黃 煒

（武漢市金銀潭醫(yī)院，湖北 武漢 430023）

循證護(hù)理是受循證醫(yī)學(xué)的影響而產(chǎn)生的護(hù)理觀念，其核心思想是審慎地、明確地、明智地應(yīng)用當(dāng)代最佳證據(jù)，對(duì)個(gè)體病人醫(yī)療做出決策。壓瘡是老年住院病人常見的并發(fā)癥之一，而糖尿病患者因其神經(jīng)病變，血管病變，末梢皮膚感覺敏感性減低，更易發(fā)生壓瘡。一旦發(fā)生壓瘡，傷口不易愈合且易感染。這不僅給臨床護(hù)理工作帶來巨大挑戰(zhàn)，同時(shí)也增加了患者痛苦，降低其生活質(zhì)量。我科于將循證護(hù)理應(yīng)用于臨床，解決老年糖尿病患者壓瘡的防治問題，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年7月～2017年11月收治我科糖尿病患者50例，男33例，年齡64～96歲，平均72.0歲；女17例，年齡62～90歲，平均71.0歲。全部Norton評(píng)分≤14分。其中Ⅰ期壓瘡12例，Ⅱ期壓瘡8例，Ⅲ期壓瘡5例。均為院外帶人。

1.2 循證護(hù)理方法

1.2.1 提出問題，檢索證據(jù)

①提出問題：老年糖尿病患者發(fā)生壓瘡的相關(guān)因素；影響糖尿病傷口愈合的因素；老年糖尿患者壓瘡防治方法。②檢索證據(jù)：根據(jù)我們所提出的問題進(jìn)

行相關(guān)文獻(xiàn)的系統(tǒng)檢索，為臨床護(hù)理尋找理論依據(jù)。

1.2.2 干預(yù)方法

1.2.2.1 血糖控制

糖尿病患者若血糖過高，將有利于細(xì)菌的繁殖且白細(xì)胞對(duì)細(xì)菌吞噬作用降低，造成病患的免疫力下降，使得潰瘍處容易并發(fā)感染。糖尿病潰瘍傷口合并感染時(shí)，

通常會(huì)造成患者血糖上升且難以控制，形成惡性循環(huán)[1]。因此，有效地控制血糖十分重要。使餐后血糖控制在10 mmol／L以下，有利于肉芽組織生長[2]。我們采用監(jiān)測空腹加三餐后血糖的方法，配合胰島素和藥物治療，將空腹血糖控制在4.0～7.8 mmol／L。

1.2.2.2 有效減壓

每2小時(shí)更換臥位1次，極度消瘦或水腫的患者30～60 min翻身1次?；颊咂脚P位時(shí)，床頭抬高不超過30°。仰臥翻身左或右斜30°為宜。90°翻身對(duì)外踝，粗隆部產(chǎn)生很大壓力，易發(fā)生壓瘡[3]。翻身時(shí)使患者身體完全離開床面，避免拖、拉、扯、推。諾頓評(píng)分＜12分的患者，使用氣墊床。波浪式氣墊交替充氣減壓，改變各部位皮膚承受的壓力，

軟硬交替起到人工按摩的作用，不僅能預(yù)防和治療壓瘡：也可大幅提升患者的舒適度[4]。

1.2.2.3 傷口處置

隨著濕性愈合理論被臨床廣泛認(rèn)可，各種新型傷口敷料的問世也為臨床治療壓瘡提供更多選擇。①Ⅰ期壓瘡，局部出現(xiàn)紅腫無皮膚破損的壓瘡傷口，生理鹽水清

洗傷口后選用透明薄膜式敷料覆蓋傷口，若無卷邊，脫落現(xiàn)象出現(xiàn)，不需換藥直至傷口恢復(fù)正常。②Ⅱ期壓瘡根據(jù)創(chuàng)面情況作處理，若傷口水泡較小，不需處理水泡，用透明薄膜式敷料覆蓋促其自行吸收；若水泡較大，自行無法吸收，采用0.5%活力碘消毒皮膚后穿刺抽出液體，后用透明薄膜式敷料覆蓋；部分皮層受損的淺表性創(chuàng)面，傷口基底部為紅色，滲液少，此時(shí)肉芽組織開始彤成，可選用薄水膠體敷料外貼。透明薄膜式敷料不能處理大量的滲出液，可能會(huì)浸軟傷口周圍皮膚，適用于表淺、滲液少或無滲液的傷口；水膠體敷料適用于表淺和部分皮層損傷的傷口，小到中量滲液的傷口。③Ⅲ期壓瘡傷口若表面附著褐色焦痂，黃色腐肉，需要首先進(jìn)行清創(chuàng)，考慮到患者的年齡較大，身體素質(zhì)較差不耐受手術(shù)和機(jī)械清創(chuàng)，我們選用自溶清創(chuàng)的方法。首先清洗傷口，采用無菌注射器抽吸生理鹽水渦流式?jīng)_洗的方式徹底清洗創(chuàng)面，再在傷口上均勻涂抹清創(chuàng)凝膠，一般3～5 d換藥1次。在濕潤環(huán)境下，壞死組織能被滲出液水合而釋放出組織細(xì)胞自身的纖維蛋白溶解酶以及其他蛋白溶解酶，這些蛋白溶解酶能水解壞死組織而達(dá)到清創(chuàng)效果。當(dāng)傷口合并有感染時(shí)，除了全身的抗感染治療還可選用銀離子抗菌敷料。銀離子敷料能有效地殺滅細(xì)菌，抑制細(xì)菌的繁殖，可長時(shí)間持續(xù)穩(wěn)定釋放銀離子、保持殺菌力，不會(huì)產(chǎn)生耐藥性、抗藥性，有充分的安全性，對(duì)身體無害。當(dāng)壞死組織已清除，為了促進(jìn)肉芽生長可選用潰瘍糊、潰瘍粉、外層泡沫材料的滲液吸收貼覆蓋，當(dāng)肉芽組織長至于皮膚組織同高時(shí)停止使用潰瘍糊、潰瘍粉，以免肉芽組織過度生長。

1.2.2.4 營養(yǎng)支持

營養(yǎng)不良不僅已被確定為壓瘡發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，更會(huì)導(dǎo)致壓瘡發(fā)生后創(chuàng)面難以愈合。老年患者大多存在吞咽困難、食欲缺乏、胃腸吸收功能降低會(huì)導(dǎo)致營養(yǎng)缺乏的特點(diǎn)，還會(huì)影響免疫系統(tǒng)發(fā)揮有效功能。我們結(jié)合患者身體狀況，為患者制定個(gè)體化的營養(yǎng)補(bǔ)充方案。對(duì)長期臥床、意識(shí)不清的患者首選TPN營養(yǎng)治療。意識(shí)清楚、能夠進(jìn)食的患者選用優(yōu)質(zhì)高蛋白飲食，配合靜脈營養(yǎng)素的補(bǔ)充。

2 結(jié) 果

本組患者Ⅰ期壓瘡12例、Ⅱ期壓瘡8例、Ⅲ期壓瘡5例經(jīng)治療和護(hù)理后痊愈，1例Ⅲ期壓瘡患者因心衰合并肺部感染死亡，其余24例壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)患者住院期間均未發(fā)生壓瘡。

3 討 論

循證護(hù)理是以臨床護(hù)理實(shí)踐中遇到的問題為出發(fā)點(diǎn)，利用最佳的護(hù)理研究依據(jù)，結(jié)合護(hù)理人員的專業(yè)技能，為患者提供最優(yōu)的護(hù)理措施。在老年糖尿病患者壓瘡防治的問題上，首先提出問題，通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)和資料，了解到老年糖尿病人發(fā)生壓瘡的相關(guān)因素、傷口愈合的影響因素和壓瘡防治的最新研究成果。將最新的研究成果與以往的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合患者實(shí)際情況，制定出

個(gè)體化護(hù)理方案，取得良好的效果。運(yùn)用循證護(hù)理指導(dǎo)臨床護(hù)理工作，能有效地縮短老年糖尿病患者壓瘡傷口愈合的時(shí)間，能有效地預(yù)防老年糖尿病患者壓瘡的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。開展循證護(hù)理，使得我們每位護(hù)理人員都能夠在遇到問題的時(shí)候知道如何去思考并觀察問題，使臨床護(hù)理工作更科學(xué)、更嚴(yán)謹(jǐn)。循證護(hù)理方法是科學(xué)的解決臨床問題的方法。

[2] 李 凌,沈 穎,袁文娟.高齡糖尿病患者足部壓瘡護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2012,20(9):81-82.

[3] 陳 茜,成翼娟,王 晉,等.循證護(hù)理在褥瘡護(hù)理中的臨床實(shí)踐[J]．護(hù)士進(jìn)修雜志,2015,17(11):846-847.

[4] 湯京云.康復(fù)護(hù)理程序?qū)? 8例壓瘡患者的療效影響[J].齊魯護(hù)理雜志,2014,16(5):67.