洪澄英，劉曉娣，劉曉君，羅鈺填，方安帥，陳懷生，劉雪燕*

(1.深圳市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科；2.感染內科，廣東 深圳 518000)

經口氣管插管技術損傷性小，通過氣管插管，建立人工氣道，為有效引流氣道分泌物、保持氣道通暢和機械通氣提供條件，是心臟驟停或呼吸衰竭危重患者能否搶救成功的重要措施之一，也是臨床醫(yī)務人員必須掌握的基本技能。但是，由于該項操作必須在短時間內完成，尤其是在心肺復蘇的過程中，要求在2 min 內完成氣管插管，以盡量縮短停止心肺復蘇的時間，且臨床上需要氣管插管的患者，病情極其危重，比例又較低，無法預先設定臨床醫(yī)生完成的操作例數(shù)，導致經口氣管插管成為臨床教學及培訓的難點，尤其在基層醫(yī)院醫(yī)務人員的培訓中，開展這項基本技能的相關教學工作更加困難。

近年來，模擬教學采用高仿真模擬人，以盡可能接近臨床的方式開展教學培訓。本研究通過探討模擬教學在住院醫(yī)師經口氣管插管教學中的應用效果，旨在為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（住培）提供參考及指導。

1 對象與方法

1.1 研究對象 納入2016年10月至2017年10月在深圳市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科輪轉的住院醫(yī)師共60人，均為從未參加過氣管插管培訓的住院醫(yī)師，在重癥醫(yī)學科輪轉時間1 ～2 個月，所有住院醫(yī)師固定由兩名中級職稱以上醫(yī)師進行帶教及培訓。

1.2 研究內容 研究中所涉及的理論知識、理論測試試卷以邱海波等[1]編著的《ICU 監(jiān)測與治療技術》為依據，具體操作規(guī)程參考2013年美國麻醉科醫(yī)師協(xié)會（ASA）制定的《困難氣道管理指南》[2]，流程包括：（1）呼吸功能和氣道的評估；（2）預給氧；（3）器械和插管方法的選擇；（4）實施氣管插管。實踐技能考核采用深圳市住院醫(yī)師技能考核表進行考核。

1.3 教學方法

1.3.1 提前告知所有住院醫(yī)師擬進行技能培訓的內容，并要求自行復習相關內容，培訓前先進行理論考試及技能考試，記錄成績及成功氣管插管的時間。

1.3.2 采用PPT 的形式講解經口氣管插管相關理論（30 min），包括人體氣道解剖結構，氣管插管概述，經口氣管插管具體操作規(guī)程、步驟及圖解等。觀看北京協(xié)和醫(yī)學音像出版社出版的《氣管插管術》VCD（10 min），進行理論考試，記錄成績。教師按預先制訂的操作規(guī)程示范直接彎喉鏡在高仿真模擬人行氣管插管后，安排住院醫(yī)師逐一操作練習（30 min），進行實踐操作考試，記錄成績和完成氣管插管時間，課后采用問卷調查的方式對教學效果進行反饋調查。

1.4 觀察指標 包括培訓前后理論考試成績，培訓前后技能考試總成績及技能考核各單項成績，培訓前后成功氣管插管的時間，問卷調查結果。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0 進行處理分析，計量資料采用±s表達，采用配對樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 理論考試及技能評估

2.1.1 60 位住院醫(yī)師培訓前后理論成績，實踐技能成績、成功插管時間進行比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 培訓前后理論考試成績及技能考核成績比較（±s）Table1 The score comparison of theoretical tests and skill examinations before and after the training (±s)

表1 培訓前后理論考試成績及技能考核成績比較（±s）Table1 The score comparison of theoretical tests and skill examinations before and after the training (±s)

項目 培訓前成績（n=60）培訓后成績（n=60） t 值 P 值理論測試成績（分） 65.33±11.09 89.67±6.39 -11.79 ＜0.05實踐技能成績（分） 62.00±5.41 95.20±4.57 -16.21 ＜0.05成功插管時間（秒） 38.67±8.59 21.73±4.72 5.96 ＜0.05

2.1.2 實踐技能考核各單項除第1 項、第6 項培訓前后成績比較差異無統(tǒng)計學意義，其他各項培訓前后成績比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

2.2 問卷調查 參加培訓的住院醫(yī)師均認為參加本次模擬教學可有效提高經口氣管插管技能，愿意繼續(xù)接受類似模擬教學，可調動學習積極性，更有利于知識理解，愿意推薦別人參加本課程。且83%參加培訓的學員表示經過培訓，充分掌握了臨床操作規(guī)程，有信心參與臨床搶救，見表3。

表2 技能評估各項情況比較（±s）Table2 The result comparison in skills assessment（±s）

表2 技能評估各項情況比較（±s）Table2 The result comparison in skills assessment（±s）

項目（分值） 培訓前成績（n=60） 培訓后成績（n=60） t 值 P 值1.戴帽子、口罩，確認患者（5） 4.67±0.72 5.00±0.00 -1.78 0.09 2.詢問病情，監(jiān)測生命體征，評估是否困難插管（5） 2.13±1.68 5.00±0.00 -6.59 ＜0.05 3.預給氧，球囊輔助通氣（10） 6.33±3.51 9.53±1.35 -3.27 ＜0.05 4.準備氣管導管（兩根），檢查氣囊（5） 2.13±0.35 5.00±0.00 -31.55 ＜0.05 5.其他物品準備包括吸痰設備（5） 3.20±1.37 4.67±1.29 -3.07 ＜0.05 6.插管前頭位準備（5） 4.67±1.29 5.00±0.00 -1.00 0.33 7.右手拇指推開患者下唇和下頜，食指抵住門齒，必要時使 用開口器，清除呼吸道內的異物（10） 6.33±1.75 9.67±1.29 -6.61 ＜0.05 8.正確顯露聲門，避免碰觸門齒（10） 6.33±1.75 7.87±2.47 -2.18 ＜0.05 9.正確送入導管（手法、深度）（10） 5.40±1.54 9.33±0.97 -9.13 ＜0.05 10.判斷導管位置，氣囊充氣3 ～5ml（15） 8.00±2.53 13.40±2.79 -5.59 ＜0.05 11.固定氣管導管與牙墊（10） 7.00±2.53 10.00±0.00 -4.58 ＜0.05 12.適應證（5） 4.13±1.12 5.00±0.00 -2.98 ＜0.05 13.禁忌證（5） 1.67±0.61 5.00±0.00 -20.91 ＜0.05

表3 課后問卷調查結果Table3 The results of questionnaires after class

3 討 論

2014年以來，住培制度開始在全國范圍內實施，對住院醫(yī)師能力的培養(yǎng)要求不只是對基本知識的掌握，而是對知識融會貫通的應用[3-4]。氣管插管術是住培實踐技能的重要內容，作為臨床重要搶救手段之一，熟練掌握該項技術十分必要。但是，臨床上需要反復的練習才能讓醫(yī)務人員熟練掌握該項技術。本研究發(fā)現(xiàn)，在接受培訓之前，學員理論考核和技能考核分數(shù)均未超過70 分，而國外有研究顯示，至少需要經過47 次的訓練才能達到約90%的氣管插管成功率[5]。在臨床實踐帶教工作中，輪轉的住院醫(yī)師在患者身上進行臨床實踐受到限制，往往不能獲得足夠的動手機會[6]。隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展，模擬教學以高仿真模擬人為基礎，創(chuàng)造出模擬患者及更貼合臨床實際的模擬情景，既能彌補醫(yī)療實踐資源的不足，又能更好地提高醫(yī)學生的技能操作水平及綜合處理能力[7-8]，已廣泛用于各種技能培訓[9-10]，在重癥醫(yī)學臨床實踐教學中也獲得很好的教學成效[11]。

采用流程化的培訓模式，既能規(guī)范氣管插管的過程，又使培訓學員更容易掌握這項技能。在高仿真模擬人的基礎上實施流程化培訓后，培訓者的分數(shù)獲得大幅提高，尤其在操作技能考核方面，而且縮短了氣管插管的時間，這在實踐中具有重大的價值。從單項評估指標看，流程化培訓管理能提高住院醫(yī)師對氣管插管設備的準備及對患者的情況評估，實質上反映住院醫(yī)師對需要氣管插管的危重癥患者的病情及搶救流程的認識程度得到明顯提高。

本研究在傳統(tǒng)多媒體教學的基礎上，利用高仿真模擬人，進行經口氣管插管的模擬教學及培訓，結果顯示，培訓后理論及實踐技能測試成績及成功氣管插管時間較培訓前均有明顯差異，與國內既往類似研究相似[12]。成功搶救臨床上的危重患者，不僅需要熟練掌握技能操作，規(guī)范的操作規(guī)程更可有效減少醫(yī)療風險，既往的教學培訓往往僅注重技能操作本身，而較少關注對整個搶救操作規(guī)程的培訓。本研究以2013年美國麻醉科醫(yī)師協(xié)會（ASA）《困難氣道管理指南》[2]為依據，制定相應的操作規(guī)程，貼合臨床需要，結果提示對于未參加過氣管插管培訓的住院醫(yī)師，在術前充分評估病情、預給氧、相關物品準備等方面存在明顯不足，且未能充分掌握操作適應證及禁忌證，培訓后，能在以上環(huán)節(jié)減少由于經驗不足導致的處理失誤。同時，研究還發(fā)現(xiàn)，在技能操作的具體步驟中，顯露聲門及送入氣管插管兩個環(huán)節(jié)經培訓后分數(shù)有明顯升高，但較其他步驟偏低，提示單次培訓難以達到完全正確，仍需加強該環(huán)節(jié)的練習。另外，課后的問卷調查結果顯示，所有住院醫(yī)師均表示，經過模擬教學培訓可有效提高氣管插管技能水平，有利于提高學習積極性，與張咸偉等[12]的研究結果類似，且83%參加培訓的住院醫(yī)師表示，經過培訓能充分掌握臨床操作規(guī)程，有信心參與臨床搶救，達到了將理論與臨床實踐相結合、切實提高臨床實際操作水平的目的。

采用模擬教學的方法在規(guī)范化培訓中進行經口氣管插管教學，可以重復練習，及時反饋糾正操作錯誤，按照操作規(guī)程進行培訓，更貼近臨床，能切實提高臨床實際操作水平，減少由于經驗不足導致的處理失誤，值得推廣，可為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓提供參考和指導。