顧文躍

（浙江省臺州市第一人民醫(yī)院中醫(yī)科，浙江 臺州 318020）

如何提高中醫(yī)院校學(xué)生臨床技能與臨床思維能力，以適應(yīng)新形勢下社會對中醫(yī)人才的要求，是國家教育部和衛(wèi)生行政部門對中醫(yī)教育發(fā)展需要探索的重要內(nèi)容。有觀察發(fā)現(xiàn)，不少醫(yī)院的推拿科存在高學(xué)歷高層次推拿醫(yī)生緊缺的現(xiàn)狀，并為此感到焦慮[1]。為了促進推拿學(xué)科發(fā)展，提高推拿學(xué)生的臨床工作能力和臨床思維能力，應(yīng)強調(diào)推拿教學(xué)的實踐性、操作性和技能性。應(yīng)用性、創(chuàng)新型推拿臨床人才的培養(yǎng)需要著重增強臨床實踐動手能力，這是推拿臨床教學(xué)的關(guān)鍵[2]。近幾年來，PBL（Problem- Based Learning）教學(xué)法作為比較流行的方法，在此方面具備一定的優(yōu)勢[3]，筆者采用這種方法，讓實習(xí)生在帶教老師的幫助下，針對臨床具體疾病進行教學(xué)嘗試，取得一定的教學(xué)效果，現(xiàn)報道如下：

1 研究資料

1.1 一般資料 參與研究學(xué)生共36 人，隨機分為研究組和對照組，每組18 人，兩組學(xué)生在性別、年齡、專業(yè)成績等方面無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 教學(xué)內(nèi)容 遵循教學(xué)大綱的要求，精選《推拿治療學(xué)》中的頸椎病章節(jié)進行教學(xué)。

2 教學(xué)方法

兩組學(xué)生學(xué)習(xí)均以臨床實踐工作一個月為期限。

2.1 教學(xué)組 將18 個學(xué)生按兩人一組，分為9 個小組。

設(shè)計問題：根據(jù)疾病特點和PBL 的要求設(shè)置以下問題：（1）患者的主訴是什么？（2）患者的病史如何？（3）怎樣對患者進行體格檢查？（4）需要哪些輔助檢查項目？（5）需要和哪些疾病進行鑒別診斷？（6）如何進行系統(tǒng)的治療？（7）在治療過程中，需要注意的事項是什么？在這一階段，要求學(xué)生先熟悉患者的病史，了解疾病的發(fā)展規(guī)律，并在臨床實踐參與過程中，讓學(xué)生有更多的主動性和推拿操作機會。

現(xiàn)場提問：根據(jù)學(xué)生對患者的臨床應(yīng)變和實踐操作，先進行組內(nèi)討論和換位分析，對臨床中發(fā)現(xiàn)的問題現(xiàn)場進行解釋、分析。通過這種方式讓兩個學(xué)生互相檢查，以監(jiān)督促進，共同提高。

總結(jié)分析：首先要肯定學(xué)生們在臨床過程中的表現(xiàn)，激發(fā)他們的積極性。然后對學(xué)生所處理的病例進行及時的歸納總結(jié)，分析優(yōu)勢，發(fā)現(xiàn)不足，對于已發(fā)現(xiàn)的問題，及時做出調(diào)整。特別是要把患者的后續(xù)治療方案和對其的治療技巧及時做出調(diào)整，并在患者下一次治療過程中繼續(xù)觀察效果。在臨床工作中，我們會遇到一些難點和疑點，應(yīng)誘導(dǎo)學(xué)生積極思考剖析，注意調(diào)動學(xué)生的積極性，激發(fā)他們的興趣，使學(xué)生主動積極參與臨床活動。

2.2 對照組 采取傳統(tǒng)的教學(xué)模式進行教學(xué)。帶教老師依據(jù)教學(xué)大綱的要求為學(xué)生講解推拿的理論知識、臨床技能和注意事項，然后為其示范教學(xué)，之后學(xué)生參與實踐，進行病史采集和治療等臨床工作。

2.3 成績標(biāo)準(zhǔn) 對兩組學(xué)生進行月度考核，分為理論考核和臨床技能考核，滿分均為100 分，60 分達標(biāo)。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析采用SPSS 22.0 進行處理，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，予以方差檢驗；計數(shù)資料采用卡方檢驗。P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié) 果

經(jīng)過本次教學(xué)研究，對比兩組學(xué)生的臨床操作和理論考核成績發(fā)現(xiàn)，教學(xué)組學(xué)生均取得較好成績，統(tǒng)計學(xué)分析顯示，教學(xué)組在臨床操作和理論考核方面成績高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 不同教學(xué)方法的效果評價（±s，n=36）Table1 Effectiveness evaluation of different teaching methods（ ±s，n=36）

表1 不同教學(xué)方法的效果評價（±s，n=36）Table1 Effectiveness evaluation of different teaching methods（ ±s，n=36）

組別 臨床操作考核成績 理論知識考核成績 教學(xué)組 87.28±5.11 86.50±5.20 對照組 78.28±6.46 80.22±5.49

4 討 論

PBL 即“基于問題的學(xué)習(xí)”，是目前較為先進的醫(yī)學(xué)教學(xué)理念，PBL 教學(xué)的主要思路是：將學(xué)生作為教學(xué)的主體，讓學(xué)生主動思考，自己去分析病例，查找相關(guān)的資料，獨立解決學(xué)習(xí)中的問題，并通過討論得出最佳的解決方案，利于培養(yǎng)學(xué)生的臨床工作能力和操作能力。有研究表明，針灸推拿學(xué)專業(yè)畢業(yè)生雖然具備了一定的理論知識，但還不十分扎實，實踐技能也不熟練，綜合素質(zhì)有待提高[4]。將PBL 教學(xué)應(yīng)用到針灸推拿的后期臨床教學(xué)中后，實習(xí)生由原來的機械被動帶教學(xué)習(xí)變?yōu)榉e極主動學(xué)習(xí)，以自我學(xué)習(xí)為中心的臨床綜合能力得到了培養(yǎng)，特別是動手能力，具有積極意義[5]。因此，筆者采用PBL 教學(xué)法，著力解決推拿專業(yè)學(xué)生臨床能力不足的問題，以提高學(xué)生的綜合素質(zhì)，改善推拿實踐技能。

推拿是一種臨床治療方法，在日常工作中，醫(yī)生會遇到各系統(tǒng)的疾病，因此，對學(xué)生的臨床診療能力和邏輯分析能力也有很高的要求。同時，鑒于推拿是操作性很強的學(xué)科，要求醫(yī)生的手法做到持久、有力、均勻、柔和，才能最終達到滲透的目的；又比如臨床中需要掌握的操作的施術(shù)部位、受術(shù)部位、力量方向、力量大小、持續(xù)時間等問題[6]，要做到只有讓學(xué)生反復(fù)練習(xí)，才能有深刻的臨床體會。所以，本研究通過PBL 教學(xué)法，給予學(xué)生充分的動手體驗機會，積極主動地培養(yǎng)他們的動手能力，讓學(xué)生在臨床中學(xué)習(xí)和體會，找出其臨床的薄弱環(huán)節(jié)，及時糾正錯誤動作，使學(xué)生及早掌握推拿手法的技巧。這種教學(xué)的互動使學(xué)生對推拿的積極性和興趣得到提高，很好地解決了推拿理論和臨床脫節(jié)的問題[7]。

本研究中PBL 教學(xué)組設(shè)計的7 個問題是按照臨床的診療順序提出的，體現(xiàn)了頸椎病推拿臨床的操作流程規(guī)范，使學(xué)生在診療時不會有所遺漏，也給學(xué)生的臨床問題思考指明了方向。在方案中，筆者設(shè)置了討論、操作和總結(jié)環(huán)節(jié)，讓學(xué)生現(xiàn)場思考、分析并得出判斷，制定合理的疾病治療方案，分析治療效果，對出現(xiàn)的問題也會及時做出調(diào)整，這樣學(xué)生在臨床中才會有很好的體會和感受。特別是臨床的觸診技巧尤其應(yīng)引起重視[8]，比如肌肉條索狀反應(yīng)的手感，學(xué)生觸診后會對條索狀反應(yīng)留下深刻印象，同時帶教老師也要幫助學(xué)生分析和理解這種病理反應(yīng)的原因。然后評估患者疾病的狀況，拿出合理的治療方案。在治療結(jié)束后及時分析治療效果，隨患者在推拿過程中出現(xiàn)的變化，做出治療調(diào)整。這樣的臨床教學(xué)可達到事半功倍的教授效果。

中醫(yī)教學(xué)改革應(yīng)旨在解決理論教學(xué)與臨床教學(xué)脫節(jié)的問題，提高學(xué)生的臨床實踐能力[9]。為了讓學(xué)生更快地適應(yīng)臨床工作，應(yīng)著重培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維和臨床工作能力，提高操作技巧，以全面提高學(xué)生的臨床實際工作能力。PBL 教學(xué)法無疑有著可取之處，值得臨床教學(xué)工作者繼續(xù)探索研究。