車鵬程，孫 紅

(1.華北理工大學(xué)教務(wù)處； 2.華北理工大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，河北 唐山 063000)

作為河北省高級(jí)訪問學(xué)者，2016年4月-10月在美國杜蘭大學(xué)醫(yī)學(xué)院進(jìn)行學(xué)習(xí)和交流，重點(diǎn)就如何科學(xué)合理的設(shè)置醫(yī)學(xué)相關(guān)課程和教學(xué)模式改革進(jìn)行了調(diào)研和體驗(yàn)，深深體會(huì)到課程設(shè)置、翻轉(zhuǎn)課堂、討論式教學(xué)、教材和圖譜設(shè)計(jì)在提升醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量方面所扮演的角色和作用，現(xiàn)分析和總結(jié)如下，通過進(jìn)一步的思索和探究，能夠給我國醫(yī)學(xué)教學(xué)改革提供一定的指導(dǎo)和幫助。

一、美國醫(yī)學(xué)教育改革與實(shí)踐

(一)開設(shè)基礎(chǔ)連接臨床的課程，注重選擇性、前沿性和交叉性。

手術(shù)解剖學(xué)是杜蘭大學(xué)醫(yī)學(xué)院利用暑假小學(xué)期開設(shè)的醫(yī)學(xué)選修課。該課程的開設(shè)目的是培養(yǎng)學(xué)生循證思維和搭建基礎(chǔ)連接臨床的橋梁。開設(shè)理念：批判性思維是一把鑰匙，正確的答案不只有一個(gè)，正確的方法只有一個(gè)。

整個(gè)課程為期兩周，共5個(gè)學(xué)分。涵蓋頸部、胸部、腹部、上肢和下肢五部分內(nèi)容，開設(shè)14個(gè)經(jīng)典手術(shù)：氣管切開術(shù)、甲狀腺切除術(shù)、腹腔鏡、膽囊切除術(shù)、橫結(jié)腸造口術(shù)、闌尾切除術(shù)、疝修補(bǔ)術(shù)、胸腔引流術(shù)、開胸術(shù)、腎切除術(shù)、脾切除術(shù)、植皮術(shù)、腱轉(zhuǎn)移術(shù)、腱修補(bǔ)術(shù)。參加學(xué)習(xí)的是一年級(jí)剛結(jié)束的學(xué)生，已經(jīng)學(xué)習(xí)了組織學(xué)和解剖學(xué)課程，8名立志做外科醫(yī)生的學(xué)生選修了該課程。4名高年資外科醫(yī)生授課，分成四組，每人指導(dǎo)兩名學(xué)生，每組一具尸體。學(xué)生上午上課，下午自主學(xué)習(xí)。學(xué)生課前在網(wǎng)上自學(xué)教學(xué)視頻和下載相關(guān)教學(xué)資料。教學(xué)內(nèi)容和圖解簡(jiǎn)短，是高度的總結(jié)和概括，對(duì)學(xué)生非常有針對(duì)性、啟發(fā)性和實(shí)用性。教師手術(shù)操作前有一個(gè)小講授，以各種問題形式提出來，回答和解釋學(xué)生在預(yù)習(xí)過程中遇到的難點(diǎn)和困惑，實(shí)施翻轉(zhuǎn)課堂，主要起到引導(dǎo)和啟迪作用。

(二)翻轉(zhuǎn)課堂和討論式教學(xué)在實(shí)驗(yàn)教學(xué)中得到廣泛應(yīng)用和推廣。

學(xué)生在組織學(xué)實(shí)驗(yàn)課進(jìn)行自主性和合作型學(xué)習(xí)，構(gòu)建以應(yīng)用、融合和分析能力為特色的實(shí)踐型綜合教學(xué)模式[1]。利用實(shí)驗(yàn)臺(tái)的圓桌特點(diǎn)，學(xué)生每六人分成一組，開展互動(dòng)性的討論式課堂。實(shí)驗(yàn)課分為三個(gè)階段，第一個(gè)階段課堂前,以數(shù)字切片庫和PBL資源庫等布置學(xué)生自主預(yù)習(xí),以呼吸系統(tǒng)示例：一個(gè)7歲的小男孩由于經(jīng)常發(fā)作的呼吸道感染被診斷為卡特綜合癥，但是他的嗅覺沒有受到影響；提出以下問題：這個(gè)病人的什么細(xì)胞結(jié)構(gòu)被影響和損傷了？為什么病人的嗅覺沒有受到影響？學(xué)生課前預(yù)習(xí)卡特綜合癥數(shù)字切片[2]，識(shí)別組織和細(xì)胞結(jié)構(gòu)，并做出疾病的病理診斷；學(xué)生利用各種教學(xué)資源進(jìn)行自主學(xué)習(xí)，培養(yǎng)學(xué)生分析問題和解決問題的能力。第二個(gè)階段課堂內(nèi)，教師給予現(xiàn)場(chǎng)的指導(dǎo)和配合，引導(dǎo)學(xué)生形成循證思維：呼吸道上皮由纖毛細(xì)胞構(gòu)成→卡特綜合癥損害了纖毛的動(dòng)力蛋白臂，影響了纖毛的運(yùn)動(dòng)能力→嗅覺細(xì)胞的長(zhǎng)纖毛是非運(yùn)動(dòng)性的，沒有動(dòng)力蛋白臂→嗅覺細(xì)胞功能因此未受到影響。第三個(gè)階段課堂后內(nèi)化提升，根據(jù)所學(xué)的知識(shí)進(jìn)行分析、推斷、討論、歸納和總結(jié)，并提供組織學(xué)的解釋和說明。

在解剖學(xué)實(shí)驗(yàn)室設(shè)置了影像醫(yī)學(xué)數(shù)字化系統(tǒng)[3-4]，教師可以隨時(shí)調(diào)閱臨床X線、CT、MRI等影像資料，把臨床應(yīng)用與解剖學(xué)知識(shí)有效銜接起來，拓寬學(xué)生的視野和知識(shí)面，培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力。每個(gè)實(shí)驗(yàn)臺(tái)都安裝了3D解剖學(xué)成像系統(tǒng)[5-6]，現(xiàn)實(shí)與虛擬結(jié)合，相互補(bǔ)充與完善，教師指導(dǎo)、學(xué)生探究，學(xué)生是主角、教師是導(dǎo)演，興趣有多大，舞臺(tái)就有多大。

(三)學(xué)習(xí)和體會(huì)。

開設(shè)手術(shù)解剖學(xué)具有很好的整體性和選擇性、實(shí)用性和前沿性、綜合性和交叉性，遵循了先進(jìn)的醫(yī)學(xué)教育發(fā)展規(guī)律，值得學(xué)習(xí)和借鑒。問題式和應(yīng)用性是國外醫(yī)學(xué)教材和圖譜設(shè)計(jì)的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，講述式教材不可能激發(fā)學(xué)生進(jìn)行自主學(xué)習(xí)和起到翻轉(zhuǎn)課堂的作用[7]。剛完成一年級(jí)課程的學(xué)生已經(jīng)開始學(xué)習(xí)和體驗(yàn)使用腹腔鏡做手術(shù)了，前沿、興趣和探索真正實(shí)現(xiàn)了“我想做，我能做，我應(yīng)該做”的學(xué)習(xí)和成長(zhǎng)規(guī)律。實(shí)用主義-即學(xué)習(xí)帶有明確的目標(biāo)被看作是學(xué)生學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)和滿意度的重要推動(dòng)和保障力量，理想主義推崇與現(xiàn)代教育理論的高度一致性，PBL/TBL教學(xué)則展現(xiàn)了實(shí)用主義和理想主義最具吸引力的結(jié)合[8-9]。

二、美國醫(yī)學(xué)教育給予的思考和啟迪

(一)如何更好地規(guī)劃醫(yī)學(xué)課程。

課程不僅僅是一個(gè)符號(hào)或者內(nèi)容的陳述,課程是關(guān)于在教學(xué)計(jì)劃中應(yīng)該發(fā)生什么—關(guān)于教師的意圖和教師實(shí)現(xiàn)意圖的方法。無論醫(yī)學(xué)教育面對(duì)什么樣的問題，課程一直被看作是解決問題的辦法。學(xué)生支持系統(tǒng)包括學(xué)什么—內(nèi)容、怎么學(xué)—方法和策略、評(píng)價(jià)、教育結(jié)果。

教學(xué)計(jì)劃的進(jìn)程不能隨其自然，應(yīng)該要提前精心地設(shè)計(jì)課程。在進(jìn)行課程設(shè)計(jì)時(shí)，以下十個(gè)問題需要被強(qiáng)調(diào)和認(rèn)同：(1)培訓(xùn)計(jì)劃實(shí)現(xiàn)的知識(shí)和能力要與醫(yī)生執(zhí)業(yè)的要求相互吻合；(2)預(yù)期的學(xué)生學(xué)習(xí)成果；(3)涵蓋的內(nèi)容；(4)內(nèi)容的組織，包括覆蓋的順序；(5)教學(xué)的策略，例如整合式教學(xué)；(6)大班教學(xué)、小班教學(xué)和新學(xué)習(xí)技術(shù)的應(yīng)用；(7)評(píng)價(jià)學(xué)生的學(xué)習(xí)過程和教學(xué)計(jì)劃；(8)學(xué)生在內(nèi)的利益相關(guān)者關(guān)于課程的交流；(9)教學(xué)環(huán)境；(10)課程管理。

(二)如何更好地實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)課程目標(biāo)。

盡管醫(yī)學(xué)課程目標(biāo)是復(fù)雜的，仍要努力尋求：(1)培養(yǎng)未來的醫(yī)生；(2)使用現(xiàn)代教育方法；(3)遵從管理機(jī)構(gòu)的規(guī)章制度；(4)確保很多的學(xué)生通過考試；(5)滿足患者的期望。通過開展基于結(jié)果的教育，課程能夠制造它特有的產(chǎn)品。

基于結(jié)果的教育目標(biāo)在于考慮什么樣的技能、知識(shí)和態(tài)度是學(xué)生想得到的。明確的教育結(jié)果不僅能夠使課程清晰地呈現(xiàn)給學(xué)生，同時(shí)也確保了課程的連續(xù)性。從廣義到具體，教育結(jié)果需要被規(guī)劃和詳細(xì)說明，并且能夠提供不同水平的規(guī)格要求。課程就應(yīng)該像地圖一樣能夠成為實(shí)現(xiàn)教育結(jié)果的手段。

(三)醫(yī)學(xué)課程設(shè)置應(yīng)該具有整體性和選擇性。

要緊扣人才培養(yǎng)目標(biāo)和教學(xué)計(jì)劃來設(shè)計(jì)和開設(shè)課程，課程體系建設(shè)體現(xiàn)了課程設(shè)置的整體性。同時(shí)，課程體系不是一成不變的，本身又是一個(gè)動(dòng)態(tài)的調(diào)整過程。暑假小學(xué)期恰恰提供了這樣一個(gè)平臺(tái)，可以豐富和完善課程體系，為學(xué)生提供多元化的課程和教學(xué)內(nèi)容，以醫(yī)學(xué)客觀發(fā)展規(guī)律為驅(qū)動(dòng)，以興趣為引導(dǎo)，以自我為主體開展探究性學(xué)習(xí)。

(四)醫(yī)學(xué)課程設(shè)置應(yīng)該具有實(shí)用性和前沿性。

醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)有很強(qiáng)的目的性，有一個(gè)統(tǒng)一的培養(yǎng)和考核標(biāo)準(zhǔn)，因此開設(shè)的課程必須具備實(shí)用性，即實(shí)現(xiàn)專業(yè)知識(shí)和技能的培養(yǎng)?？茖W(xué)技術(shù)的發(fā)展與進(jìn)步，使我們獲取了大量的新設(shè)備、新技術(shù)、新藥品，這些同時(shí)對(duì)知識(shí)和技能提出了更高的要求。顯而易見，設(shè)置前沿性的醫(yī)學(xué)課程才能永保醫(yī)學(xué)教育的先進(jìn)性和實(shí)用型，這也是醫(yī)學(xué)教育改革的一個(gè)方向和切入點(diǎn)。

(五)醫(yī)學(xué)課程設(shè)置應(yīng)該具有綜合性和交叉性。

我國為什么要開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)？因?yàn)榕囵B(yǎng)出來的醫(yī)生太專了，知識(shí)面窄，理論和實(shí)踐脫節(jié)。探究問題的深層次原因，是沒有“以培養(yǎng)循證思維和臨床能力”來成規(guī)模組建綜合性的課程。放棄了綜合也就沒有了交叉，基礎(chǔ)是基礎(chǔ)，臨床是臨床，一個(gè)外科又劃分了很多、很細(xì)的?？?。課程設(shè)置比較專一，每門課都是孤立的，都有自己的重點(diǎn)和難點(diǎn)，達(dá)成不了共識(shí)、形成不了合力。只有加強(qiáng)學(xué)科融合和課程群建設(shè)，才能培養(yǎng)出全科、知識(shí)面廣、實(shí)踐能力強(qiáng)的醫(yī)學(xué)人才。

(六)自主學(xué)習(xí)是課程設(shè)計(jì)非常重要的一個(gè)環(huán)節(jié)。

學(xué)生注冊(cè)課程后，每周課程進(jìn)度、重點(diǎn)、教學(xué)組織形式、自主學(xué)習(xí)安排、考試安排和形式要通過課程手冊(cè)詳細(xì)告知學(xué)生。教師上課主要是串聯(lián)知識(shí)點(diǎn)，回答學(xué)生提問。開設(shè)課程的目的不應(yīng)該是讓學(xué)生死記硬背，應(yīng)該是融會(huì)貫通和活學(xué)活用。學(xué)生的自主學(xué)習(xí)是課程設(shè)計(jì)和老師引導(dǎo)出來的，老師往那個(gè)方向帶、學(xué)生就會(huì)往那個(gè)方向走。

(七)翻轉(zhuǎn)課堂和討論式教學(xué)是知識(shí)與能力有機(jī)結(jié)合起來的有效途徑。

通過建立基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)概念和臨床事實(shí)之間的聯(lián)系，翻轉(zhuǎn)課堂和討論式教學(xué)能夠指導(dǎo)學(xué)生運(yùn)用批判性思維和創(chuàng)造性思維探索結(jié)構(gòu)與功能、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)之間的關(guān)系[10-11]，能夠?qū)崿F(xiàn)由靜態(tài)教學(xué)向動(dòng)態(tài)教學(xué)的轉(zhuǎn)變，能夠構(gòu)建以啟蒙、體驗(yàn)、感悟、探知、求證、致用、評(píng)價(jià)為主體的實(shí)踐教學(xué)體系，真正做到把理論和實(shí)踐有機(jī)結(jié)合起來，凸顯在訓(xùn)練循證思維的基礎(chǔ)上培養(yǎng)學(xué)生的動(dòng)手能力和臨床技能。

三、小 結(jié)

醫(yī)學(xué)教育是一個(gè)終身性的學(xué)習(xí)過程，本科教育階段決定了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)習(xí)慣、學(xué)習(xí)方法和學(xué)習(xí)能力，這些需要開設(shè)好的課程來激勵(lì)、引導(dǎo)和啟發(fā)。要遵循前銜后續(xù)的漸進(jìn)原則，但是開設(shè)一批具有選擇性、前沿性和交叉性的醫(yī)學(xué)課程已經(jīng)迫在眉睫。