鄒蕓蘇，曹兆蘭

（南京醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院新生兒醫(yī)療中心，江蘇 南京 210008）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（住培）制度已在國內(nèi)醫(yī)院大范圍推行，是醫(yī)學生畢業(yè)后主要的培養(yǎng)模式，受到國家、醫(yī)院高度重視。南京醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院是國內(nèi)較早實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的單位之一，對輪轉(zhuǎn)至各個?？频淖≡横t(yī)師，按照?？频奶攸c進行針對性培訓。國內(nèi)目前廣泛應(yīng)用的規(guī)范化培訓住院醫(yī)師的考核方式為定期考核，每半年或每季度考核一次，選擇簡單的臨床病例，標準化病人（Standardized Patients，SP）模擬診療評估，不能真實反映住院醫(yī)師的工作能力，尤其是溝通能力、人文素養(yǎng)等方面的考核流于形式[1]。按照國家住培標準結(jié)合本院實際情況，本院住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)時間為3年，平均每個科室輪轉(zhuǎn)2～3 個月，因此需要選擇一項簡易、可行、有效的臨床技能評估工具評價住院醫(yī)師的專業(yè)知識、臨床技能及其他能力，一方面可提高住院醫(yī)師考核評估的科學性，加強其臨床專業(yè)知識、人文關(guān)懷和醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)，另一方面通過信息反饋，改進醫(yī)學臨床教學的方式、內(nèi)容，以提升整體醫(yī)療質(zhì)量，為廣大患兒提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

1995年，美國內(nèi)科醫(yī)學會（American Board of Internal Medicine,ABIM）Norcini 等[2]將早期美國內(nèi)科?？瓶荚囀褂玫呐R床演練評量（Clinical Evaluation Exercise）進行修訂，發(fā)展出新的評量方法- 迷你臨床演練評估（Mini-Clinical Evaluation Exercise,Mini-CEX）。Mini-CEX 是在門診、急診或?qū)？撇》恐杏梢晃豢己死蠋熤苯佑^察住院醫(yī)師對患者的醫(yī)療行為過程，考核住院醫(yī)師對患者的診斷和治療，通過結(jié)構(gòu)式表格項目對住院醫(yī)師評分，最后考核醫(yī)師和住院醫(yī)師互相反饋，有同步進行、耗時短、可行性高等優(yōu)點。2001年，ABIM結(jié)合美國21 所醫(yī)院試用Mini-CEX 評估和培訓住院醫(yī)師的結(jié)果，修訂項目為：臨床面談、體格檢查、人文關(guān)懷、臨床判斷、溝通技能、組織效果和整體評價7 項。2010年3月，浙江省溫州醫(yī)學院附屬東陽人民醫(yī)院引進Mini-CEX 用于評估和培訓專科護士和住院醫(yī)師。2011年起，上海華山醫(yī)院、上海長海醫(yī)院、上海第一人民醫(yī)院和哈爾濱醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院也先后采用Mini-CEX 評估和培訓住院醫(yī)師、全科醫(yī)師和臨床醫(yī)學專業(yè)碩士研究生，證實Mini-CEX 有可行性和有效性[3-4]。

1 新生兒醫(yī)療中心住院醫(yī)師培訓要求

本院新生兒醫(yī)療中心是江蘇省最早成立的臨床重點專科之一，以臨床實踐工作需要為核心，通過實訓基地、教學查房、疑難危重病例討論、學術(shù)講座及參加新生兒專業(yè)相關(guān)繼續(xù)醫(yī)學教育培訓班等形式，提高住院醫(yī)師的專業(yè)理論和技能操作水平，掌握了解新生兒專業(yè)的新技術(shù)和新進展。對住院醫(yī)師要求如下：（1）掌握的病種：新生兒高膽紅素血癥、新生兒溶血病、新生兒呼吸系統(tǒng)疾病、新生兒敗血癥、化膿性腦膜炎、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎、新生兒腹瀉等。（2）熟悉的病種：新生兒低血糖或高血糖、新生兒窒息、新生兒缺氧缺血性腦病、新生兒出血癥、新生兒驚厥、新生兒顱內(nèi)出血等。（3）了解的病種：新生兒產(chǎn)傷、新生兒宮內(nèi)感染、新生兒持續(xù)肺動脈高壓等。（4）臨床技能：新生兒心肺復蘇術(shù)、動脈穿刺、腰椎穿刺、胸腔穿刺、腹腔穿刺、臍動靜脈置管等。

2 Mini-CEX 在新生兒科住院醫(yī)師培訓中的具體實施

2.1 考核時間 本研究計劃在入科3 天內(nèi)、出科前3天采用Mini-CEX 對住院醫(yī)師進行考核。由具有教學職稱的高年資主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師進行Mini-CEX相關(guān)培訓后擔任考核老師。

2.2 考核內(nèi)容和評估標準 考核內(nèi)容包括：醫(yī)療面談、體格檢查、人文關(guān)懷、臨床判斷、溝通技能、組織效果和整體評價7 項[5]，見表1～7?？己藭r間為15 ～20 min。每個項目采用9 分計分評量：1 ～3分表示未符合要求；4 ～6 分表示達到要求；7 ～9分表示優(yōu)秀。本院要求每項分數(shù)達到6 分以上?？己死蠋熜鑼⒋舜卧u估所花的時間及簡單評語記錄于評估表中。

表1 醫(yī)療面談考核Table1 Medical interviewing assessment

表2 體格檢查考核Table2 Physical examination assessment

表3 人文關(guān)懷考核Table3 Humanistic qualities assessment

表4 臨床判斷考核Table4 Clinical judgement assessment

表5 溝通技能考核Table5 Patient communication assessment

表6 組織效果考核Table6 Organization assessment

表7 整體評價考核Table7 Overall clinical performance assessment

2.3 信息反饋 考核結(jié)束后立即進行面對面信息反饋，時間為10 min。記錄考核老師和住院醫(yī)師對本次考核的滿意程度及考核老師對住院醫(yī)師表現(xiàn)較好及需改進方面的反饋。在培訓過程中，帶教老師應(yīng)重點關(guān)注和提點住院醫(yī)師需改進的方面。

3 Mini-CEX 與傳統(tǒng)技能考核的比較

3.1 全面、簡單、便利 傳統(tǒng)考核模式以筆試為主，考察住院醫(yī)師對臨床知識的記憶程度，不易構(gòu)建系統(tǒng)的診療過程。Mini-CEX 包括7 項評估項目，是綜合考評住院醫(yī)師臨床能力且便于操作的考核系統(tǒng)，其有評估用時短、評估時間靈活、評估內(nèi)容全面、評估方式簡單、無需硬件設(shè)備、評估成本低等優(yōu)點。

3.2 及時反饋 Mini-CEX 最大特色是增加了雙方的實時信息反饋。信息反饋對于住院醫(yī)師相當于一對一教學，考核后及時指出不足之處，能加深印象，在以后的臨床學習中有的放矢，更快地提高自己。對于考核老師也是自身檢驗的過程，實現(xiàn)教學相長。相關(guān)研究表明，Mini-CEX 提供的反饋信息有效，是一種優(yōu)秀的教學工具[6]。

3.3 人文關(guān)懷 Mini-CEX 將人文關(guān)懷、醫(yī)患溝通技能放在與醫(yī)學知識技能同樣重要的地位，使其有別于傳統(tǒng)臨床診療評估。住院醫(yī)師對患兒及家屬進行心理層面的人文關(guān)懷可提升患兒及其家屬的依從性，不僅有助于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，而且能減少醫(yī)療糾紛，適應(yīng)于當前醫(yī)療大環(huán)境。

4 Mini-CEX 在新生兒醫(yī)療中心住院醫(yī)師培訓中的優(yōu)化改良

Mini-CEX 考核的關(guān)鍵在于考核老師的評分素質(zhì)及反饋技巧，需重視參與評估的考核老師的培訓工作。本院借鑒國內(nèi)外Mini-CEX 的使用經(jīng)驗，通過講座、錄像模擬考核等形式，加強對考核醫(yī)師的培訓，使其充分掌握Mini-CEX 的使用特點及使用規(guī)范，細化統(tǒng)一評分標準，減少考核偏差，并按照相關(guān)住培師資管理規(guī)定，制定遴選、培訓、聘任、考核、激勵和退出機制，提高考核老師的專業(yè)素質(zhì)[7]。

本院新生兒醫(yī)療中心為無陪病房，即住院期間無家長陪同，故一般選取剛?cè)朐旱某Ｒ姴》N新患兒作為考核患者，在考核老師的直接觀察下，住院醫(yī)師向剛?cè)朐旱幕純杭议L做自我介紹并詢問病情，對患兒行體格檢查，再進行臨床判斷，并與患兒家長進行醫(yī)患溝通。醫(yī)患溝通除了常規(guī)的患兒病情分析和診療計劃，還應(yīng)結(jié)合我科室無陪病房特點，詳細介紹臨床治療的內(nèi)容，分項檢查檢驗時間的安排，并對家長不能陪護患兒的焦慮情緒進行安撫。最后結(jié)合住院醫(yī)師整個考核過程中的醫(yī)療面談、人文關(guān)懷、組織效能、整體評價等內(nèi)容，考核老師進行評分和反饋，住院醫(yī)師就考核過程亦進行反饋[8]。

根據(jù)入科3 天內(nèi)Mini-CEX 分值可了解住院醫(yī)師對新生兒科專科疾病的掌握程度及不足之處，在新生兒?？戚嗈D(zhuǎn)過程中注重對不足之處加強教學和培訓。我們將對比住院醫(yī)師入科前后Mini-CEX 的分值，并結(jié)合考核老師和住院醫(yī)師的雙方反饋內(nèi)容，更有效地改進臨床教學方法。通過本項研究將評價Mini-CEX 這一臨床教學工具是否適用于新生兒科臨床教學，是否能更有效率地完成對輪轉(zhuǎn)至新生兒醫(yī)療中心的住院醫(yī)師的培養(yǎng)，使其更快更好勝任新生兒科的臨床工作。