郭鵬，王暢，王建六，葉穎江，高杰，劉婧，朱鳳雪，曾莉

（1.北京大學(xué)人民醫(yī)院胃腸外科；2.婦產(chǎn)科；3.繼續(xù)教育處；4.外科教研室，北京 100044）

中國的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)自2014年在全國推廣以來，取得了不錯(cuò)的成績，特別是培訓(xùn)內(nèi)容、過程和結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)化，保證了一定的培訓(xùn)質(zhì)量。外科的住培有著自己的特點(diǎn)，基本操作和手術(shù)技能是外科培訓(xùn)最重要的內(nèi)容。目前的手術(shù)技能培訓(xùn)凸顯了一些問題，已引起相關(guān)職能部門和社會(huì)的關(guān)注。本文擬就外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中，手術(shù)技能培訓(xùn)存在的問題進(jìn)行梳理，并分析其可能的原因。

1 外科住院醫(yī)師手術(shù)培訓(xùn)存在的問題

1.1 住院醫(yī)師的手術(shù)機(jī)會(huì)不充足 目前，歐美國家的外科培訓(xùn)，包括住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)，很多時(shí)間都是在手術(shù)臺(tái)上完成的，說明手術(shù)技能培訓(xùn)是外科住院醫(yī)師培養(yǎng)的重中之重。但是目前我國的外科住院醫(yī)師卻很多時(shí)候不能親自參與手術(shù)操作。根據(jù)我院部分抽樣調(diào)查的結(jié)果顯示，近30%的手術(shù)沒有住院醫(yī)師參與（2018年5月～2018年6月普通外科某病區(qū)調(diào)查，共完成手術(shù)289 例，其中85 例住院醫(yī)師未能全程參與，占29.4%）?？剖业膸Ы探處熀蜕霞夅t(yī)師并沒有把住院醫(yī)師參與手術(shù)作為教學(xué)義務(wù)進(jìn)行督促，很多住院醫(yī)師自身也不把手術(shù)技能作為核心技能進(jìn)行重點(diǎn)培訓(xùn)，或者說至少在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段，手術(shù)技能不能作為培訓(xùn)的首要任務(wù)[1]。

1.2 住院醫(yī)師難以成為手術(shù)的術(shù)者 即使多數(shù)住院醫(yī)師能夠按照細(xì)則的要求完成培訓(xùn)，并參與了超過最低例數(shù)要求的手術(shù)，但實(shí)際在術(shù)中的角色也不令人滿意。根據(jù)王敏等人的調(diào)查，在要求住院醫(yī)師完成的手術(shù)中，僅有約33%是住院醫(yī)師作為一助完成的，約67%是作為二助完成的，沒有作為術(shù)者的機(jī)會(huì)[2]。一般而言，開腹手術(shù)中的二助往往充當(dāng)拉鉤的角色，而腹腔鏡手術(shù)中的二助多是扶鏡手，住院醫(yī)師在超過2/3 的手術(shù)中都是承擔(dān)輔助性任務(wù)，其培訓(xùn)效果并不理想。

2 現(xiàn)狀分析

2.1 中國的住培培養(yǎng)方案缺乏明確規(guī)定 分析造成住院醫(yī)師難以成為術(shù)者的原因，首先需要查閱培養(yǎng)方案的要求。根據(jù)中國醫(yī)師協(xié)會(huì)《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（試行）》2018年修訂版的要求，外科住院醫(yī)師需完成的最低手術(shù)例數(shù)如下（以普通外科為例）：參加手術(shù)7 類（甲亢或雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)10 例，乳腺癌改良根治或根治術(shù)5 例，胃大部切除術(shù)5 例，膽總管探查、膽管空腸吻合術(shù)2 例，結(jié)腸切除術(shù)5 例，膽囊切除術(shù)10 例，腸梗阻、腸切除吻合2 例）；在上級醫(yī)師指導(dǎo)下完成手術(shù)4 類（疝修補(bǔ)術(shù)5 例，體表腫物活檢5 例，闌尾切除術(shù)5 例，甲狀腺手術(shù)5 例）。需要說明的是，細(xì)則中并沒有明確“完成”，是作為術(shù)者進(jìn)行手術(shù)，還是作為一助進(jìn)行手術(shù)。由于各地區(qū)醫(yī)療水平參差不齊，這種模糊化的處理，主要是為了順利執(zhí)行預(yù)留彈性空間。然而，也正是由于這種彈性的存在，造成了強(qiáng)制性的不足，從而難以保障處于弱勢地位的住院醫(yī)師在術(shù)中承擔(dān)的角色。

2.2 中國和美國的住培體系存在差異 在美國通過培訓(xùn)并注冊的外科醫(yī)師，可以承擔(dān)大多數(shù)外科手術(shù)的操作，而這個(gè)目標(biāo)確實(shí)是中國的外科住培所無法達(dá)到的。中美兩國的住院醫(yī)師培訓(xùn)體系存在很大不同。第一，培訓(xùn)時(shí)長不一致，美國的外科醫(yī)師培養(yǎng)歷時(shí)5年（1 ～3年為住院醫(yī)師，4 ～5年相當(dāng)于?？漆t(yī)師），中國的外科住院醫(yī)師培訓(xùn)歷時(shí)3年；第二，培訓(xùn)的目標(biāo)不一致，美國的外科住培體系產(chǎn)出的是專科醫(yī)師，而中國的住培體系產(chǎn)出的是住院醫(yī)師，下一步還需要進(jìn)行專科醫(yī)師培訓(xùn)；第三，輪轉(zhuǎn)單元不同，美國的1 ～3年住院醫(yī)師以普通外科培訓(xùn)為主，僅輪轉(zhuǎn)有限的幾個(gè)專業(yè)，而中國的輪轉(zhuǎn)專業(yè)過多過細(xì)，難以形成穩(wěn)定的技能培訓(xùn)條件；第四，培訓(xùn)深度不同，以手術(shù)例數(shù)要求為例，美國的手術(shù)數(shù)量要求明顯高于中國的標(biāo)準(zhǔn)，而且明確了培訓(xùn)者作為術(shù)者的要求。上述這四方面差異，一定程度上反映了兩國的培訓(xùn)效果不同的原因。

2.3 三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制對于住院醫(yī)師的限制 三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制作為醫(yī)療的核心制度之一，對于醫(yī)療安全和人才培養(yǎng)起到了非常積極的作用。但是，三級醫(yī)療制度也存在一些局限，特別是對于住院醫(yī)師手術(shù)技能的培訓(xùn)有不利影響。根據(jù)規(guī)定，住院醫(yī)師是最低級別的醫(yī)療主體，在其之上是主治醫(yī)師，之后是（副）主任醫(yī)師。作為醫(yī)療小組的負(fù)責(zé)人，（副）主任醫(yī)師要對所有的手術(shù)負(fù)責(zé)，因此他們很少將主刀手術(shù)的權(quán)利交給主治醫(yī)師。同理，主治醫(yī)師更是不敢讓住院醫(yī)師擔(dān)任術(shù)者，更何況有住院總醫(yī)師的存在，一般的住院醫(yī)師很難參與核心的手術(shù)步驟。對比美國的培訓(xùn)體制，住院醫(yī)師之上僅有一位帶教老師，幾乎所有的適合住院醫(yī)師操作的手術(shù)，都可以讓其擔(dān)任術(shù)者，而相應(yīng)的醫(yī)療責(zé)任由帶教老師承擔(dān)大部分。顯然，三級醫(yī)療制度與之相比，欠缺一定程度的靈活性。

2.4 手術(shù)分級管理制度的限制 外科的手術(shù)分級管理制度也是目前醫(yī)療的核心制度之一。2012年，原衛(wèi)生部頒發(fā)了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級管理辦法（試行）》，同時(shí)下發(fā)了手術(shù)分級目錄（征求意見稿）。在實(shí)際執(zhí)行的幾年中，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間和不同級別醫(yī)師之間的手術(shù)權(quán)限做出了比較明確的界定，有利于外科醫(yī)師有序開展醫(yī)療活動(dòng)，提高了手術(shù)安全性，但對住院醫(yī)師手術(shù)技能學(xué)習(xí)存在著不利的一面。比如，培訓(xùn)細(xì)則要求住院醫(yī)師完成的手術(shù)中，闌尾切除術(shù)、疝修補(bǔ)術(shù)、甲狀腺手術(shù)按分級管理辦法分別屬于1級、3 級、4 級手術(shù)，分別需要至少高年資住院醫(yī)師、高年資主治醫(yī)師、高年資副主任醫(yī)師作為術(shù)者完成。雖然原衛(wèi)生部未硬性規(guī)定各類手術(shù)的分級，但各地各醫(yī)院制定的分級標(biāo)準(zhǔn)，基本參照原衛(wèi)生部手術(shù)分級文件。這就給臨床手術(shù)技能教學(xué)增加了很多難度，如果嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)定，即便是闌尾切除術(shù)這樣的小手術(shù)，住院醫(yī)師也很難成為真正意義上的術(shù)者。

2.5 醫(yī)院和學(xué)科發(fā)展方向與住院醫(yī)師培養(yǎng)的目標(biāo)不完全一致 目前承擔(dān)住院醫(yī)師培訓(xùn)工作的醫(yī)院基本都是大型三級甲等醫(yī)院，同時(shí)也多是醫(yī)學(xué)院附屬教學(xué)醫(yī)院，承擔(dān)著醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、保健等多方位職能。其中，醫(yī)療是醫(yī)院工作的核心，體現(xiàn)外科醫(yī)療水平的是大型、復(fù)雜手術(shù)的數(shù)量和比例。由于醫(yī)療資源有限，這些醫(yī)院和科室從學(xué)科發(fā)展和?？坡曌u(yù)考慮，盡可能實(shí)現(xiàn)科室的專科化發(fā)展，帶來的后果就是非專科疾病和手術(shù)（闌尾切除術(shù)、疝修補(bǔ)術(shù)等）難以收治和開展，而這些手術(shù)恰恰是住院醫(yī)師培訓(xùn)所必需的。據(jù)我院2017年的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，普通外科一年完成的結(jié)直腸大手術(shù)876 例，同期闌尾切除術(shù)僅有99 例。對于低年資住院醫(yī)師而言，這樣的數(shù)量很難保證充分的主刀手術(shù)機(jī)會(huì)。

2.6 臨床一線教師的積極性 在規(guī)范化培訓(xùn)中，實(shí)際承擔(dān)教學(xué)工作的是臨床一線教師，如果臨床教師能夠有充足的教學(xué)意識，依然可以保障培訓(xùn)質(zhì)量。但是，人都是具有社會(huì)屬性的，一定會(huì)受到規(guī)則的制約，臨床教師也不例外。在前述諸多制度和現(xiàn)狀的壓力下，能夠靈活掌握的空間本就不多，更何況臨床教師同時(shí)還面臨著醫(yī)療、科研等方面的績效壓力，能夠留給教學(xué)的精力就極為有限了。相對于自己完成手術(shù)，由住院醫(yī)師完成，往往意味著更長的手術(shù)時(shí)間、更多的講解、更大的心理負(fù)擔(dān)等。這些都是嚴(yán)重削弱臨床教師教學(xué)積極性的因素。而另一方面，住院醫(yī)師培訓(xùn)工作的正向激勵(lì)也不足[3]。臨床醫(yī)師從帶教工作中獲取的工作績效和物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)相對低于臨床工作，在職稱評定中的權(quán)重也小于科研工作，且缺乏客觀評定指標(biāo)。臨床教師從事帶教工作，一半原因是醫(yī)院的壓力，另一半原因是自身的責(zé)任感和奉獻(xiàn)精神，而這樣的體系是很難激發(fā)教師的帶教積極性而穩(wěn)定維系的。

2.7 住院醫(yī)師本身的能動(dòng)性 作為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的主體，住院醫(yī)師本身的學(xué)習(xí)能動(dòng)性根本上決定了培訓(xùn)質(zhì)量。美國的外科住院醫(yī)師培訓(xùn)對于培訓(xùn)過程做出了詳細(xì)的規(guī)定，對于必須完成的病例和手術(shù)提出了比較高的要求，這些都激發(fā)了住院醫(yī)師的主觀能動(dòng)性。同時(shí)，培訓(xùn)質(zhì)量的高低也會(huì)直接影響住院醫(yī)師的執(zhí)業(yè)生涯。而中國對于臨床醫(yī)學(xué)人才的評價(jià)還沒有回歸臨床本身，考研和發(fā)表文章仍是現(xiàn)階段年輕學(xué)子躋身優(yōu)質(zhì)醫(yī)院或?qū)W科的唯一辦法。在這種環(huán)境下，培訓(xùn)質(zhì)量的高低不會(huì)左右外界對于住院醫(yī)師的評價(jià)，也就不可能影響其職業(yè)生涯。住院醫(yī)師面臨著大量醫(yī)療工作以外的任務(wù)，以及考研和工作的巨大人生選擇，手術(shù)臺(tái)上的時(shí)間往往成為可有可無的割舍。在培訓(xùn)期間主刀幾臺(tái)手術(shù)，實(shí)在沒有多發(fā)表幾篇文章更有實(shí)際意義。住院醫(yī)師們的這種選擇，在某種程度上已經(jīng)成為一種不好的“慣例”，即便是外科住院醫(yī)師，結(jié)業(yè)時(shí)會(huì)不會(huì)做手術(shù)，能不能做好手術(shù)，都不會(huì)影響其下一步的發(fā)展。這樣的一種趨勢其實(shí)是很難單靠個(gè)人意志扭轉(zhuǎn)的。

3 目前的嘗試和存在的不足

針對目前住院醫(yī)師手術(shù)技能培訓(xùn)中出現(xiàn)的問題，很多單位和教師都做出了各自的嘗試。查閱近年的國內(nèi)文獻(xiàn)，有幾項(xiàng)研究專門對提高手術(shù)培訓(xùn)效果的方法進(jìn)行了探討，總結(jié)下來有三種思路。第一種思路：提高手術(shù)意識。同一個(gè)研究組的兩篇文章專門探討了手術(shù)意識培訓(xùn)的策略，但是文中的手術(shù)意識主要指手術(shù)的適應(yīng)證、時(shí)機(jī)、方式等的選擇，和具體技能關(guān)聯(lián)不大[4-5]。第二種思路：加強(qiáng)基本技能訓(xùn)練。趙寧等[6-7]進(jìn)行了兩項(xiàng)研究，探討外科住院醫(yī)師基本技能訓(xùn)練的效果，這種培訓(xùn)對于單項(xiàng)操作技能的提高效果明顯，特別適合在校學(xué)習(xí)的醫(yī)學(xué)生。但是操作和手術(shù)是完全不同的，利用模擬人或模擬器具的訓(xùn)練無法替代在手術(shù)室進(jìn)行的真實(shí)手術(shù)的培訓(xùn)。第三種思路：綜合體系建設(shè)，固然有其全面而系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)，但是在前述大環(huán)境不改變的背景下，能發(fā)揮的作用很可能有限。

在外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中，手術(shù)技能培訓(xùn)是相對薄弱的一個(gè)環(huán)節(jié)，存在一些問題，其原因既有宏觀層面的，也有微觀層面的，既有客觀性因素，也有主觀性因素。但是本文并未探討可行的解決方案。下一步的研究可能需要直面存在的問題及其原因，或者從宏觀體制機(jī)制調(diào)整做嘗試，提出更加具體而有針對性的設(shè)想，從而提高外科住院醫(yī)師手術(shù)技能培訓(xùn)的質(zhì)量。