秦 淼，鐵劍華，侯學(xué)紅，侯春麗

(寧夏醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，寧夏 銀川 750004)

高端模擬設(shè)備教學(xué)是通過計(jì)算機(jī)控制，使模擬人表現(xiàn)出相應(yīng)的癥狀或體征，結(jié)合配置的模擬臨床環(huán)境，使學(xué)生以醫(yī)生的角色對(duì)模擬患者進(jìn)行各項(xiàng)操作，從而得到綜合技能發(fā)展的一種教學(xué)方法[1]。標(biāo)準(zhǔn)化病人(Standardized Patient,SP)，即模擬病人(Simulated Patient)或者病人指導(dǎo)者(Patient Instructor)指從事非醫(yī)療工作的正常人或輕癥病人經(jīng)過培訓(xùn)后能準(zhǔn)確表現(xiàn)病人臨床癥狀體征和(或)病史而接受臨床檢查者，用于醫(yī)學(xué)生及初級(jí)醫(yī)師的培訓(xùn)和考核，具有被檢查者、評(píng)估者和指導(dǎo)者三種能力[2]。標(biāo)準(zhǔn)化病人用于病史采集及查體不僅可緩解由于醫(yī)學(xué)生技能方面的生疏帶來的醫(yī)患矛盾，還可以促進(jìn)醫(yī)學(xué)生在臨床處置、溝通交流、健康教育等各項(xiàng)臨床能力的提高，提高教學(xué)水平。本研究通過標(biāo)準(zhǔn)化病人聯(lián)合高端模擬設(shè)備在模擬教學(xué)中做了一些探索，并據(jù)此分析此種模擬教學(xué)存在的優(yōu)缺點(diǎn)，不斷發(fā)展模擬教學(xué)。

一、情景模擬教學(xué)的設(shè)計(jì)

(一)設(shè)計(jì)理念與思路。

傳統(tǒng)的教學(xué)方式以教師講解示范為主，大大禁錮了學(xué)生參與課堂的主動(dòng)性，模擬教學(xué)的理念核心是以學(xué)生為中心，通過模擬設(shè)備或者模擬病人將學(xué)生變?yōu)檎n程的主體參與者，弱化教師在課堂中的主導(dǎo)作用，通過模擬真實(shí)的臨床環(huán)境促進(jìn)學(xué)生醫(yī)患溝通、急重癥臨床處置水平以及團(tuán)隊(duì)復(fù)蘇能力的提高。

(二)教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)方法。

通過高端模擬設(shè)備模擬急重癥臨床實(shí)際工作院前急救和院內(nèi)患者，將實(shí)際的急重癥醫(yī)師崗位的工作任務(wù)轉(zhuǎn)變成為學(xué)生的學(xué)習(xí)任務(wù)，改變之前單一的“教師示教—學(xué)生自主練習(xí)—考核”傳統(tǒng)教學(xué)模式為“教師分配角色—學(xué)生進(jìn)行操作—教師觀察記錄并反饋”模式。采取標(biāo)準(zhǔn)化病人聯(lián)合高端模擬人進(jìn)行特定的臨床環(huán)境情景模擬，利用小班授課法，10人為一班，5人為一組，分為兩組分別進(jìn)行模擬教學(xué)。由教師先做一定的情景模擬角色分配，并對(duì)該臨床病例做簡(jiǎn)要的闡釋，教師在整個(gè)模擬教學(xué)中作為一個(gè)旁觀者，記錄各位學(xué)生操作中的優(yōu)缺點(diǎn)，通過“以學(xué)生為中心”的情景模擬教學(xué)，鍛煉學(xué)生的臨床思維及臨床處置能力。

二、角色扮演—情景模擬

臨床環(huán)境設(shè)置于模擬重癥監(jiān)護(hù)室(Intensive Care Unit，ICU)內(nèi)，在高端模擬設(shè)備Simman3G導(dǎo)師機(jī)內(nèi)編輯病例《室顫》。每組學(xué)生中，A學(xué)生扮演第一名接診醫(yī)師、呼救者，同時(shí)也是領(lǐng)導(dǎo)者，負(fù)責(zé)心肺復(fù)蘇(Cardiopulmonary Resuscitation，CPR)，B學(xué)生負(fù)責(zé)管理氣道，C學(xué)生負(fù)責(zé)使用除顫儀，D學(xué)生盡早建立靜脈通路，E學(xué)生記錄時(shí)間、以及藥物使用劑量。標(biāo)準(zhǔn)化病人則扮演家屬角色。

在教學(xué)內(nèi)容之前要對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行規(guī)范的培訓(xùn)，使其情緒表達(dá)、語言表達(dá)更貼近真實(shí)臨床環(huán)境，確保模擬教學(xué)的有效進(jìn)行。教學(xué)過程中，先由指導(dǎo)教師對(duì)病例做一簡(jiǎn)單闡述，并講解團(tuán)隊(duì)復(fù)蘇的要點(diǎn)以及協(xié)作的重要性。接著由標(biāo)準(zhǔn)化病人扮演家屬，焦急萬分的找到接診醫(yī)師A學(xué)生，A學(xué)生首先判斷患者意識(shí)及檢查呼吸，發(fā)現(xiàn)患者呼吸窘迫伴紫紺時(shí)，呼叫應(yīng)急處置小組其他團(tuán)隊(duì)成員并推來搶救車及除顫儀?；颊咝碾妶D提示室顫，B學(xué)生將家屬拉至一邊，與家屬即標(biāo)準(zhǔn)化病人溝通，標(biāo)準(zhǔn)化病人焦躁不安、迫切想進(jìn)入模擬ICU內(nèi)看望患者的情緒都要表現(xiàn)出來，而我們的醫(yī)學(xué)生需要對(duì)家屬進(jìn)行適當(dāng)?shù)陌矒嵋约敖淮∏?，這都從不同層面上鍛煉了學(xué)生的臨床思維與醫(yī)患溝通能力。

團(tuán)隊(duì)心肺復(fù)蘇鍛煉了學(xué)生應(yīng)急處置能力以及團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力。在課程最后，由指導(dǎo)教師進(jìn)行反饋，提出一些學(xué)生易犯的錯(cuò)誤，如領(lǐng)導(dǎo)者的職責(zé)不清，對(duì)Simman 3G出現(xiàn)的一些體征等未能及時(shí)作出臨床處置的指令；各位團(tuán)隊(duì)復(fù)蘇成員應(yīng)各司其職，避免慌亂；按壓與通氣的配合應(yīng)是30∶2，避免換人時(shí)候出現(xiàn)時(shí)間耽擱；管理靜脈通路的D學(xué)生在給藥時(shí)候應(yīng)邊做邊說“腎上腺素1mg/ml靜脈推注”等。通過反饋，學(xué)生對(duì)自己做的比較好的地方以及易出錯(cuò)的地方進(jìn)行了強(qiáng)化記憶，提高了急危重復(fù)蘇技能水平，10名學(xué)生普遍對(duì)此次模擬教學(xué)效果很滿意。

三、培訓(xùn)中心實(shí)訓(xùn)室硬件建設(shè)

寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬總醫(yī)院臨床技能綜合培訓(xùn)中心2016年獲教育部批示“國家級(jí)實(shí)驗(yàn)教學(xué)示范中心”，同時(shí)也是“國家級(jí)大學(xué)生校外實(shí)踐基地”，面積達(dá)9500m2，總資產(chǎn)3905萬元，千元以上儀器設(shè)備1374臺(tái)件，分為一部及二部，建設(shè)有一體化層流手術(shù)室，專科高級(jí)模擬病房、客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(Objective Structured Clinical Examination，OSCE)考場(chǎng)、臨床基本技能訓(xùn)練實(shí)驗(yàn)室等。高端模擬設(shè)備Sim系列均為L(zhǎng)aerdal中國公司購入，如：SimMan Essential、SimMan 3G、SimBaby以及SimMom。這些設(shè)備為急重癥模擬教學(xué)和基礎(chǔ)生命支持及團(tuán)隊(duì)復(fù)蘇演練提供了重要保障。

綜合情景模擬需要成套的實(shí)訓(xùn)設(shè)備并設(shè)置高標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)訓(xùn)室。設(shè)置模擬重癥監(jiān)護(hù)室，控制室、多媒體示教室及監(jiān)控系統(tǒng)，并配備綜合模擬人Simman Essential及高端生理驅(qū)動(dòng)系統(tǒng)Simman 3G，并利用透視玻璃隔開監(jiān)控區(qū)和操作區(qū)。SimMan 3G 是一種先進(jìn)的病人模擬系統(tǒng)，能幫助進(jìn)行基礎(chǔ)和高級(jí)的生命支持培訓(xùn)。該系統(tǒng)使導(dǎo)師可以根據(jù)逼真的臨床環(huán)境，有效評(píng)估學(xué)員的個(gè)人技能和團(tuán)隊(duì)技能。并可模擬人的大部分生命體征，可模擬困難氣道、可出汗、出血、抽搐、紫紺等，還可通過射頻識(shí)別技術(shù)自動(dòng)識(shí)別藥物及氣道設(shè)備。

設(shè)置模擬產(chǎn)房，配備SimMom及監(jiān)護(hù)儀、產(chǎn)床、無影手術(shù)燈、剖宮產(chǎn)手術(shù)器械包、診刮器械手術(shù)器械包、正常分娩手術(shù)器械包、急救藥品、無菌手術(shù)衣、無菌手術(shù)單等；設(shè)置模擬兒科重癥監(jiān)護(hù)室(Pediatric Intensive Care Unit，PICU),配備SimBaby及監(jiān)護(hù)儀、輻射臺(tái)、輸液泵、呼吸氣囊、喉鏡、氣管導(dǎo)管、急救藥品等。

四、反 思

近年來，在醫(yī)學(xué)教育過程中，新型創(chuàng)新科技與計(jì)算機(jī)虛擬仿真技術(shù)廣泛運(yùn)用于臨床干預(yù)與醫(yī)療進(jìn)程。模擬實(shí)訓(xùn)教學(xué)通過創(chuàng)造富想象力的專業(yè)行為運(yùn)用于模型工具的實(shí)踐活動(dòng)以提高教學(xué)用具的有效性[3]。已有不少研究表明，醫(yī)學(xué)模擬教育改變了傳統(tǒng)的理論教學(xué)及臨床實(shí)踐教學(xué)模式,為學(xué)生提供了一個(gè)無風(fēng)險(xiǎn)的學(xué)習(xí)臨床知識(shí)和技能的條件與逼真的臨床環(huán)境,可為醫(yī)學(xué)生在校早期接觸臨床提供機(jī)會(huì)和條件,可以提高醫(yī)學(xué)生臨床技能操作能力及臨床思維能力,也有利于醫(yī)學(xué)生職業(yè)道德和行為規(guī)范的養(yǎng)成,從而全面提高醫(yī)學(xué)生的能力與素質(zhì)[4-6]。但模擬教學(xué)仍存在一些缺點(diǎn)，如：情景模擬畢竟是一種通過設(shè)置逼真的工作場(chǎng)景，而不是真正的臨床現(xiàn)場(chǎng)，也不可能完全取代傳統(tǒng)的床旁教學(xué)[7]，大多數(shù)體征雖可通過視診、聽診來實(shí)現(xiàn)，但卻很難進(jìn)行叩、觸診，模擬教學(xué)內(nèi)容與臨床實(shí)際教學(xué)目標(biāo)及內(nèi)容仍存在一定差距。

本研究對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化病人聯(lián)合高端模擬設(shè)備在模擬教學(xué)中做了一定探索，以Simman 3G舉例教學(xué)模式，實(shí)則高端模擬產(chǎn)婦SimMom及模擬嬰兒SimBaby都在做此類模擬嘗試，雖得到了學(xué)生的認(rèn)可，讓學(xué)生感受到了真實(shí)的臨床搶救氛圍、培養(yǎng)了急救意識(shí)、鞏固了理論知識(shí)、提高了急重癥復(fù)蘇技能，但深度不夠，仍存在很大的問題：需擴(kuò)大樣本量，即沒能讓更多的學(xué)生參與到此次模擬教學(xué)探索中去，且未能分設(shè)Simman 3G組及Simman 3G+SP組，并客觀的統(tǒng)計(jì)兩組學(xué)生考核成績(jī)，是否聯(lián)合SP是更為有效的模擬教學(xué)方式，還有待于進(jìn)一步研究。