化，引起相對應(yīng)的體表部位的皮膚溫度異常，隨著檢測檢查設(shè)備的發(fā)展、操作的規(guī)范化，目前皮膚溫度檢測已被用于相關(guān)疾病的早期發(fā)現(xiàn)與診斷[3]。

2 現(xiàn)代醫(yī)學對于皮膚溫度增高的臨床研究進展

2.1 國內(nèi)對于皮膚溫度增高的臨床研究 臨床發(fā)現(xiàn)[4]，初次TKA術(shù)后患者常訴切口周圍皮膚紅腫發(fā)熱，對于此種現(xiàn)象，國內(nèi)研究和報道甚少。由于覆蓋在膝關(guān)節(jié)周圍的肌肉、脂肪等軟組織較少，常常引起膝關(guān)節(jié)皮溫增高的因素有炎癥、過敏、排異和化學反應(yīng)等。然而，對于TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)皮溫升高的作用機制，目前仍無明確的定論，研究認為[5，6]，這一現(xiàn)象的發(fā)生可能與術(shù)中骨與軟組織的急性創(chuàng)傷、血管神經(jīng)的損傷、骨水泥聚合產(chǎn)生的熱損傷、植入物引發(fā)的排異反應(yīng)、假體及骨水泥磨損發(fā)生的微粒生物學反應(yīng)、金屬過敏、氣候、術(shù)后鎮(zhèn)痛、環(huán)境溫度、情緒因素、進食、年齡及患者術(shù)后功能鍛煉方式等因素相關(guān)。上述因素能引起膝關(guān)節(jié)周圍皮膚溫度增高的機理是:在內(nèi)外因的刺激下，膝關(guān)節(jié)周圍組織的毛細血管擴張，血流增快，從而皮溫增高[7，8]。

臨床觀察發(fā)現(xiàn)[9，10]，與髖關(guān)節(jié)的解剖位置比較，由于膝關(guān)節(jié)的解剖存在異常，而且膝關(guān)節(jié)周圍的肌肉包裹相對較少，其主要是韌帶和肌腱包繞，因此在正常范圍內(nèi)，炎癥反應(yīng)(術(shù)區(qū)局部皮溫上升)更易于出現(xiàn)。由于TKA術(shù)后術(shù)區(qū)皮溫升高這一現(xiàn)象的存在，為了排除感染，臨床醫(yī)生根據(jù)自身經(jīng)驗結(jié)合血液指標來判斷是否存在感染，而且抽血檢查對患者畢竟是一次損傷，因此通過觀察術(shù)后術(shù)區(qū)的皮溫來判斷感染很重要。葉奕等[11，12]研究發(fā)現(xiàn)，初次行TKA術(shù)后，正常情況下，膝關(guān)節(jié)患側(cè)的皮膚溫度比健側(cè)會增高，但隨著時間推移，膝關(guān)節(jié)兩側(cè)的皮溫差會逐漸減低，到術(shù)后36周雙側(cè)皮膚溫度差異無統(tǒng)計學意義，術(shù)后48周膝關(guān)節(jié)患側(cè)皮膚溫度基本達到正常。若初次行TKA術(shù)后，患側(cè)皮溫偏高或持續(xù)時間過長，應(yīng)該引起關(guān)注，需完善相關(guān)檢查來進一步排除感染的可能性[13]。還有研究表明[14]，TKA術(shù)后一周，膝關(guān)節(jié)患側(cè)周圍的皮膚溫度上升明顯，直到術(shù)后6周，皮膚溫度開始下降，至術(shù)后18周，皮溫基本恢復(fù)正常，如果術(shù)后18周，皮膚溫度仍然較高，臨床應(yīng)懷疑感染，進行抗感染治療。

孫強等[15]研究認為，無論是否存在感染，TKA術(shù)后都會引起傷口周圍的炎癥反應(yīng)，進而使膝關(guān)節(jié)兩側(cè)的皮溫增高，這是由于手術(shù)創(chuàng)傷反應(yīng)所致，然而與膝關(guān)節(jié)健側(cè)皮溫相比，患側(cè)膝關(guān)節(jié)皮溫增高明顯，并且在短期內(nèi)膝關(guān)節(jié)兩側(cè)的皮膚溫度差距較大，隨著時間推移雙膝皮膚溫度會逐步下降，雙膝周圍軟組織溫度差距會逐步縮小。在TKA手術(shù)后，正常情況下一些實驗室檢查指標如白細胞計數(shù)、C反應(yīng)蛋白及血沉等數(shù)值均會升高，這是機體本身對于手術(shù)創(chuàng)傷的正常應(yīng)激反應(yīng)，但是它的變化趨勢具有一定規(guī)律，且均會隨著時間的推移而呈現(xiàn)出類似正態(tài)分布圖的變化趨勢。實驗中發(fā)現(xiàn)，髕骨內(nèi)上方區(qū)域是兩側(cè)膝關(guān)節(jié)皮溫差距最明顯的部位，因此該部位作為測量的標準位置，其中發(fā)現(xiàn)中午12點是雙膝關(guān)節(jié)皮溫差距最明顯的時間，該時點作為測量時點[16]。研究發(fā)現(xiàn)[17]，TKA術(shù)后所有患者膝關(guān)節(jié)周圍的局部皮溫都會增高，隨后逐漸下降，直到恢復(fù)正常；而且健側(cè)膝關(guān)節(jié)皮膚溫度也會隨著全身應(yīng)激反應(yīng)呈現(xiàn)相應(yīng)增高，并逐漸下降到正常，術(shù)后2天雙膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的皮溫差距達到峰值，后逐漸差距縮小，直到正常。

2.2 國外對于皮膚溫度增高的臨床研究 Mjoberg等[18]認為TKA術(shù)后，手術(shù)對機體的創(chuàng)傷和內(nèi)置物的植入刺激誘導(dǎo)炎癥細胞浸潤，致使白細胞釋放出內(nèi)源性遞質(zhì)使得膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的毛細血管擴張，進而使血流加快，產(chǎn)熱量增加，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)傷口周圍局部皮溫上升。膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的局部皮溫會伴隨著炎癥反應(yīng)的逐步消退也回歸正常[19]。假體的植入會引發(fā)機體的自身免疫反應(yīng)，同時可引起炎癥反應(yīng)，從而導(dǎo)致傷口周圍軟組織的皮溫增高[20]。TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的局部皮膚溫度上升，是人體對于創(chuàng)傷打擊和內(nèi)植物的正常應(yīng)激性炎癥反應(yīng)，這種反應(yīng)會隨著時間推移逐漸下降，正常情況下持續(xù)約48周[21]。Mehraetal等[22]研究發(fā)現(xiàn)，TKA術(shù)后5～7天，患者膝關(guān)節(jié)兩側(cè)周圍局部的皮溫差逐漸上升。由于手術(shù)導(dǎo)致的組織損傷及機體內(nèi)置物所造成正常的炎癥反應(yīng)，術(shù)后膝關(guān)節(jié)患側(cè)的皮溫會相應(yīng)增高，膝關(guān)節(jié)健側(cè)的皮溫會由于機體的神經(jīng)反饋機制而出現(xiàn)幅度較小的上升。研究發(fā)現(xiàn)，TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)患側(cè)軟組織切口周圍皮溫可上升，隨著時間推移膝關(guān)節(jié)兩側(cè)皮溫差距會逐步縮小[23]。Collin-Osdoby等[24]根據(jù)臨床觀察及實驗研究，將初次單側(cè)TKA術(shù)后，膝關(guān)節(jié)兩側(cè)的皮溫差進行分級，結(jié)果顯示，術(shù)后第5及第7天，膝關(guān)節(jié)患側(cè)較健側(cè)皮溫接近或皮溫差距很大，其余時間節(jié)點雙側(cè)膝關(guān)節(jié)皮溫差距較?。坏?，術(shù)前及術(shù)后6～12月，膝關(guān)節(jié)患側(cè)的皮膚溫度較健側(cè)輕度增高，皮溫差增高的意義[25]有兩點:第一，補充說明了TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)兩側(cè)軟組織不同的皮膚溫度變化的機制及發(fā)生發(fā)展的規(guī)律；第二，皮溫差本身無太大意義，而TKA術(shù)后不同時間段的皮膚溫差的數(shù)值大小正好說明了該時間段內(nèi)皮溫升高的主要原因，同時也可以間接反應(yīng)患者傷口處感染發(fā)生的可能性；其中發(fā)現(xiàn)應(yīng)該測量膝關(guān)節(jié)手術(shù)切口周圍的各個方向，并且每個方向必須多次測量，然后再取平均值，并且測量時間最好在早晨，并且固定在同一時刻。研究報道[26，27]，TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)患側(cè)的皮溫會快速升高，術(shù)后2～3天達到峰值，持續(xù)至術(shù)后1周；而膝關(guān)節(jié)健側(cè)皮溫于術(shù)后3天達到峰值，術(shù)后2周至1月，基本可恢復(fù)至正常水平。

3 小結(jié)

對于術(shù)后膝關(guān)節(jié)局部皮溫增高的機制，雖然我們通過文獻研究發(fā)現(xiàn)了一些學說，但是目前仍沒有明確的結(jié)論，不能夠真正解釋皮溫増高的發(fā)生發(fā)展機制。而且，由于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一種與年齡密切相關(guān)的退行性病變，通?；颊呔驮\時候，兩側(cè)膝關(guān)節(jié)都已經(jīng)出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎的中度改變，因此，在臨床上行雙側(cè)TKA的患者更為多見。

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