錢(qián)巧慧，趙江霞，田冬杰，祝軍委，魏露，接瀟

（上海健康醫(yī)學(xué)院附屬周浦醫(yī)院教學(xué)培訓(xùn)部，上海 201318）

臨床路徑（Clinical pathway，CP）是由醫(yī)務(wù)人員針對(duì)某種疾病所制定的統(tǒng)一的、有嚴(yán)格流程的診療計(jì)劃，以簡(jiǎn)化和規(guī)范臨床診療行為[1]。20世紀(jì)90年代，哈佛醫(yī)學(xué)院將CP 作為教學(xué)工具納入教學(xué)計(jì)劃，首次將CP 與臨床教學(xué)有機(jī)結(jié)合，顯著提高了實(shí)習(xí)醫(yī)師的臨床動(dòng)手能力[2]。2014年，我院成為上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地的全科醫(yī)學(xué)科基地。在實(shí)際帶教工作中全科住院醫(yī)師對(duì)內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病的相關(guān)知識(shí)掌握相對(duì)欠缺。內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病專(zhuān)科性強(qiáng)且復(fù)雜抽象，給全科住院醫(yī)師的培訓(xùn)造成困難，臨床帶教存在難度。因此，本院在住培內(nèi)分泌科帶教中采用CP 帶教法，并與傳統(tǒng)帶教法比較，旨在探討CP 帶教法在住培內(nèi)分泌帶教中的有效性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取我院全科住培基地住院醫(yī)師20人為研究對(duì)象，其中男5 人，女15 人，平均年齡（23.6±0.8）歲，隨機(jī)分為傳統(tǒng)帶教組（對(duì)照組）和臨床路徑帶教組（實(shí)驗(yàn)組），每組10 人。

1.2 方法 按照《上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細(xì)則（試行）》要求開(kāi)展帶教活動(dòng)。兩組輪轉(zhuǎn)時(shí)間均為4 周，帶教老師均有主治醫(yī)師以上職稱(chēng)，參加帶教集體備課，統(tǒng)一帶教內(nèi)容，要求選擇相同的病種和病例數(shù)進(jìn)行帶教。對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組各2 名帶教老師，按照1 ∶1 師生比帶教，科室每批帶教4 人，共計(jì)帶教5 批次，時(shí)長(zhǎng)20 周。

1.2.1 對(duì)照組采用傳統(tǒng)帶教法，應(yīng)用教學(xué)查房、教學(xué)病例討論、小講課/業(yè)務(wù)講座指導(dǎo)住院醫(yī)師撰寫(xiě)病史和臨床基本操作。住院醫(yī)師的輪轉(zhuǎn)流程：入科教育→輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)→出科考核。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組采用CP 帶教法，提供固定的內(nèi)分泌疾病CP 流程，按照 CP 流程進(jìn)行。在CP 流程中，帶教老師貫穿指導(dǎo)、監(jiān)督、糾偏、示范等帶教活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 出科考核成績(jī) 輪轉(zhuǎn)結(jié)束后進(jìn)行出科考核。出科考核滿(mǎn)分100 分，考核項(xiàng)目包括病史書(shū)寫(xiě)（10%）、日常工作表現(xiàn)（10%）、出勤情況（10%）、完成輪轉(zhuǎn)計(jì)劃、登記手冊(cè)填寫(xiě)（10%）、臨床綜合能力考核（60%），其中臨床綜合能力考核包括理論考試（20%）、病史采集（5%）、體格檢查（5%）、病例分析（15%）、臨床操作（10%）、讀書(shū)報(bào)告（5%）。

1.3.2 帶教效果評(píng)價(jià) 制定帶教效果評(píng)價(jià)表，在出科前，組織帶教老師對(duì)帶教效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，內(nèi)容為住院醫(yī)師的臨床思維能力、自主學(xué)習(xí)能力、理論聯(lián)系實(shí)際能力、醫(yī)患溝通能力、歸納總結(jié)能力5 項(xiàng)，每項(xiàng)用1 ～5 分進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，取平均分為效果評(píng)價(jià)結(jié)果。發(fā)放帶教效果評(píng)價(jià)表20 份，收回20 份，有效回收率100%。

1.3.3 輪轉(zhuǎn)滿(mǎn)意度 制定科室輪轉(zhuǎn)滿(mǎn)意度調(diào)查表，在出科后，組織住院醫(yī)師對(duì)內(nèi)分泌科輪轉(zhuǎn)滿(mǎn)意度進(jìn)行評(píng)價(jià)。內(nèi)容包括“病史撰寫(xiě)能力培養(yǎng)”、“臨床操作技能培養(yǎng)”、“病情觀察、分析和處理能力”、“內(nèi)分泌疾病標(biāo)準(zhǔn)診療流程的掌握”、“醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)”、“帶教針對(duì)性和吸引力”、“輪轉(zhuǎn)薄弱環(huán)節(jié)的培養(yǎng)”、“學(xué)科新進(jìn)展興趣培養(yǎng)”、“學(xué)科健康宣教能力培養(yǎng)”、“醫(yī)生工作站信息系統(tǒng)的運(yùn)用能力”共10 個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目分為非常滿(mǎn)意、滿(mǎn)意、一般、不滿(mǎn)意 4 個(gè)等級(jí)，分別賦予 10 分、9 分、8 分、7 分，取10項(xiàng)分值之和作為滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)結(jié)果。發(fā)放輪轉(zhuǎn)滿(mǎn)意度調(diào)查表20 份，收回20 份，有效回收率為 100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。正態(tài)分布計(jì)量資料采用±s表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基線情況 兩組的性別、年齡及培訓(xùn)前綜合成績(jī)（滿(mǎn)分100 分）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 兩組基本情況比較（±s）Table1 Comparison of the basic situations between the two groups（x ±s）

表1 兩組基本情況比較（±s）Table1 Comparison of the basic situations between the two groups（x ±s）

組別 例數(shù) 性別（男/女）年齡（歲） 培訓(xùn)前綜合成績(jī) 對(duì)照組 10 3/7 23.7±0.8 73.9±3.7 實(shí)驗(yàn)組 10 2/8 23.4±0.7 73.6±4.5 χ2/t 值 0.267 0.771 0.027 P 值 0.61 0.39 0.87

2.2 出科考核成績(jī)比較 實(shí)驗(yàn)組出科考核平均成績(jī)（85.8±3.5）分，對(duì)照組為（80.2±7.5）分。實(shí)驗(yàn)組出科考核成績(jī)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=4.573，P=0.046）。

2.3 帶教效果評(píng)價(jià)比較 實(shí)驗(yàn)組各項(xiàng)帶教效果及總體評(píng)價(jià)高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組帶教效果評(píng)價(jià)比較（±s）Table2 Comparison of the training effect evaluations between the two groups（±s）

表2 兩組帶教效果評(píng)價(jià)比較（±s）Table2 Comparison of the training effect evaluations between the two groups（±s）

項(xiàng)目 對(duì)照組（n=10）實(shí)驗(yàn)組（n=10） t 值 P 值臨床思維能力 2.80±0.63 4.00±0.94 11.172 0.004自主學(xué)習(xí)能力 2.80±0.79 3.90±0.57 12.812 0.002理論聯(lián)系實(shí)際能力 2.80±0.92 3.90±0.74 8.712 0.009醫(yī)患溝通能力 2.80±1.23 4.30±0.67 11.441 0.003歸納總結(jié)能力 3.00±0.94 4.00±0.82 6.429 0.021帶教效果總體評(píng)價(jià) 2.84±0.51 4.02±0.36 36.218 ＜0.01

2.4 輪轉(zhuǎn)滿(mǎn)意度比較 實(shí)驗(yàn)組各項(xiàng)目及輪轉(zhuǎn)滿(mǎn)意度總分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組輪轉(zhuǎn)滿(mǎn)意度比較（±s）Table3 Comparison of satisfaction degrees between the two groups（x ±s）

表3 兩組輪轉(zhuǎn)滿(mǎn)意度比較（±s）Table3 Comparison of satisfaction degrees between the two groups（x ±s）

項(xiàng)目 對(duì)照組（n=10）實(shí)驗(yàn)組（n=10） t 值 P 值病史撰寫(xiě)能力培養(yǎng) 8.30±0.83 9.20±0.42 9.468 0.006 臨床操作技能培養(yǎng) 7.80±0.79 9.00±0.67 13.500 0.002 病情觀察、分析和處理能力 7.90±0.57 8.90±0.99 7.627 0.013 內(nèi)分泌疾病標(biāo)準(zhǔn)診療流程的掌握 7.80±0.79 8.80±0.63 9.783 0.006 醫(yī)患溝通能力培養(yǎng) 7.80±0.79 9.10±0.57 17.894 0.001 帶教針對(duì)性和吸引力 8.80±0.94 9.00±0.47 9.000 0.008 輪轉(zhuǎn)薄弱環(huán)節(jié)的培養(yǎng) 8.20±1.03 9.20±0.42 8.036 0.011 學(xué)科新進(jìn)展興趣培養(yǎng) 7.80±0.63 8.90±0.74 12.812 0.002 學(xué)科健康宣教能力培養(yǎng) 7.80±0.63 8.90±0.88 10.371 0.005 醫(yī)生工作站信息系統(tǒng)的運(yùn)用能力 8.10±0.88 9.00±0.47 8.191 0.010 輪轉(zhuǎn)滿(mǎn)意度總分 79.50±1.65 90.00±1.41 233.471 ＜0.01

3 討 論

CP 是一種單病種質(zhì)量管理方法，針對(duì)某種疾病制定一個(gè)統(tǒng)一、嚴(yán)格、順序的診療計(jì)劃，提供科學(xué)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、完整的診療服務(wù)。CP 教學(xué)法作為一種新的臨床教學(xué)模式，自產(chǎn)生以來(lái)就受到國(guó)內(nèi)外關(guān)注，并在各學(xué)科尤其是手術(shù)學(xué)科進(jìn)行廣泛應(yīng)用[3-6]，逐漸應(yīng)用于內(nèi)科臨床教學(xué)，如心內(nèi)科[7]、呼吸內(nèi)科[8]、內(nèi)分泌科[9]等學(xué)科。以往文獻(xiàn)報(bào)道，CP 多應(yīng)用于內(nèi)分泌科教學(xué)[10-11]。部分研究探討了CP 在內(nèi)分泌科教學(xué)[12]和住培[13]中的意義，但沒(méi)有進(jìn)行教學(xué)效果驗(yàn)證。

本研究從實(shí)踐探索出發(fā)，對(duì)全科住院醫(yī)師內(nèi)分泌科的帶教進(jìn)行創(chuàng)新、改造，并與傳統(tǒng)帶教方法比較，驗(yàn)證CP 帶教是否可獲得更優(yōu)的帶教效果。本研究將CP 帶教法用于全科住培內(nèi)分泌科的帶教實(shí)踐，改革教學(xué)方法。按照培訓(xùn)要求結(jié)合全科住院醫(yī)師需要掌握的內(nèi)分泌疾病病種，依托CP 進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)帶教，更為符合培養(yǎng)臨床基層醫(yī)師的需求。

本研究顯示，CP 帶教法可以提高帶教質(zhì)量。實(shí)驗(yàn)組出科考核成績(jī)、帶教效果評(píng)價(jià)和輪轉(zhuǎn)滿(mǎn)意度均高于對(duì)照組，反映CP 帶教法可激發(fā)全科住院醫(yī)師對(duì)內(nèi)分泌科疾病學(xué)習(xí)的興趣，提高了學(xué)習(xí)效率，增強(qiáng)了培訓(xùn)效果。CP 帶教法在形式上是對(duì)傳統(tǒng)帶教法的革新，實(shí)質(zhì)上是實(shí)現(xiàn)培訓(xùn)主體由帶教老師到住院醫(yī)師的轉(zhuǎn)變，灌輸式的帶教模式轉(zhuǎn)換為全科住院醫(yī)師主動(dòng)學(xué)習(xí)模式，極大地激發(fā)了住院醫(yī)師的自主學(xué)習(xí)的興趣，也增強(qiáng)了住院醫(yī)師醫(yī)患溝通的能力[14]。

CP 帶教法對(duì)臨床帶教老師也提供了再學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)。CP 帶教模式下帶教老師不僅要做結(jié)合CP 的臨床教學(xué)設(shè)計(jì)和組織，還要統(tǒng)籌融合傳統(tǒng)帶教法。因此，對(duì)臨床帶教老師的綜合素質(zhì)提出了更高要求，并產(chǎn)生積極影響[15]。

CP 帶教法可改善全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在內(nèi)分泌科的帶教效果，并提升培訓(xùn)中教學(xué)雙方的積極性和滿(mǎn)意度。