肖紅平

（武漢市黃陂區(qū)中醫(yī)院腎內(nèi)科，湖北 武漢 430300）

透析治療是終末期腎衰的主要治療手段，包括血液透析和腹膜透析，經(jīng)我院研究顯示兩種透析方法的療效及患者的生存率沒有顯著性的差異，但在生活質(zhì)量方面腹膜透析優(yōu)于血液透析[1-2]。

腹膜透析(peritonealdianlysis,PD)是尿毒癥病人常用的腎臟替代治療方法，而且是尿毒 癥病人的生命線。腹膜透析是治療終末期腎臟病的有效方法，它具有操作簡單，經(jīng)濟實惠的特點。盡管腹膜透析技術(shù)發(fā)展較快，但仍存在不少并發(fā)癥，尤其是腹膜管的通暢程度直接影響著透析效果。腹膜透析占終末期腎衰竭患者治療人數(shù)的15%～30%，隨著腹膜透析患者人數(shù)的增加，治療時間的延長，其并發(fā)癥越來越引起人們的重視。尤其腹膜透析管發(fā)生移位是影響腹膜透析順利進(jìn)行的原因之一，影響患者透析質(zhì)量。

1 臨床資料

2016年8 月～2017年10月我科室共接受患者45例行腹膜透析置管術(shù)，男26例、女19例，均行持續(xù)性不臥床腹膜透析。術(shù)后3～50 d有6例患者出現(xiàn)透析液引流不暢，男3例、女3例，經(jīng)分析、檢查后發(fā)現(xiàn)4例為漂管，2例為大網(wǎng)膜堵管。其中3例漂管者發(fā)生在術(shù)后1周內(nèi)，1例發(fā)生在術(shù)后30 d。表現(xiàn)為入液順利，出液不暢，腹部攝X線平片顯示管路末端不在膀胱直腸陷凹，而是游離在腹腔其他部位，通過手法復(fù)位、導(dǎo)絲復(fù)位等方法4例漂管患者均恢復(fù)了正常透析。

2 腹透管移位的原因分析

尿毒癥病人常出現(xiàn)頭昏頭痛，骨痛，不寧腿，病人異出現(xiàn)焦慮和煩燥不安，常導(dǎo)致導(dǎo)管腹膜透析植管術(shù)定位不準(zhǔn)或移動[3]，由于病人嚴(yán)格控制水鈉的攝入，消化功能欠佳，病人的活動體力下降，導(dǎo)致胃腸蠕動減緩，易出現(xiàn)便秘。加之因飯菜味道過淡，導(dǎo)致患者出現(xiàn)精神性的厭食，從而加重了營養(yǎng)不良，增加了貧血的程度，使腸壁水腫，病人發(fā)生嘔心嘔吐，腹壓增加，導(dǎo)致腹膜透析管移位。另外，腹膜透析管移位還與原發(fā)疾病有關(guān)，如糖尿病并發(fā)終末期腎病，高血壓腎動脈粥樣硬化性腎病，也是產(chǎn)生腹膜透析導(dǎo)管移位的主要因素。加之病人的年齡較大，腹壁松馳，腹腔內(nèi)容量增大，病人的體位不正，雙腿抬高，在置管后易出現(xiàn)腹膜透析管的移位。

3 護理

3.1 腹透管移位的判斷

腹膜透析管移位是指導(dǎo)管的腹腔段漂移上真骨盆，俗稱漂管。相當(dāng)一部分導(dǎo)管移位是由于置管時，其導(dǎo)管末端并未置于膀胱直腸窩或子宮直腸窩，由于大網(wǎng)膜牽拉或升結(jié)腸的蠕動造成漂移。由于腹膜透析導(dǎo)管內(nèi)有一條不透X線的含鋇條紋，因此漂管移位可通過腹部X線檢查證實。當(dāng)患者出現(xiàn)腹透液進(jìn)出不暢時，首先檢查管路是否扭曲、受壓，讓患者改變體位觀察透析液引流情況，詢問患者排便情況，是否有習(xí)慣性便秘或者長時間未解大便，行灌腸后若引流還不通暢也可考慮為纖維蛋白原或者大網(wǎng)膜堵塞透析管[4]，

可給予生理鹽水50 mL加壓注入腹腔，感受是否有阻力，遵醫(yī)囑給予生理鹽水20mL，加肝素注射液20 mg或者生理鹽水20 mL加尿激酶腹腔注射，保留30 min后觀察引流效果，以上方法后透析液仍引流不暢，考慮漂管，拍攝腹部X線平片，判斷腹透管位置。

3.2 預(yù)防發(fā)生漂管是關(guān)鍵

由于腹膜透析優(yōu)于血液透析，我們在透析的時候，進(jìn)行完善的優(yōu)質(zhì)護理，依照病人的情況制定優(yōu)質(zhì)的護理措施，可以達(dá)到事半功倍的作用。由于患者大部分沒有醫(yī)學(xué)常識，易產(chǎn)生焦慮和煩燥，影響病人腹膜透析置管術(shù)的效果，漂管經(jīng)常發(fā)生。要預(yù)防發(fā)生漂管的關(guān)鍵是：實施優(yōu)質(zhì)護理可降低在治療時產(chǎn)生的焦慮和煩燥，它是以人為本的基礎(chǔ)，融入了先進(jìn)的護理知識，處處做到溫馨、貼心，讓患者放心，這樣才能減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，配合積極治療。并告知術(shù)前排空大小便，術(shù)后保持大便的通暢，醫(yī)生插管手法應(yīng)正確，避免大網(wǎng)膜粘貼。皮下隧道應(yīng)呈弧形，以避免導(dǎo)管成角。導(dǎo)管自皮下引出后，確認(rèn)導(dǎo)管無扭曲后方可縫合皮下組織及皮膚。

3.3 處理

術(shù)后應(yīng)保持大便的通暢，如果患者便秘，可用20 g潘瀉葉泡水喝，每次50 ml，2次/d，可緩解便秘，使患者保持大便通暢。如果病人出現(xiàn)腹膜透析導(dǎo)管移位，可叫病人在放液時變動體位，排空膀胱。手法復(fù)位：根據(jù)腹部平片所示管路末端漂移方向，囑患者采取適當(dāng)?shù)捏w位，加壓灌入腹透液，同時配合按摩患者腹部，腹透液灌入一半時囑患者立位，繼續(xù)加壓灌入剩余液體，之后觀察效果。導(dǎo)絲復(fù)位：如以上方法不能改善腹膜透析導(dǎo)管移位，可在無菌條件下采取導(dǎo)絲復(fù)位方法。

3.4 術(shù)后護理

①注意切口處的清潔干燥，每天換藥一次，7天拆線，也可以術(shù)后封管至拆線，再做血液透析。②術(shù)后半臥位或坐位．避免咳嗽、嘔吐以防漂管。保持引流管通暢，勿使蛋白質(zhì)塊或血凝塊阻塞引流管，如有阻塞可用10 mL生理鹽水快速推注。③觀察腹膜透液超濾情況，詳細(xì)記錄正超和負(fù)超量，及時調(diào)整透析液濃度。④植管后給予患者做到充分健康教育，如：指導(dǎo)患者正確活動，避免增加腹腔的壓力，如咳嗽、大喜大悲，對有可能發(fā)生的并發(fā)癥要有預(yù)見性。做好透析管的護理，防止?fàn)坷蚺で?。⑥指?dǎo)患者術(shù)后盡早下床活動。

[1] 秦 潔,趙 紅,汪 彬.血液透析患者生活質(zhì)量及其影響因素的調(diào)查[J].解放軍護理雜志,2010,27(2A):185-187.

[2] 晏碧波,蔡盎民,鄭瑞雙,等.腹膜透析病人生活質(zhì)量研究進(jìn)展[J].護理研究,2010,24(2b):392-394.

[3] 楊 斌.腹膜透析管發(fā)生導(dǎo)管移位的原因分析、預(yù)防及對策[J].中外健康文摘,2012,(19):21．

[4] 俞素英.腹膜透析常見并發(fā)癥的護理[J].中華現(xiàn)代護理學(xué)雜志,2013,2(7):56．