賈雪梅，朱俊勇，雷宏博，楊 勁，董衛(wèi)國(guó)*

(1.武漢大學(xué)人民醫(yī)院,湖北 武漢430060;2.武漢大學(xué)本科生院,湖北 武漢 430072)

全科醫(yī)療服務(wù)開(kāi)始于20世紀(jì)60年代，是將全科醫(yī)學(xué)理論知識(shí)應(yīng)用于基層醫(yī)療服務(wù)，為社區(qū)居民或者基層患者提供專(zhuān)業(yè)的醫(yī)學(xué)知識(shí)技能。全科醫(yī)療是目前基層醫(yī)療服務(wù)的主要形成，以居民或者患者為整體，全面分析綜合考慮疾病的形成發(fā)展及防治方法。全科醫(yī)生作為全科醫(yī)療服務(wù)的提供者，在社區(qū)或者基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為社區(qū)居民及患者提供便捷、經(jīng)濟(jì)有效的醫(yī)療服務(wù)[1]。

一、我國(guó)全科醫(yī)學(xué)的現(xiàn)狀

目前，不同國(guó)家的全科醫(yī)療服務(wù)水平不盡相同。在歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家，全科醫(yī)療服務(wù)機(jī)制建立較早，并在不斷的研究探索中趨于完善。在英國(guó)，全科醫(yī)生向社區(qū)居民提供全方位的醫(yī)療服務(wù)，在心腦血管、癌癥等疾病的檢測(cè)防治中發(fā)揮重要作用，占醫(yī)生總數(shù)42%的全科醫(yī)生可滿足英國(guó)90%的基層醫(yī)療服務(wù)需求[2]。

相比于發(fā)達(dá)國(guó)家，我國(guó)的全科醫(yī)療服務(wù)起步較晚，隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的不斷深入，越來(lái)越多的公共衛(wèi)生管理者開(kāi)始關(guān)注全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展。2016年《中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報(bào)告》顯示[3]，新醫(yī)改以來(lái)，醫(yī)院就診人數(shù)持續(xù)上升，但基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的入院人數(shù)仍維持穩(wěn)定，基層醫(yī)院病床使用率低，醫(yī)療資源未被有效利用，衛(wèi)生資源分配不均勻的現(xiàn)象依然存在。三級(jí)甲等醫(yī)院集高端檢測(cè)儀器、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療人才、先進(jìn)科研技術(shù)于一體，就診人數(shù)多，但醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量未能充分保障。然而在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，就診病人少，大量醫(yī)療資源閑置。此外，隨著大量人口向城市的聚集，衛(wèi)生資源分配不均的現(xiàn)象將更加嚴(yán)重。面對(duì)這一亟待解決的問(wèn)題，以基層首診、分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診為要點(diǎn)的診療模式應(yīng)運(yùn)而生。2011年發(fā)布的《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》[4](以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指導(dǎo)意見(jiàn)》)提出我國(guó)全科醫(yī)生的工作應(yīng)以預(yù)防保健、常見(jiàn)病多發(fā)病診療和轉(zhuǎn)診和病人康復(fù)等醫(yī)療服務(wù)為主。現(xiàn)階段，我國(guó)的全科醫(yī)學(xué)人才尚不能滿足基層或社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的需求，同時(shí)我國(guó)全科醫(yī)學(xué)隊(duì)伍存在學(xué)歷低、年齡結(jié)構(gòu)不合理等問(wèn)題。因此目前的首要任務(wù)是培養(yǎng)高素質(zhì)的全科醫(yī)學(xué)人才，探索并初步構(gòu)建適合國(guó)內(nèi)醫(yī)療特點(diǎn)的培養(yǎng)模式。2017年7月11日，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的意見(jiàn)》[5]，指出應(yīng)加強(qiáng)以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生人才培養(yǎng)，通過(guò)多種途徑，加大全科醫(yī)生培養(yǎng)力度。

二、我國(guó)全科醫(yī)生的培養(yǎng)模式

《指導(dǎo)意見(jiàn)》[4]中指出：逐步建立規(guī)范統(tǒng)一的全科醫(yī)生培養(yǎng)制度，逐步將全科醫(yī)生培養(yǎng)模式規(guī)范為“5+3”模式，即醫(yī)學(xué)生在醫(yī)學(xué)院校接受5年的臨床醫(yī)學(xué)本科教育，再于規(guī)定醫(yī)院接受3年的全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)。在過(guò)渡期內(nèi)，國(guó)家也推薦以“轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)”為主的多種渠道培養(yǎng)優(yōu)質(zhì)全科人才，以滿足當(dāng)下基層或者社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求。

(一)“5+3”模式。

“5+3”模式可解決當(dāng)下全科醫(yī)生學(xué)歷低下，未進(jìn)行系統(tǒng)化全科醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)的問(wèn)題，是今后培養(yǎng)全科醫(yī)生的主要模式，但由于培養(yǎng)年限較長(zhǎng)，短期內(nèi)不能培養(yǎng)出大量的全科醫(yī)生來(lái)適應(yīng)當(dāng)前醫(yī)療需求。

該模式中的本科教育階段均在醫(yī)學(xué)院校完成，但目前大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校并未開(kāi)設(shè)專(zhuān)門(mén)的全科醫(yī)學(xué)課程。2013年，徐錦等人調(diào)研發(fā)現(xiàn)，在設(shè)有臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的學(xué)校中僅有43.3%開(kāi)設(shè)有全科醫(yī)學(xué)概論課程，且76.3%(45/59)的學(xué)校將其設(shè)定為非必修課程，但僅存有8.9%學(xué)校安排了全科醫(yī)學(xué)實(shí)踐[6]。2017年袁利等人對(duì)30所醫(yī)學(xué)院校的全科醫(yī)學(xué)課程安排進(jìn)行調(diào)研，結(jié)果顯示，全科醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的課程大多數(shù)與臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)課程相似，未體現(xiàn)出全科醫(yī)學(xué)服務(wù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)，并發(fā)現(xiàn)大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校的全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)方案中未包括“實(shí)踐教學(xué)”[7]。而趙睿等人對(duì)蚌埠醫(yī)學(xué)院的245名全科醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的學(xué)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，141位學(xué)生(57.6%)對(duì)專(zhuān)業(yè)課程設(shè)置不滿意[8]。這些研究數(shù)據(jù)均表明，目前我國(guó)醫(yī)學(xué)院校的全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)與“高素質(zhì)全科醫(yī)生”的培養(yǎng)目標(biāo)之間還有一定差距，需要進(jìn)一步探討和優(yōu)化課程設(shè)置。

“5+3”模式中的另一個(gè)階段是全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)，《規(guī)培標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[9]中指出全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)內(nèi)容包括理論培訓(xùn)、臨床技能培訓(xùn)和基層醫(yī)療衛(wèi)生實(shí)踐，而在現(xiàn)階段，3年的全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)可與“臨床醫(yī)學(xué)研究生教育”結(jié)合，即在規(guī)范化培訓(xùn)期內(nèi)完成全科醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)研究生的學(xué)習(xí)內(nèi)容[4]。

潘天園等人對(duì)浙江省已完成全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員進(jìn)行系統(tǒng)性回顧性調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，70%的畢業(yè)學(xué)員對(duì)于培訓(xùn)環(huán)節(jié)持滿意態(tài)度，對(duì)于臨床實(shí)踐及社區(qū)實(shí)踐的滿意度分別為68.3%和65%[10]。劉娟娟等對(duì)2004年到2009年上海市的全科醫(yī)學(xué)規(guī)培學(xué)員進(jìn)行回顧性調(diào)研發(fā)現(xiàn)，學(xué)員對(duì)于理論培訓(xùn)、臨床實(shí)踐及社區(qū)實(shí)踐的滿意度依次為79.0%、82.1%、54.9%，大多數(shù)全科醫(yī)生認(rèn)為全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)可幫助提高工作能力，在社區(qū)實(shí)際工作中有應(yīng)用價(jià)值[11]。這些數(shù)據(jù)顯示，在我國(guó)的經(jīng)濟(jì)相對(duì)發(fā)達(dá)的地區(qū)，全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系正在逐步完善，學(xué)員對(duì)其滿意程度較高，但仍存在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)薄弱，醫(yī)療設(shè)備落后，教學(xué)組織能力不夠等問(wèn)題。

(二)轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)。

轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的主要模式為在大型綜合醫(yī)院進(jìn)行科室輪轉(zhuǎn)，培養(yǎng)周期較短，是我國(guó)現(xiàn)階段培養(yǎng)全科醫(yī)生的主要途徑。目前轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)中存在的主要問(wèn)題是，培訓(xùn)過(guò)程中全科思維應(yīng)用較少，大型醫(yī)院的科室逐漸細(xì)化專(zhuān)化，接診疾病類(lèi)型單一，較難幫助全科醫(yī)生形成疾病診斷中的整體思維。馬瑜紅等人對(duì)豫西南地區(qū)150名轉(zhuǎn)崗全科醫(yī)生進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，轉(zhuǎn)崗全科醫(yī)生學(xué)歷及知識(shí)水平參差不一，建議選擇多元化教學(xué)方法，提高培訓(xùn)質(zhì)量[12]。楊慶等人對(duì)徐州市全科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗前后的學(xué)習(xí)成績(jī)進(jìn)行對(duì)比研究，結(jié)果顯示培訓(xùn)學(xué)員的學(xué)歷及年齡時(shí)影響學(xué)員成績(jī)的主要因[13]。上述研究表明，目前大多數(shù)轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的主要問(wèn)題為醫(yī)院培訓(xùn)基地未建立嚴(yán)格的選拔標(biāo)準(zhǔn)，而社區(qū)培訓(xùn)基地的師資力量薄弱，不能很好地滿足轉(zhuǎn)崗醫(yī)生的學(xué)習(xí)需求。

三、我國(guó)全科醫(yī)學(xué)發(fā)展模式初步探討

20世紀(jì)80年代，全科醫(yī)學(xué)概念引進(jìn)我國(guó)，經(jīng)過(guò)20余年的發(fā)展，各醫(yī)學(xué)院校對(duì)于全科醫(yī)學(xué)教育也在不斷探索研究中取得一定成果。針對(duì)調(diào)研中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，結(jié)合國(guó)內(nèi)外優(yōu)秀經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將對(duì)于全科醫(yī)學(xué)培養(yǎng)的思考論述如下。

(一)豐富全科醫(yī)學(xué)教學(xué)方法與內(nèi)容。

近年來(lái)，各醫(yī)學(xué)院校依據(jù)自身優(yōu)勢(shì)與特點(diǎn)，積極投身醫(yī)學(xué)教育改革行列，開(kāi)始開(kāi)展或者計(jì)劃開(kāi)展全科醫(yī)學(xué)教育，這不僅可幫助臨床專(zhuān)業(yè)的學(xué)生更好地了解全科醫(yī)學(xué)，增進(jìn)他們學(xué)習(xí)全科醫(yī)學(xué)或者從事全科醫(yī)學(xué)的熱情，還可以幫助他們形成全科診療思維。在教學(xué)方法方面，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)嘗試通過(guò)鼓勵(lì)臨床專(zhuān)業(yè)學(xué)生參加全科醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)實(shí)習(xí)，來(lái)增加學(xué)生學(xué)習(xí)全科醫(yī)學(xué)的熱情，結(jié)果顯示，相比于參加其他內(nèi)科科室輪轉(zhuǎn)的學(xué)生，參加全科醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)的學(xué)生未來(lái)從事全科醫(yī)學(xué)的意愿明顯增高[14]。首都醫(yī)科大學(xué)計(jì)劃通過(guò)情景模擬、案例教學(xué)法等幫助醫(yī)學(xué)生提高溝通能力、人文素養(yǎng)等軟技能[15]。豐富的教學(xué)方法可激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，比如：小組討論式學(xué)習(xí)、基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)方法、案例分析等，可培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的整體思維，提升科研興趣，豐富全科醫(yī)學(xué)教學(xué)過(guò)程，幫助醫(yī)學(xué)院校更加有效地培養(yǎng)高素質(zhì)全科醫(yī)學(xué)方向的醫(yī)學(xué)生。

(二)加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)師資隊(duì)伍建設(shè)。

優(yōu)質(zhì)師資隊(duì)伍是教學(xué)成功的關(guān)鍵所在。在全科醫(yī)療發(fā)達(dá)的國(guó)家，全科醫(yī)學(xué)師資力量的培養(yǎng)一直受到重視。目前我國(guó)的全科醫(yī)學(xué)師資培養(yǎng)尚處于起步階段，大多數(shù)培訓(xùn)基地的帶教人員為醫(yī)院的專(zhuān)科醫(yī)生，在帶教過(guò)程中對(duì)于全科醫(yī)學(xué)思維應(yīng)用不足。因此，在全科醫(yī)學(xué)師資培養(yǎng)方面，應(yīng)以綜合性教學(xué)醫(yī)院為主，開(kāi)展優(yōu)質(zhì)培訓(xùn)課程，為地級(jí)市及邊遠(yuǎn)地區(qū)培養(yǎng)合格全科醫(yī)生。華西醫(yī)院作為大型綜合性教學(xué)醫(yī)院，在培訓(xùn)過(guò)程中注重提升學(xué)員的帶教能力，認(rèn)為“勝任力為導(dǎo)向、學(xué)員為中心”的培訓(xùn)模式成效顯著，值得推廣[16]。在醫(yī)院規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程中，各教學(xué)醫(yī)院應(yīng)選拔優(yōu)秀人才從事全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)工作，提高人才培養(yǎng)質(zhì)量。首都醫(yī)科大學(xué)全科醫(yī)學(xué)教研室針對(duì)全科醫(yī)生師資現(xiàn)狀，重新制定了師資選拔條件，要求全科醫(yī)學(xué)帶教老師需擁有3年以上社區(qū)工作經(jīng)驗(yàn)[15]。盡管目前國(guó)內(nèi)師資建設(shè)經(jīng)驗(yàn)有限，但隨著各個(gè)醫(yī)學(xué)院校的不斷創(chuàng)新、實(shí)踐，全科醫(yī)學(xué)師資力量將會(huì)穩(wěn)步提升，從而滿足我國(guó)全科人才培養(yǎng)的需求。

四、結(jié) 語(yǔ)

結(jié)合現(xiàn)有的調(diào)查研究，發(fā)現(xiàn)目前全科醫(yī)生培養(yǎng)過(guò)程中存在實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容不足，課程設(shè)置單一，師資力量薄弱，培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)不足等問(wèn)題。針對(duì)以上問(wèn)題，結(jié)合國(guó)內(nèi)外優(yōu)秀經(jīng)驗(yàn)，可通過(guò)豐富全科醫(yī)學(xué)教學(xué)方法、加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)師資隊(duì)伍建設(shè)等方法措施，逐步提高我國(guó)全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展水平，從而改善我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)狀。