趙嬋娟,田 冶

(海南醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院，海南 ?？?571199)

[關(guān)鍵字] 醫(yī)學(xué)教育綜合改革；公共衛(wèi)生教育；中美對(duì)比

2012年5月7日，國(guó)家教育部、衛(wèi)生部聯(lián)合發(fā)文，公布了《關(guān)于實(shí)施臨床醫(yī)學(xué)教育綜合改革的若干意見》(教高〔2012〕6號(hào))，明確將改革的重點(diǎn)放在優(yōu)化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)結(jié)構(gòu)、加強(qiáng)臨床醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量評(píng)價(jià)制度建設(shè)等方面，其中特別強(qiáng)調(diào)“高等醫(yī)學(xué)院校應(yīng)大力加強(qiáng)社區(qū)和公共衛(wèi)生等基層實(shí)踐教學(xué)基地的建設(shè)，增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生對(duì)人民群眾的感情和基層防病、治病的能力”[1]。2013年，以北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院為代表的國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)類頂級(jí)院校開始探索我國(guó)公衛(wèi)人才培養(yǎng)的主要目標(biāo)和定位，明確公衛(wèi)學(xué)生需要具備的核心能力，成為我國(guó)公共衛(wèi)生教育改革的先行者。作為近代公共衛(wèi)生教育的集大成體，美國(guó)自上世紀(jì)八十年代后期就不斷進(jìn)行改革，在經(jīng)歷了本世紀(jì)初幾次全球公共衛(wèi)生事件之后，更是形成了相對(duì)健全的人群健康監(jiān)測(cè)和衛(wèi)生管理機(jī)制。本次研修所在地內(nèi)布拉斯加州的健康狀況全美排名第19位[2]，這與當(dāng)?shù)毓残l(wèi)生教育和實(shí)踐的貢獻(xiàn)密不可分，現(xiàn)將六個(gè)月的學(xué)習(xí)體會(huì)歸納如下。

一、中美醫(yī)學(xué)教育及公共衛(wèi)生系統(tǒng)的差異概況

中美兩國(guó)由于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的數(shù)量、先進(jìn)技術(shù)設(shè)備的普及不同，使其在醫(yī)務(wù)人員教育體系上表現(xiàn)出較明顯的差異。在我國(guó)，以協(xié)和為代表的精英醫(yī)學(xué)教育和地方醫(yī)學(xué)院?；鶎俞t(yī)務(wù)人力培養(yǎng)并存。其中我國(guó)的精英醫(yī)學(xué)教育與美國(guó)的醫(yī)學(xué)院教育體系不差分毫，但地方醫(yī)學(xué)院校以及畢業(yè)后醫(yī)務(wù)人員再教育培訓(xùn)體系卻和美國(guó)有天壤之別。國(guó)內(nèi)真正的一線臨床知識(shí)大多靠醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后自己摸索，即使拿到了執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證，動(dòng)手能力也大打折扣；美國(guó)的住院醫(yī)培訓(xùn)制度，為醫(yī)學(xué)院畢業(yè)的學(xué)生提供基于臨床的系統(tǒng)培訓(xùn)，住院醫(yī)師操作機(jī)會(huì)很多，一般培訓(xùn)結(jié)束后大多數(shù)住院醫(yī)能夠獨(dú)當(dāng)一面[3]。除此以外，美國(guó)醫(yī)學(xué)院校入讀生源的嚴(yán)格篩選體系，基于臨床案例的Problem-Based Learning，以下簡(jiǎn)稱PBL教學(xué)方式，對(duì)醫(yī)學(xué)生境內(nèi)境外訪學(xué)交流的支持，系統(tǒng)全面的住院醫(yī)培訓(xùn)都給醫(yī)學(xué)教育提供了很多學(xué)習(xí)的素材。

其中，中美兩國(guó)在公共衛(wèi)生人才的培養(yǎng)方面也顯現(xiàn)出了類似于臨床醫(yī)學(xué)方面的差異，這主要是由于兩國(guó)公共衛(wèi)生系統(tǒng)的根本不同造成的。我國(guó)的公共衛(wèi)生系統(tǒng)主要為中央集權(quán)制，在各級(jí)行政區(qū)劃政府的領(lǐng)導(dǎo)下，衛(wèi)生部、省級(jí)衛(wèi)生廳、地市衛(wèi)生局、區(qū)衛(wèi)生局、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室按層級(jí)履行疾病的三級(jí)預(yù)防和人群健康監(jiān)測(cè)工作。而美國(guó)按聯(lián)邦分責(zé)制將公共衛(wèi)生職能直接分散在州衛(wèi)生廳、市縣衛(wèi)生局兩級(jí)，聯(lián)邦政府和聯(lián)邦衛(wèi)生社會(huì)服務(wù)部只對(duì)其起到技術(shù)指導(dǎo)和項(xiàng)目資金支持的作用。兩國(guó)對(duì)于公共衛(wèi)生涵義的理解在本世紀(jì)初經(jīng)歷了SARS之后逐漸達(dá)成一致，即公共衛(wèi)生涵蓋了疾病預(yù)防控制管理、公共衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)、健康教育促進(jìn)、衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)。與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)只在特定需求時(shí)才體現(xiàn)價(jià)值不同，公共衛(wèi)生服務(wù)面對(duì)任何人群在任何時(shí)候都是具有深遠(yuǎn)意義的，通過改善環(huán)境、監(jiān)測(cè)疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律、制定利于人群健康長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展的公共決策來體現(xiàn)其價(jià)值。在這個(gè)過程中，由于信息技術(shù)的發(fā)達(dá)程度和普及適用性，使得兩國(guó)又在公衛(wèi)信息系統(tǒng)的建立上體現(xiàn)出了很大的差異，我國(guó)地方傳染病及其他基本公共衛(wèi)生監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)收集質(zhì)量不高，發(fā)布延時(shí)，大眾也缺乏從正規(guī)渠道獲取信息的意識(shí)。而美國(guó)經(jīng)過半個(gè)世紀(jì)的發(fā)展，建立了相對(duì)健全有效的傳染病監(jiān)測(cè)信息網(wǎng)絡(luò)，隨時(shí)可以比較同期基數(shù)，發(fā)布比較及時(shí)，發(fā)布機(jī)關(guān)也比較靈活，充分調(diào)動(dòng)了大眾參與自身健康管理的積極性。

二、美國(guó)公共衛(wèi)生教育的特點(diǎn)

美國(guó)的公共衛(wèi)生教育通常以綜合大學(xué)下屬的公共衛(wèi)生學(xué)院為依托，與臨床醫(yī)學(xué)院、口腔學(xué)院、護(hù)理學(xué)院、藥學(xué)院等并列為綜合大學(xué)的二級(jí)機(jī)構(gòu)。目前，美國(guó)共有59所經(jīng)公共衛(wèi)生教育委員會(huì)(Council on Education for Public Health,CEPH)認(rèn)證的公共衛(wèi)生學(xué)院[4]，其中最早通過認(rèn)證的是約翰霍普金斯大學(xué)的公共衛(wèi)生學(xué)院(Johns Hopkins University Bloomberg School of Public Health)。內(nèi)布拉斯加大學(xué)醫(yī)學(xué)中心公共衛(wèi)生學(xué)院(University of Nebraska Medical Center College of Public Health)于2011年通過了認(rèn)證，認(rèn)證期限為五年。該學(xué)院建于2007年，短短9年歷史，現(xiàn)有教職員工162人，其中正式教師69人，兼職教師93人。目前，學(xué)生培養(yǎng)項(xiàng)目包括公衛(wèi)職業(yè)資格培訓(xùn)、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)碩士(Master of Science,MS)、公共衛(wèi)生碩士(Master of Public Health,MPH)、公共衛(wèi)生雙學(xué)位(Master of Public Health Dual Degree,MPHDD)、博士學(xué)位(Doctor of Philosophy,PhD)、遠(yuǎn)程教育、社區(qū)學(xué)術(shù)教育、癌癥流行病學(xué)教育項(xiàng)目等。全美的公共衛(wèi)生學(xué)院都有自己的特點(diǎn)和獨(dú)有的實(shí)力，UNMC公共衛(wèi)生學(xué)院能在9年時(shí)間內(nèi)躋身全美公衛(wèi)學(xué)院前30名，已經(jīng)是對(duì)全院師生共同努力的一種認(rèn)可，盡管在科研方面與約翰霍普金斯、哈佛等頂尖公共衛(wèi)生學(xué)院不可同日而語，但這并不影響UNMC公共衛(wèi)生學(xué)院將人群健康和公共衛(wèi)生改革作為奮斗的終極目標(biāo)，并畫下了2020年將內(nèi)布拉斯加州建設(shè)成為最健康州的宏偉藍(lán)圖。

美國(guó)的公共衛(wèi)生教育非常重視學(xué)科間的交叉與合作，軟硬科學(xué)并舉。除UNMC公共衛(wèi)生學(xué)院外，很多美國(guó)其他高校都專門設(shè)有健康促進(jìn)與社會(huì)行為健康相關(guān)的教研機(jī)構(gòu)，全院所有教研人員或多或少對(duì)社會(huì)、行為、人口和健康促進(jìn)等軟學(xué)科內(nèi)容均有所涉獵，倡導(dǎo)“公衛(wèi)即一切(public health is everything)”精神，尊重所有醫(yī)學(xué)相關(guān)學(xué)科領(lǐng)域?qū)θ巳航】档姆e極影響，并與當(dāng)?shù)刂菡?、縣政府始終保持密切的合作，這些為我國(guó)公共衛(wèi)生教育理念的轉(zhuǎn)變提供了很多值得借鑒的地方，主要?dú)w結(jié)以下幾個(gè)方面。

(一)公共衛(wèi)生教育與醫(yī)學(xué)教育的互通。

UNMC的公共衛(wèi)生學(xué)院和醫(yī)學(xué)院一樣，招收本科畢業(yè)生起點(diǎn)的學(xué)生作為培養(yǎng)對(duì)象，在該校的選課體系中，公共衛(wèi)生學(xué)院所有的課程都是面對(duì)整個(gè)醫(yī)學(xué)院學(xué)生開放的，不管是何種專業(yè)，何種項(xiàng)目層次的學(xué)生，只要感興趣，都可以選修公共衛(wèi)生學(xué)相關(guān)的課程。通常在授課過程中，可以有公衛(wèi)職業(yè)資格培訓(xùn)人員、公衛(wèi)碩士、博士、醫(yī)學(xué)博士、藥學(xué)院學(xué)生共濟(jì)一堂的場(chǎng)景出現(xiàn)。醫(yī)學(xué)院在四年醫(yī)學(xué)博士培養(yǎng)的前兩年，也特意將公共衛(wèi)生相關(guān)領(lǐng)域的知識(shí)貫穿在臨床醫(yī)學(xué)整合課程(Integrated Clinical Experience)中，藥學(xué)院護(hù)理學(xué)院亦是如此。這種教學(xué)上的互通，不僅可以打破臨床、公共衛(wèi)生學(xué)科間固有的隔閡，使得學(xué)生在從學(xué)階段就對(duì)大衛(wèi)生觀和人群觀有所了解，為以后臨床和公衛(wèi)所有可能的合作奠定了基礎(chǔ)。

(二)課程設(shè)置的靈活性。

由于公共衛(wèi)生學(xué)院所開課程是面對(duì)該大學(xué)所有學(xué)院學(xué)生的，每個(gè)教研室在保證幾大核心課程穩(wěn)定不變外，各位教員可以根據(jù)自己的研究方向和擅長(zhǎng)領(lǐng)域申請(qǐng)開設(shè)選修課，所有課程完全依托于電子白板(Blackboard)發(fā)布課程安排，上傳課程資料，記錄授課錄像，收發(fā)課程作業(yè)等等，且課程大綱完全可以根據(jù)學(xué)生的反饋和實(shí)際情況適時(shí)地修改。不管是何種項(xiàng)目培養(yǎng)的學(xué)生，所有的公共衛(wèi)生課程都在灌輸一種思想，即公共衛(wèi)生工作的開展，離不開與社區(qū)、行政部門等的合作，不斷強(qiáng)調(diào)公共衛(wèi)生實(shí)踐的重要性。

(三)辦學(xué)目標(biāo)與定位的明確性。

UNMC公共衛(wèi)生學(xué)院的辦學(xué)目標(biāo)為，通過強(qiáng)而有效的教育、研究和服務(wù)，與全州、全國(guó)、全世界的社區(qū)合作，促進(jìn)人群的最終健康。它的愿景是容納創(chuàng)新、成長(zhǎng)和卓越，以促進(jìn)人群和環(huán)境的可持續(xù)健康發(fā)展。與其他美國(guó)公共衛(wèi)生學(xué)院類似[5]，在這個(gè)大的辦學(xué)目標(biāo)引領(lǐng)下，各個(gè)培養(yǎng)項(xiàng)目和專業(yè)方向均有明確的培養(yǎng)目標(biāo)和要求。強(qiáng)調(diào)學(xué)術(shù)水平和實(shí)踐能力并重，并將就業(yè)指導(dǎo)融入于課堂中，提早培養(yǎng)學(xué)生的崗位勝任力(Competency)。

三、美國(guó)公共衛(wèi)生教育對(duì)我們的幾點(diǎn)啟示

美國(guó)醫(yī)學(xué)教育乃至公共衛(wèi)生教育體系的優(yōu)勢(shì)，其辦學(xué)的特殊性、教育模式的靈活性、善于與社區(qū)和衛(wèi)生部門合作、關(guān)注學(xué)生就業(yè)發(fā)展的理念，值得國(guó)內(nèi)尤其是地方醫(yī)學(xué)院校公共衛(wèi)生學(xué)院深入學(xué)習(xí)和反思，歸納起來主要包括：

(一)政府層面：政策支持與導(dǎo)向是基礎(chǔ)。

享受公共衛(wèi)生服務(wù)是人類生存權(quán)利不可或缺的一部分，由政府主持主辦才能保證其公平性和無私性。而目前國(guó)內(nèi)公共衛(wèi)生行業(yè)相對(duì)于其他行業(yè)收入普遍偏低，基層崗位人員流動(dòng)頻繁，不利于公共衛(wèi)生事業(yè)行業(yè)人才的儲(chǔ)備以及行業(yè)自信心的建立。因此，在加大公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)投入的同時(shí)，應(yīng)強(qiáng)化相應(yīng)的人事、就業(yè)政策導(dǎo)向，提升專業(yè)人才的行業(yè)認(rèn)同感，改善其薪酬待遇和激勵(lì)保障機(jī)制。

(二)醫(yī)學(xué)院校層面：培養(yǎng)高質(zhì)量的公衛(wèi)學(xué)生，強(qiáng)化基層公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)參與。

注重學(xué)校教育與地方公共衛(wèi)生部門的深度合作是美國(guó)公共衛(wèi)生教育的一大優(yōu)勢(shì)。結(jié)合我國(guó)基層公共衛(wèi)生人才短缺的實(shí)際，國(guó)內(nèi)正在摸索公共衛(wèi)生定向合作的培養(yǎng)模式。作為未來行業(yè)支柱的搖籃，醫(yī)學(xué)院?？梢远啻罱ㄅc衛(wèi)生部門的聯(lián)系，從擴(kuò)展實(shí)習(xí)基地做起，到將來的聯(lián)合培養(yǎng)，重視學(xué)生公共衛(wèi)生專業(yè)素質(zhì)和職業(yè)能力的培養(yǎng)，使之與未來公衛(wèi)發(fā)展的社會(huì)愿景相契合。

(三)教師層面：有效整合教學(xué)資源，優(yōu)化課程設(shè)計(jì)。

充分利用日益更新的教學(xué)軟環(huán)境和硬件，注重新媒體新教具的應(yīng)用，提高學(xué)生學(xué)習(xí)課程內(nèi)容的自主性。同時(shí)充分利用校內(nèi)或者專業(yè)圈內(nèi)的學(xué)術(shù)人才環(huán)境，根據(jù)授課內(nèi)容，靈活邀請(qǐng)相關(guān)領(lǐng)域的專家教師，必要時(shí)可利用遠(yuǎn)程教育技術(shù)。合理定位，從教學(xué)大綱的細(xì)化，到教學(xué)案例的收集，始終與公衛(wèi)專業(yè)背景相契合，適時(shí)增減與專業(yè)目標(biāo)不相符的授課內(nèi)容。

綜上所述，美國(guó)公共衛(wèi)生教育確有值得借鑒的地方，一定程度上為我國(guó)公共衛(wèi)生領(lǐng)域人才培養(yǎng)提供了經(jīng)驗(yàn)。根據(jù)我國(guó)現(xiàn)階段公共衛(wèi)生教育特征，加強(qiáng)政策就業(yè)導(dǎo)向、院校與基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)合、教學(xué)資源和教學(xué)方法的探索改革等一系列舉措必將為新時(shí)期公衛(wèi)人才的培養(yǎng)作出積極的貢獻(xiàn)。