盛 靜 方 芳 貴文君 劉肖依 雷 旭 喻 婧

(西南大學(xué)心理學(xué)部睡眠神經(jīng)影像中心,重慶 400715)

隨著年齡增長，睡眠神經(jīng)生理機制及睡眠結(jié)構(gòu)都在發(fā)生變化，導(dǎo)致老年人的睡眠問題發(fā)生率更高〔1～3〕。研究顯示，65歲以上老年人失眠率為23%～34%〔4〕。此外，老年人群中常見的神經(jīng)退行性疾病也會伴發(fā)睡眠障礙〔5〕；阿爾茨海默病(AD)病人睡眠問題的發(fā)生與調(diào)節(jié)睡眠-覺醒模式的神經(jīng)通路退化有關(guān)〔6,7〕，同時，睡眠障礙也會導(dǎo)致AD病人認知能力的進一步惡化〔8〕。本研究梳理了應(yīng)用于老年人睡眠問題測量的睡眠量表，并從量表內(nèi)容及其所測維度出發(fā)，將睡眠量表分為綜合睡眠量表和睡眠障礙量表兩部分進行述評。其中綜合睡眠量表主要對個體睡眠不同維度(如睡眠時長、睡眠效率、夜間覺醒等)進行考察，而睡眠障礙量表主要針對不同睡眠障礙類型(如失眠、睡眠呼吸暫停、不寧腿等)進行編制。

1 針對老年人睡眠問題的睡眠問卷檢索

使用Pudmed、PsycINFO、Springer、Web of Science、EBSCOHost及Google Scholar 6個文獻搜索引擎對睡眠量表相關(guān)的英文文獻進行檢索，搜索代碼為“aging,age-related,elderly,elders,elderly person,elderly people,older adults,older people,older person” AND“sleep OR sleep disorder OR sleep disturbance” AND “questionnaire OR scale”。同時，使用中國知網(wǎng)(CNKI)、維普期刊網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫對睡眠量表相關(guān)的中文文獻進行檢索。其中，中國知網(wǎng)搜索代碼為“老化或含老年人或含老年人”及“睡眠或含睡眠障礙”及“問卷或含量表”；維普期刊網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)搜索代碼為“老化或老年人或老年人”及“睡眠或睡眠障礙”及“問卷或量表”。文獻納入標準：①語言為英語或中文；②量表已出版發(fā)表；③用于老年人睡眠研究的相關(guān)問卷。搜索到符合條件的英文文獻5 800篇，中文文獻160篇。排除標準：①非睡眠量表或僅部分項目涉及睡眠問題；②關(guān)于同一量表的修訂版；③采用日記、記錄、報告、采訪等測量方式的文獻。應(yīng)用上述標準對量表進行檢索和篩選，共計41個量表納入本文。

2 睡眠問卷評價標準

睡眠量表不僅常用于基礎(chǔ)研究領(lǐng)域，也是臨床篩查和診斷睡眠問題的主要工具之一。然而，現(xiàn)階段大部分老年人睡眠量表沒有經(jīng)過嚴格的心理測量評估，量表質(zhì)量良莠不齊，影響了睡眠問題診斷的特異性和敏感性〔9〕。Spruyt等〔10〕于2011年提出了評價睡眠量表的11項標準：①目的；②研究問題；③回答方式；④項目的編制；⑤預(yù)試；⑥項目分析和缺失項分析；⑦量表結(jié)構(gòu)；⑧信度；⑨效度；⑩驗證性分析；量表標準化以及常模編制。按照這11項標準對現(xiàn)有的睡眠量表進行了逐一考查，并將現(xiàn)有睡眠量表符合11項標準的情況進行了梳理(見表1、表2)。

根據(jù)睡眠量表所測維度內(nèi)容的不同，本研究把已收集的睡眠量表分為綜合睡眠量表和睡眠障礙量表。綜合睡眠量表是相對于睡眠障礙量表而言，對睡眠不同的維度進行評定，包括睡眠質(zhì)量、睡眠習(xí)慣、睡眠衛(wèi)生及睡眠問題等。綜合睡眠量表因其所監(jiān)測的睡眠問題維度較多，范圍較廣，有利于有睡眠問題的老年人群進行快速全面的測查。新版國際睡眠障礙分類(ICSD-3)顯示，睡眠障礙包括失眠、呼吸相關(guān)的睡眠障礙、中樞型嗜睡障礙、晝夜睡眠節(jié)律障礙、異態(tài)睡眠、運動相關(guān)的睡眠障礙及其他睡眠障礙。結(jié)合老年人睡眠障礙相關(guān)研究〔11～15〕，本文綜述的老年人睡眠障礙類型分為失眠、睡眠呼吸暫停、晝夜節(jié)律失調(diào)、不寧腿綜合征及PDSS。

表1 綜合睡眠量表

表2 睡眠障礙量表

續(xù)表2 睡眠障礙量表

3 常用于老年人睡眠情況測查的睡眠量表

3.1PISQ 綜合睡眠量表中PISQ使用率最高〔16〕。量表共19題，臨床上主要衡量1個月來的睡眠障礙及睡眠習(xí)慣，包括主觀睡眠質(zhì)量、睡眠潛伏期、睡眠時間、睡眠效率，睡眠障礙，睡眠藥物的使用和日間功能障礙共7個維度。量表作答方式為自評，采用5點李克特評分，完成時間5～10 min。Spira等〔17〕讓3 059名老人完成PISQ，且每人佩戴腕動儀，完成一些神經(jīng)心理學(xué)測量。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PISQ有良好的信度(Cronbach α=0.69)和結(jié)構(gòu)效度，是臨床和基礎(chǔ)科研中應(yīng)用最廣泛的一個睡眠量表。但該量表測量的是最近1個月睡眠狀況，有時間性；并且該量表劃界分一直存在爭議〔18～21〕。

3.2BQ 睡眠呼吸暫停量表中引用率最高是BQ〔22〕。BQ從打呼、白天嗜睡、肥胖或高血壓這3個維度來檢測個體睡眠呼吸暫停的風(fēng)險，共10題，每題2～5個選項。問卷采用自評的方式，完成時間5～10 min。Shear等〔23〕對424名沒有睡眠障礙診斷的住院病人進行關(guān)于阻塞性睡眠呼吸暫停的流行病調(diào)查，測量工具包括BQ、腕動儀、卡羅琳斯卡睡眠質(zhì)量指數(shù)(KSQI)。結(jié)果表明，39.5%的50歲以上老人有阻塞性睡眠呼吸暫停的風(fēng)險，并且BQ可準確客觀區(qū)分出睡眠呼吸暫停的高風(fēng)險組和低風(fēng)險組。但有研究發(fā)現(xiàn)該問卷中文版敏感性顯著高于特異性，第2個維度的第9題如果排除，其Cronbach系數(shù)將顯著提高〔24〕。

3.3ESS 嗜睡睡眠量表中ESS引用率最高〔25〕。ESS主要讓受訪者評價他們在8種不同的情況下嗜睡程度，每種情況都是一種相對靜止的狀態(tài)，如看電視的情況、堵車的情況等。該量表為4點李克特評分，共8題，完成時間2～5 min?；颊叩梅?～10分，提示為瞌睡；11～15分，提示為過度瞌睡≥16分，提示為有危險性瞌睡。該量表中文版具有良好的信度和效度，可以作為白天嗜睡程度的自我評估工具〔26〕。此外，Beaudreau等〔27〕對2 968名(黑人306名，白人2 662名)70歲以上的社區(qū)婦女進行ESS信效度檢驗，且每人佩戴體動儀。結(jié)果表明，ESS信經(jīng)過嚴格的效度檢驗(Cronbach α=0.76)，可以在臨床和基礎(chǔ)研究中使用；但ESS不能很好地檢測睡眠潛伏期和睡眠呼吸暫停，建議應(yīng)結(jié)合其他量表一起使用。

3.4ISI 失眠類量表中ISI引用率最高〔28〕。ISI量表評估失眠者的睡眠質(zhì)量、失眠嚴重程度及對日間功能的影響。量表共7題，采用5點李克特評分，完成時間在5 min內(nèi)。Yu〔29〕對585名社區(qū)老人進行ISI中文版信效度檢驗，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，失眠嚴重指數(shù)中文版具有良好的信效度(Cronbach α=0.81)，能準確區(qū)分睡眠好人群與睡眠差的人群，是有效的測量工具，可在臨床和基礎(chǔ)研究中廣泛使用。但是，該量表不能很好地區(qū)分原發(fā)性失眠與精神病或其他內(nèi)科疾病伴發(fā)性失眠。

3.5不寧腿綜合征生活質(zhì)量問卷 根據(jù)一項橫跨歐洲5個國家的流調(diào)顯示，在70歲以上的老年人中有8.7%患有不寧腿綜合征〔30〕，不寧腿綜合征已成為老年人的重大睡眠問題之一。在已收集的不寧腿綜合征類睡眠量表中RLSQOL引用率最高〔31〕。RLSQOL共18題，采用Likert 5點評分，主要評估4 w內(nèi)不寧腿綜合征對患者情緒、工作、社交、生活的影響。該問卷包括日常生活、白天及晚上活動、注意力、性生活及工作這6個維度，經(jīng)過了嚴格地心理測量評估，具有良好的信效度。但是，PLSQOL在小樣本群體中的敏感性仍有待提高，且缺乏縱向研究驗證。

3.6PDSS PD的發(fā)病率會隨著年齡增長而提高〔32〕。研究表明，65歲以上老人PD總發(fā)病為1.8%，85歲時發(fā)病率增長為2.6%〔33〕，并且PD會伴發(fā)睡眠障礙(如快速眼動睡眠行為障礙及白天嗜睡問題)造成老年人生活質(zhì)量降低〔34〕。PDSS在帕金森類睡眠量表中引用量表最高〔35〕。PDSS表共15題，主要測量入睡、睡眠維持、不寧腿、夢魘、幻覺、夜尿、肢體運動癥狀、恢復(fù)、白天嗜睡這9個維度。量表采用視覺模擬評分法(VAS)，患者自評，完成時間5 min以內(nèi)。該量表具有良好的信效度驗證，可以客觀區(qū)分PD的不同階段，有助于提高臨床診斷的準確性。

4 討 論

4.1老年人睡眠量表的心理測量標準化問題 在老年人睡眠量表的應(yīng)用過程中，要注意睡眠量表的標準化問題。表1和表2顯示，雖然大部分已發(fā)表的睡眠量表都經(jīng)過了一定程度心理測量檢驗并投入臨床和基礎(chǔ)科研中使用，但是這些睡眠量表依然存在以下幾點問題。第一，現(xiàn)有的老年人睡眠量表中約83%的睡眠量表沒有(4)項目編制這項標準，85%的睡眠量表沒有(6)項目分析和缺失項分析這項標準，所有睡眠量表沒有(10)驗證性分析這項標準和(11)量表標準化及常模編制這項標準。這4項標準都與量表的結(jié)構(gòu)及量表的準確性敏感性有關(guān)，4項標準的缺失將會在很大程度上限制這些睡眠量表的適用性。第二，從睡眠量表的內(nèi)容上看，有部分的睡眠量表只注重睡眠問題的發(fā)生頻率，忽視睡眠問題的嚴重程度，這會造成診斷的不精準。第三，睡眠量表中很多回答選項都是肯定或否定的，缺少如“我不知道”這樣的選項。最后，部分睡眠問題需要他人評價的方式才能夠更加準確，例如睡眠過程中的打鼾、手動、腿動、夢囈、夢游等。

4.2老年人睡眠量表的本土化問題 第一，內(nèi)容不對等。量表中的每個條目內(nèi)容應(yīng)是和當(dāng)?shù)匚幕尘跋喾系摹Ｓ行┝勘淼姆g沒有考慮本土情況，量表的項目內(nèi)容不對等，答卷者理解出現(xiàn)偏差，導(dǎo)致量表結(jié)果不準確。研究表明10%～30%的65歲以上老年人報告有白天嗜睡這一癥狀〔36,37〕，可見老年人群是嗜睡這一睡眠障礙的高發(fā)人群，嗜睡量表必須考慮老年人這一特殊群體。而我國老年人一般都不會開車，這樣的項目不符合中國老年人的習(xí)慣，從而導(dǎo)致量表篩查結(jié)果不理想。第二，語義不對等。在跨文化翻譯中量表項目并不是逐字翻譯，應(yīng)做到考慮當(dāng)?shù)匚幕L(fēng)俗的背景下整體意義相同即可。我國翻譯的中文睡眠問卷少數(shù)存在逐字翻譯的情況，這樣不符合中文的表達方式。比如在睡眠信念和態(tài)度量表中有一項“如果服安眠藥能睡好覺或不服藥則睡不好，為了使整個白天保持警覺和活動良好，我相信我應(yīng)該服安眠藥”,建議改為“服用安眠藥可使我保證白天良好的活動和晚上充足的睡眠，我相信我應(yīng)該服安眠藥”。

4.3老年人睡眠量表信效度問題 在我國常用的老年人睡眠量表信效度研究中，存在著資料收集的方法、測量變量所參照的準則不一致以及信效度系數(shù)偏低等問題。

第一，方法不對等，資料收集的方法不對等。在ISI信效度檢驗中，失眠被試沒有分組，以睡眠日記作為對照，與ISI進行比較。其中，睡眠日記測量維度主要包括白天打盹、藥物攝入、入睡時間、夜間覺醒、覺醒后再次入睡時間、起床時間、起床后的心情、睡眠質(zhì)量〔28〕。然而在2011年我國漢化版的ISI信效度研究中，被試被分為兩組，失眠病人使用ISI作為實驗組，沒有睡眠問題的病人使用漢化匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)作為對照組〔38〕。漢化研究被試分組和校標選擇的不一致，導(dǎo)致這個漢化版的ISI信效度的可靠性值得懷疑。

第二，準則不對等。一項關(guān)于MOS-SS在癌痛患者中信效度研究，在評定重測信度時，增加了患者評價自己在測量間隔期間睡眠情況的改變這一項，并只有患者在這一項評分上符合標準才納入重測信度范圍中〔39〕。不符合“在不同文化背景中，對測量變量解釋所參照的準則應(yīng)是相同的”這一準則。

第三，各種信度系數(shù)偏低。ESS在阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者中重測信度為0.679〔26〕，低于心理測量學(xué)里對重測信度高于0.8的標準。在MEQ-5中文版信效度的研究中〔40〕，分半信度為0.59,低于量表分半信度的要求。在PSQI的信效度研究中，7 個維度得分(由各維度內(nèi)條目加和得到) 的Cronbach α系數(shù)為0.576，低于心理測量學(xué)里對重測信度高于0.7的標準。

第四，各種效度系數(shù)偏低。國內(nèi)有研究報道BQ篩查阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的敏感度為 71%，特異度為 72%〔41〕，低于國外的 BQ 篩查的敏感度和特異度〔22〕。在PSQI的信效度研究中〔22〕，有一個條目(催眠藥物條目)超過該條目與對應(yīng)因素的負荷,說明個別項目存在偏差，結(jié)構(gòu)效度不好。

綜上，如今中國人口老齡化嚴重，加之隨著老化的進程，老年人的睡眠神經(jīng)生理機制及睡眠結(jié)構(gòu)都發(fā)生了變化，導(dǎo)致老年人的睡眠問題發(fā)生率更高。睡眠量表簡便易行，成本較低，能進行大樣本調(diào)查，以量表方式對老年人睡眠進行測查仍是科研和醫(yī)療工作中的主要方式之一。然而目前我國老年人睡眠量表的收集及整理工作比較匱乏，對睡眠量表沒有進行系統(tǒng)全面的梳理。在編制或應(yīng)用睡眠量表的過程中，應(yīng)注意睡眠量表的標準化、本土化和信效度問題，提高睡眠量表的可靠性和準確性。

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