夏慧玲，潘志剛，王天浩

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，上海 200032）

全科醫(yī)療服務(wù)是以社區(qū)、醫(yī)院門(mén)診為主的，解決民眾基礎(chǔ)醫(yī)療問(wèn)題的一線(xiàn)醫(yī)療服務(wù)。接受規(guī)范化培訓(xùn)的全科住院醫(yī)師的門(mén)診接診能力直接影響其今后的社區(qū)工作能力，目前全科門(mén)診教學(xué)的重要性已逐漸被全科醫(yī)學(xué)教育界所認(rèn)同[1]。醫(yī)患溝通能力是全科住院醫(yī)師的核心能力之一，特別是在當(dāng)今生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式下，醫(yī)生必須掌握良好的醫(yī)患溝通技能，才能讓患者感受到醫(yī)生的責(zé)任心和關(guān)愛(ài)之心。醫(yī)患之間缺少共鳴和醫(yī)生缺乏醫(yī)療技能一樣，都是醫(yī)生能力不足的表現(xiàn)。良好的醫(yī)患溝通能力是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、解決臨床問(wèn)題的必備條件。對(duì)全科住院醫(yī)師醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)是我們的教學(xué)重點(diǎn)之一，近年來(lái)我們嘗試在全科教學(xué)門(mén)診中培養(yǎng)學(xué)員的醫(yī)患溝通能力。本研究旨在評(píng)估全科教學(xué)門(mén)診培訓(xùn)模式對(duì)全科住院醫(yī)師醫(yī)患溝通能力的影響，并為今后完善、改進(jìn)全科教學(xué)門(mén)診提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 以2014年8月進(jìn)入復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地的13 名全科住院醫(yī)師為研究對(duì)象。2015年11月份開(kāi)始進(jìn)行全科教學(xué)門(mén)診的培訓(xùn)，2017年3月份結(jié)束。13 名學(xué)員中男性1 名，女性12 人，平均年齡（21.46±2.11）歲。1 人為碩士研究生畢業(yè)，12 人為5年制本科畢業(yè)生。有2 人在進(jìn)入我院全科培訓(xùn)基地前有工作經(jīng)歷，工作時(shí)間分別為1年和5年，其余10 人均為本科應(yīng)屆畢業(yè)生。

1.2 研究方法

1.2.1 全科教學(xué)門(mén)診培訓(xùn)模式與內(nèi)容 在全科住院醫(yī)師完成規(guī)范化培訓(xùn)的理論課程和第一輪臨床科室輪轉(zhuǎn)后，開(kāi)始對(duì)其進(jìn)行全科教學(xué)門(mén)診的培訓(xùn)學(xué)習(xí)。教學(xué)病例由全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)社區(qū)教學(xué)基地提供，實(shí)行預(yù)約制，提前幾天將患者的基本信息及本次就診主要想解決的問(wèn)題告知參加教學(xué)門(mén)診的全科住院醫(yī)師和帶教老師，以便老師及學(xué)員做相應(yīng)的準(zhǔn)備。預(yù)約的患者均為自愿參加，帶教老師向其告知教學(xué)門(mén)診的權(quán)利和義務(wù)，并簽署知情同意書(shū)。門(mén)診帶教過(guò)程分為以下幾個(gè)步驟：（1）先由一名住院醫(yī)師在診室獨(dú)立接診患者，帶教老師和其他住院醫(yī)師在暗室通過(guò)單向玻璃和音像設(shè)備進(jìn)行旁聽(tīng)。（2）問(wèn)診結(jié)束后，住院醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行體格檢查，帶教老師回診室在旁觀(guān)察。（3）住院醫(yī)師對(duì)病情做出初步評(píng)估，解釋回答患者問(wèn)題，并和患者一起協(xié)商制定診療方案。帶教老師給予必要的補(bǔ)充問(wèn)診和建議。（4）患者離開(kāi)后，接診住院醫(yī)師按SOAP（Subjective,Objective,Assessment,Plan）形式（即主觀(guān)性資料、客觀(guān)性資料、分析與評(píng)價(jià)、治療方案）進(jìn)行病史匯報(bào)和分析，其他學(xué)員對(duì)其表現(xiàn)給出反饋，帶教老師進(jìn)行總結(jié)，并給出反饋意見(jiàn)。

1.2.2 醫(yī)患溝通能力評(píng)估方法 本研究在美國(guó)西北醫(yī)科大學(xué)編制的SEGUE 量表中文版基礎(chǔ)上，對(duì)某些項(xiàng)目進(jìn)行了修改和增減。整個(gè)評(píng)分量表仍分為5 個(gè)部分：準(zhǔn)備、信息收集、信息給予、理解患者和結(jié)束問(wèn)診。具體見(jiàn)表1。量表中的第4、8、9、15、16、19 項(xiàng)只要有1 次沒(méi)有做到就不給分，其余項(xiàng)目只要出現(xiàn)1 次就給分。從2015年11月至2017年3月共進(jìn)行了60期全科教學(xué)門(mén)診，每次教學(xué)門(mén)診均用上述《醫(yī)患溝通技能評(píng)價(jià)量表》對(duì)學(xué)員進(jìn)行評(píng)分。比較13 個(gè)學(xué)員第一次和最后一次教學(xué)門(mén)診中的醫(yī)患溝通能力，此2 次接診由2 位評(píng)分老師共同協(xié)商進(jìn)行評(píng)分，以減少誤評(píng)幾率。得分率=該項(xiàng)得分/該項(xiàng)滿(mǎn)分×100%。每次進(jìn)行考評(píng)前1 周均對(duì)評(píng)分老師進(jìn)行培訓(xùn)，使其熟練掌握具體的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。以克隆巴赫（Cronbach）α系數(shù)評(píng)價(jià)《醫(yī)患溝通技能評(píng)價(jià)量表》的信度，量表的結(jié)構(gòu)效度用因子分析檢驗(yàn)。醫(yī)患溝通能力的各項(xiàng)評(píng)分采用±s表示，得分率采用百分率表示，培訓(xùn)前后各項(xiàng)得分率的比較采用配對(duì)設(shè)計(jì)的秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 《醫(yī)患溝通技能評(píng)價(jià)量表》的信度和效度檢驗(yàn) 根據(jù)60 次教學(xué)門(mén)診學(xué)員的得分，計(jì)算量表的信效度。（1）信度：《醫(yī)患溝通技能評(píng)價(jià)量表》20 個(gè)項(xiàng)目的Cronbach α 系數(shù)為0.761，具有相當(dāng)好的信度。（2）問(wèn)卷數(shù)據(jù)的KMO 值為0.637，并且通過(guò)了顯著性水平為0.05 的Bartlett 球形檢驗(yàn)，說(shuō)明該問(wèn)卷適合做因子分析。采用主成分分析法，對(duì)量表提取了7 個(gè)公因子，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為67.076%，可見(jiàn)在充分提取和解釋原變量的信息方面較理想。根據(jù)旋轉(zhuǎn)后的成分矩陣，20 個(gè)項(xiàng)目都僅僅只在某一個(gè)主成分上的載荷較大，可見(jiàn)每一個(gè)項(xiàng)目是具有效度的。

2.2 醫(yī)患溝通技能評(píng)價(jià) 經(jīng)過(guò)1年多全科教學(xué)門(mén)診的培訓(xùn)，住院醫(yī)師的醫(yī)患溝通能力總得分率較培訓(xùn)前提高（60.78±19.09 vs 85.45±14.78；P＜0.05），其中準(zhǔn)備、信息收集、信息給予三項(xiàng)得分率均較培訓(xùn)前提高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。理解患者、問(wèn)診結(jié)束兩項(xiàng)前后得分率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

3 討 論

良好的醫(yī)患溝通是建立融洽和諧的醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)，是高效、有序的醫(yī)療服務(wù)的保障。近年來(lái)醫(yī)患溝通技能越來(lái)越被醫(yī)學(xué)教育界所重視，《中國(guó)本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)》也明確規(guī)定其為醫(yī)學(xué)生必備能力之一。美國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)（Accreditation Council for Graduate Medical Education,ACGME）認(rèn)為醫(yī)患溝通技能是醫(yī)學(xué)生六大核心技能之一，醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通技能的培養(yǎng)已經(jīng)被寫(xiě)入《醫(yī)學(xué)教育全球標(biāo)準(zhǔn)》[2]。

全科醫(yī)學(xué)是集合社區(qū)預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育及計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)六位于一體的綜合性醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)科，全科門(mén)診是其主要服務(wù)形式。全科醫(yī)生大部分醫(yī)療工作均在門(mén)診完成，其在有限的時(shí)間內(nèi)，能以有效的手段解決患者的健康問(wèn)題，并建立醫(yī)患信任、長(zhǎng)期合作關(guān)系，醫(yī)患溝通顯得尤為重要。

表1 醫(yī)患溝通技能評(píng)價(jià)量表Table1 Evaluation scale of doctor-patient communication skills

表2 全科教學(xué)門(mén)診培訓(xùn)前后學(xué)員醫(yī)患溝通能力的比較Table2 Comparisons of doctor-patient communication ability before and after general practice out-patient training

全科醫(yī)生醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)在我國(guó)起步相對(duì)較晚，雖然近年來(lái)有不少醫(yī)學(xué)類(lèi)高校開(kāi)設(shè)了《醫(yī)患交流》課程，但教學(xué)大多以理論課為主[3]，缺乏案例教學(xué)、情景教學(xué)、角色扮演等其他教學(xué)手段。同時(shí)，以往在大學(xué)附屬醫(yī)院的臨床培訓(xùn)基地，全科住院醫(yī)師培訓(xùn)主要以各個(gè)科室病房輪轉(zhuǎn)為主，缺乏門(mén)診教學(xué)，即使在門(mén)診輪轉(zhuǎn)時(shí)，大部分時(shí)間也是跟隨專(zhuān)家出診，主要進(jìn)行病史記錄工作，真正與患者接觸、獨(dú)立參與診療的機(jī)會(huì)甚少。可見(jiàn)缺乏門(mén)診臨床溝通培訓(xùn)是全科住院醫(yī)師門(mén)診溝通能力不足的主要原因[4]。為解決這一問(wèn)題，國(guó)外早已用系統(tǒng)化教育模式培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力[5-6]。近年來(lái)國(guó)內(nèi)也開(kāi)始了對(duì)全科門(mén)診教學(xué)模式的探索，如浙大邵逸夫醫(yī)院、河南省人民醫(yī)院等[7-8]，我院也和附屬的社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行了專(zhuān)家門(mén)診教學(xué)，并取得了良好的成效[9-11]。本研究主要評(píng)估經(jīng)過(guò)全科教學(xué)門(mén)診培訓(xùn)后，我院全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員醫(yī)患溝通能力的變化。分析如下：

3.1 準(zhǔn)備 醫(yī)患之間的相互介紹認(rèn)識(shí)是建立彼此信任關(guān)系的第一步，如有禮貌地稱(chēng)呼患者，適當(dāng)?shù)淖晕医榻B。從討論一些看病以外的話(huà)題到介紹此次診療相關(guān)過(guò)程，并在診療過(guò)程中體現(xiàn)出醫(yī)生尊重、保護(hù)患者隱私，從患者角度出發(fā)考慮問(wèn)題，可以使醫(yī)生瞬間產(chǎn)生親和力、得到患者的信任。我們研究發(fā)現(xiàn)，教學(xué)門(mén)診培訓(xùn)前學(xué)員對(duì)如何在醫(yī)患溝通起始階段拉近醫(yī)患關(guān)系，尚存在很大的不足，平均得分率不高，為（61.04±37.67）%，這可能與我國(guó)大部分醫(yī)學(xué)院校以著重培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生疾病診療技能，對(duì)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)人文教育不夠有關(guān)[12]。經(jīng)過(guò)1年多的全科門(mén)診教學(xué)，學(xué)員們醫(yī)患溝通啟動(dòng)階段的成績(jī)提高，得分率達(dá)（92.87±21.75）%（P＜0.05）。

3.2 信息收集 醫(yī)療活動(dòng)中醫(yī)生詢(xún)問(wèn)患者疾病發(fā)生發(fā)展的經(jīng)過(guò)及既往診治情況是醫(yī)生收集醫(yī)療信息的主要環(huán)節(jié)，也是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育的重點(diǎn)。但在本研究中發(fā)現(xiàn)，全科住院醫(yī)師對(duì)于醫(yī)療信息的收集存在“重病輕人”的問(wèn)題，對(duì)可能影響患者疾病的社會(huì)、心理、情感因素關(guān)心較少，極少學(xué)員能夠做到與患者討論目前疾病對(duì)其生活的影響。培訓(xùn)前信息收集部分的得分率普遍較低，平均為（58.39±21.47）%。通過(guò)教學(xué)門(mén)診的培訓(xùn)，學(xué)員信息收集方面的得分率提高，平均為（77.34±21.98）%（P＜0.05）。這歸功于我們的帶教老師均是我院全科具有多年臨床和帶教經(jīng)驗(yàn)的師資，他們?cè)陂T(mén)診帶教中能夠應(yīng)用生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，注重社會(huì)、心理因素對(duì)疾病的影響，讓學(xué)員時(shí)刻謹(jǐn)記全科醫(yī)療以“人”為中心的主旨，不斷提醒和示范學(xué)員注重對(duì)患者的綜合性和整體性關(guān)懷。

3.3 信息給予 經(jīng)過(guò)以上信息的獲取，全科醫(yī)生向患者解釋病情，和患者一起協(xié)商制定下一步的診療方案，是患者求醫(yī)時(shí)最關(guān)心的內(nèi)容。這方面與醫(yī)生專(zhuān)業(yè)知識(shí)能力密切相關(guān)。本研究顯示,我院全科規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的基礎(chǔ)知識(shí)比較扎實(shí)，大部分能較好地向患者解釋其目前的健康狀況，做出相應(yīng)診斷，并合理安排下一步的治療方案。但仍存在和患者交流過(guò)程中使用過(guò)多專(zhuān)業(yè)性術(shù)語(yǔ)以及對(duì)患者的疑惑無(wú)法做到細(xì)致、到位的解釋等問(wèn)題。經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，學(xué)員該方面能力得到提高（P＜0.05），能更好地向患者進(jìn)行健康宣教，告知其疾病的危險(xiǎn)因素、預(yù)防措施和健康的生活方式，面對(duì)患者的提問(wèn)也能更加從容地回答。

3.4 理解患者 理解患者的心態(tài)，能夠體察患者的心理變化，認(rèn)同患者對(duì)治療自身疾病所付出的努力，這是對(duì)全科住院醫(yī)師較高的要求。培訓(xùn)前學(xué)員此項(xiàng)得分率較低，僅為（53.07±41.34）%。較多學(xué)員能夠做到對(duì)患者保持尊重，表達(dá)關(guān)心，但大多學(xué)員更多地把注意力放在解釋病情上，把疾病診療放在首位，相對(duì)忽略了患者的感受和心理情感的變化。經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，此項(xiàng)平均得分率有所提高，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。說(shuō)明該項(xiàng)醫(yī)學(xué)人文教育將是今后我們教學(xué)門(mén)診需要進(jìn)一步加強(qiáng)培訓(xùn)的內(nèi)容。讓住院醫(yī)師能夠感知患者的訴求，解除患者內(nèi)心的顧慮，這也是醫(yī)學(xué)人文精神的具體反映，離不開(kāi)反復(fù)實(shí)踐和訓(xùn)練[13-14]。

3.5 問(wèn)診結(jié)束 診療結(jié)束時(shí)醫(yī)生的一句“您是否還有其他問(wèn)題？”將大大提高患者的就診滿(mǎn)意度，有助于建立互信的醫(yī)患關(guān)系。培訓(xùn)后該項(xiàng)平均得分率有所提高，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這也是我們需要對(duì)癥強(qiáng)化的方面。在今后的培訓(xùn)中要讓住院醫(yī)師謹(jǐn)記，溝通結(jié)束時(shí)不要忘記最后給予患者提問(wèn)交談權(quán)，這是診療結(jié)束的信號(hào)，也是人文關(guān)懷的一部分。

通過(guò)教學(xué)門(mén)診，全科住院醫(yī)師可做到獨(dú)立診療，從“被動(dòng)抄方”到“主動(dòng)參與”，醫(yī)患溝通技能得到了提高，并能通過(guò)反復(fù)實(shí)踐形成獨(dú)立的臨床思維，領(lǐng)會(huì)全科醫(yī)學(xué)宗旨。本研究的不足之處在于研究樣本量較少，在今后研究中可對(duì)每屆住培學(xué)員進(jìn)行評(píng)估，進(jìn)一步積累教學(xué)經(jīng)驗(yàn)。