韓旭，汪悅，徐俊良，高錦飚，包桉冰

（1.江蘇省中醫(yī)院臨床教學(xué)處，江蘇 南京 210029；2．南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210023）

2014年12月，國(guó)家中醫(yī)藥管理局等3部門(mén)聯(lián)合印發(fā)了《中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)施辦法（試行）》等文件，對(duì)基地資質(zhì)提出了客觀要求，目的是通過(guò)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（住培）基地培養(yǎng)出合格的中醫(yī)師。但是，中醫(yī)住培基地建設(shè)目前還處于初期探索階段，存在著很多問(wèn)題尚待解決。如何發(fā)揮出住培基地優(yōu)勢(shì)，能否實(shí)現(xiàn)中醫(yī)住培的目標(biāo)，關(guān)鍵在于探索出適合中醫(yī)住院醫(yī)師的住培路徑，實(shí)現(xiàn)住培基地由醫(yī)療服務(wù)功能為主到兼有教學(xué)功能的轉(zhuǎn)變。因此，住培基地需要對(duì)自身角色重新定位，在探索實(shí)踐中及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、找出對(duì)策，盡早提高建設(shè)水平，培養(yǎng)出一批合格的中醫(yī)住院醫(yī)師。

1 常見(jiàn)問(wèn)題

1.1 科室常見(jiàn)問(wèn)題

1.1.1 教學(xué)活動(dòng)不規(guī)范 培訓(xùn)對(duì)象的入科教育形式比較隨意、簡(jiǎn)單，不規(guī)范、不統(tǒng)一，內(nèi)容上表現(xiàn)單一，未能體現(xiàn)專(zhuān)科特色，這會(huì)導(dǎo)致科室之間區(qū)分度不高，新入科培訓(xùn)對(duì)象需要較長(zhǎng)的時(shí)間去摸索本科特點(diǎn)；部分科室對(duì)培訓(xùn)計(jì)劃的安排不合理、不科學(xué)，以科室業(yè)務(wù)為主線的思維沒(méi)有改變，根據(jù)科室業(yè)務(wù)繁忙程度安排培訓(xùn)內(nèi)容的多少，忽視了人才培養(yǎng)規(guī)律；在開(kāi)展培訓(xùn)時(shí)出現(xiàn)執(zhí)行不規(guī)范的現(xiàn)象，帶教老師沒(méi)有按規(guī)定嚴(yán)格完成教學(xué)，培訓(xùn)對(duì)象的培訓(xùn)記錄(紙質(zhì)或電子)填寫(xiě)不規(guī)范，為了應(yīng)付檢查，在記錄上填寫(xiě)沒(méi)有教授的內(nèi)容。

1.1.2 教學(xué)培訓(xùn)不規(guī)范 教學(xué)查房、專(zhuān)科講課、疑難病例討論、專(zhuān)科技能培訓(xùn)等教學(xué)培訓(xùn)活動(dòng)無(wú)計(jì)劃性，培訓(xùn)對(duì)象接受培訓(xùn)后不清楚培訓(xùn)的重點(diǎn)，特別是教學(xué)查房不規(guī)范、準(zhǔn)備不足、無(wú)啟發(fā)引導(dǎo)，照搬西醫(yī)臨床住培帶教模式，未體現(xiàn)中醫(yī)臨床思維的特點(diǎn)。

1.1.3 病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范 病歷詳細(xì)記載了患者的病情變化、用藥的作用，是臨床學(xué)習(xí)的“教科書(shū)”[1]。培訓(xùn)對(duì)象書(shū)寫(xiě)病歷不規(guī)范，只是簡(jiǎn)單將以往相關(guān)病癥病歷復(fù)制抄寫(xiě)，遺漏患者關(guān)鍵的診斷信息，書(shū)寫(xiě)字跡潦草，嚴(yán)重降低病歷使用時(shí)的參照功能。三級(jí)查房未體現(xiàn)，病程記錄未體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)、未體現(xiàn)辨證施治的演變、未體現(xiàn)理法方藥的一致。同時(shí)，帶教醫(yī)師對(duì)病歷批改不及時(shí)，不能確切指出每個(gè)病歷存在的問(wèn)題。

1.1.4 帶教能力參差不齊

1.1.4.1 帶教意識(shí)不強(qiáng) 由于住培開(kāi)展時(shí)間短，部分帶教老師缺乏對(duì)住培政策的理解學(xué)習(xí)，導(dǎo)致對(duì)住培的政策、制度、標(biāo)準(zhǔn)不了解，對(duì)住培教學(xué)的關(guān)鍵點(diǎn)與重點(diǎn)掌握不夠，對(duì)住院醫(yī)師的帶教針對(duì)性不足，未能體現(xiàn)帶教特色，帶教隨意性大。相比較一般教師，臨床帶教教師未接受過(guò)系統(tǒng)的教育學(xué)、心理學(xué)的實(shí)踐培訓(xùn)[2]，因此，出現(xiàn)了住培帶教屬于額外工作量的想法，在沒(méi)有針對(duì)性的有效激勵(lì)措施下，只能依靠個(gè)人的奉獻(xiàn)精神。相比較住培帶教工作，帶教老師更愿意在科研和臨床工作上投入更多的時(shí)間與精力，二者與醫(yī)師的個(gè)人績(jī)效、職稱(chēng)晉升有著更直接的關(guān)聯(lián)，更符合帶教老師個(gè)人的利益導(dǎo)向[3]。

1.1.4.2 臨床帶教不規(guī)范 教學(xué)查房與醫(yī)療查房混淆，帶教醫(yī)師未能及時(shí)指出錯(cuò)誤，也并未對(duì)兩者的區(qū)別進(jìn)行詳細(xì)說(shuō)明。帶教中忽視對(duì)培訓(xùn)對(duì)象決策能力的培養(yǎng)，根據(jù)患者情況結(jié)合中醫(yī)理論知識(shí)進(jìn)行決策的能力不強(qiáng)。帶教老師對(duì)培訓(xùn)對(duì)象的評(píng)價(jià)不客觀，沒(méi)有指出或沒(méi)有完全指出培訓(xùn)對(duì)象存在的問(wèn)題，延誤了更正錯(cuò)誤的時(shí)機(jī)。

1.2.1 各項(xiàng)管理不規(guī)范

1.2.1.1 規(guī)范化管理缺乏機(jī)制 定期舉行的住培各項(xiàng)會(huì)議缺乏專(zhuān)人記錄，導(dǎo)致后期有關(guān)工作缺少依據(jù)，會(huì)議上指出的問(wèn)題和布置的任務(wù)，在下次會(huì)議時(shí)很少被提及，缺乏追蹤和反饋機(jī)制。

1.2.1.2 信息化建設(shè)較為滯后 住培基地網(wǎng)站缺乏住培信息發(fā)布窗口，網(wǎng)絡(luò)信息部門(mén)沒(méi)能納入到住培基地建設(shè)的框架內(nèi)，住培基地信息化建設(shè)受阻。中醫(yī)住培基地信息化建設(shè)進(jìn)程落后于許多西醫(yī)臨床住培基地，比如流行的“微課”，利用信息技術(shù)的新教學(xué)模式，具有便捷高效的教學(xué)特點(diǎn)，在西醫(yī)臨床住培基地廣泛開(kāi)展。

1.2.1.3 學(xué)習(xí)資源保障功能欠缺 基地信息化資源欠缺，電子圖書(shū)館功能單一，培訓(xùn)對(duì)象下載文獻(xiàn)需要自己購(gòu)買(mǎi)CNKI（China National Knowledge Infrastructure，中國(guó)知網(wǎng)）賬號(hào)，增加了個(gè)人支出。可供培訓(xùn)對(duì)象學(xué)習(xí)的病例病種有限，有的病例病種只是對(duì)在校階段的復(fù)習(xí)，未能充分掌握病種知識(shí)。教學(xué)門(mén)診次數(shù)少，教學(xué)質(zhì)量不高，缺乏有效保障。

1.2.1.4 住培問(wèn)題缺乏響應(yīng)機(jī)制 培訓(xùn)對(duì)象遇到問(wèn)題缺乏快速響應(yīng)機(jī)制，只能找自己的帶教醫(yī)師處理，帶教醫(yī)師因個(gè)人或工作原因，并不能及時(shí)接收到培訓(xùn)對(duì)象的信息，導(dǎo)致問(wèn)題被延誤，更嚴(yán)重的是造成事態(tài)擴(kuò)大。

1.2.1.5 技能培訓(xùn)不到位不規(guī)范 住培基地是在三級(jí)甲等中醫(yī)院中遴選的，被選為住培基地后，得到了政府的專(zhuān)項(xiàng)資金支持，因此，基地建設(shè)水平有保障。但是部分住培基地未能充分利用良好條件，臨床技能培訓(xùn)中心的許多硬件設(shè)施處于閑置狀態(tài)。臨床技能培訓(xùn)缺乏系統(tǒng)性和針對(duì)性，缺乏對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容難易度的判斷，而是按數(shù)量平均分配培訓(xùn)時(shí)間，造成難度大的內(nèi)容掌握不到位。課程設(shè)計(jì)和實(shí)施不規(guī)范，教學(xué)內(nèi)容不全面，臨床操作存在帶教醫(yī)師忽視書(shū)本知識(shí)，憑借個(gè)人經(jīng)驗(yàn)教學(xué)的現(xiàn)象。

1.2.1.6 協(xié)同單位缺少規(guī)范指導(dǎo) 培訓(xùn)基地沒(méi)有切實(shí)履行對(duì)協(xié)同單位的管理責(zé)任，協(xié)同單位在培訓(xùn)對(duì)象輪轉(zhuǎn)、待遇、食宿，尤其是培訓(xùn)對(duì)象取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師后的薪酬水平等待遇問(wèn)題上落實(shí)不夠[4]，導(dǎo)致培訓(xùn)對(duì)象對(duì)住培政策的理解出現(xiàn)偏差，這主要是因?yàn)榕嘤?xùn)基地缺少與協(xié)同單位的溝通，協(xié)同單位缺少必要的指導(dǎo)。

菊花是多年生的宿根花卉，株高在60～100cm之間，全株被毛。其莖直立，基部半木質(zhì)化，有粗糙感。其葉呈卵形或披針形，邊緣有深裂或粗大鋸齒，根部呈楔形。菊花是頭狀花冠，直徑為2.5～20cm，外輪舌狀花有很多種類(lèi)，花色多樣，有白、黃、紫、紅、灰、綠等色以及間色等品種，花期在8～12月之間，8～9月開(kāi)花的為早菊，11月開(kāi)花的為中菊，晚菊12月開(kāi)花。其果瘦，種子一般不育。

1.2.2 評(píng)價(jià)體系未健全

1.2.2.1 缺少教學(xué)評(píng)價(jià) 教和學(xué)是教學(xué)活動(dòng)的兩個(gè)主體，教學(xué)評(píng)價(jià)也應(yīng)該包括對(duì)帶教醫(yī)師和培訓(xùn)對(duì)象的評(píng)價(jià)[5]。評(píng)教評(píng)學(xué)工作未開(kāi)展，基地沒(méi)有組織培訓(xùn)對(duì)象對(duì)帶教醫(yī)師進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，帶教水平得不到培訓(xùn)對(duì)象的反饋，一些帶教能力差的醫(yī)師得不到甄別、剔除，繼續(xù)成為影響住培水平的隱患。同時(shí)，帶教醫(yī)師也沒(méi)有對(duì)培訓(xùn)對(duì)象學(xué)習(xí)情況開(kāi)展評(píng)價(jià)，培訓(xùn)對(duì)象間水平的差異將會(huì)擴(kuò)大。

1.2.2.2 缺少院級(jí)督導(dǎo) 帶教工作的開(kāi)展是由各科室的帶教醫(yī)師具體執(zhí)行，院級(jí)層面的監(jiān)督缺位，科室存在的問(wèn)題得不到指出糾正，培訓(xùn)對(duì)象培訓(xùn)中存在的問(wèn)題缺少關(guān)懷，缺乏制度化、標(biāo)準(zhǔn)化的督導(dǎo)機(jī)制。

1.2.3 師生待遇未落實(shí) 帶教醫(yī)師承擔(dān)了更多的工作量，實(shí)際收入水平偏低，未體現(xiàn)帶教工作的價(jià)值，帶教醫(yī)師工作積極性不高。師資的評(píng)估停留在制度上、形式上，沒(méi)有將帶教老師的帶教活動(dòng)納入職業(yè)發(fā)展和個(gè)人績(jī)效考核中來(lái)。同等待遇等問(wèn)題突出，同一基地不同類(lèi)別對(duì)象間、不同科室間，待遇相差較大。不同基地間，待遇相差較大。尚未建立優(yōu)秀住院醫(yī)師評(píng)選的量化考核體系，培訓(xùn)對(duì)象的績(jī)效僅與出勤有關(guān)，而與其他考核關(guān)聯(lián)不大。住培基地付與培訓(xùn)對(duì)象微薄的薪酬，難以保證正常生活需要，而培訓(xùn)對(duì)象年齡偏大，有交友應(yīng)酬的需要，還需承受著學(xué)業(yè)和經(jīng)濟(jì)的雙重壓力。對(duì)于薪酬部分，部分培訓(xùn)對(duì)象認(rèn)為生活壓力過(guò)大，希望政府能加大資助力度，使其全身心投入住培中[6]。

1.2.4 培訓(xùn)效果不明顯

1.2.4.1 培訓(xùn)課程設(shè)計(jì)不合理 師資培訓(xùn)缺乏統(tǒng)一教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)形式，導(dǎo)致師資培訓(xùn)主次不分、片面單一，效果不佳。帶教醫(yī)師在缺乏對(duì)培訓(xùn)對(duì)象情況了解的狀況下設(shè)計(jì)出的培訓(xùn)課程體系，缺乏培訓(xùn)的針對(duì)性。

1.2.4.2 重理論輕實(shí)踐 中醫(yī)理論注重理論結(jié)合實(shí)踐，通過(guò)實(shí)踐掌握中醫(yī)理論精髓所在，院級(jí)及以上的師資培訓(xùn)普遍以集中面授為主要形式，這就造成培訓(xùn)重理論、輕實(shí)踐的現(xiàn)象，培訓(xùn)對(duì)象缺乏實(shí)踐指導(dǎo)，對(duì)理論的掌握也存在疑點(diǎn)。

2 對(duì)策建議

2.1 規(guī)范各項(xiàng)教學(xué)活動(dòng) 目前我國(guó)大多數(shù)住培基地都非常注重輪轉(zhuǎn)、出科考核，并且有了比較完善的制度，卻往往忽略了有效的入科教育是確保醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)[7]。入科教育要做到規(guī)范需注意以下幾點(diǎn)：開(kāi)展科室環(huán)境教育，促使學(xué)員盡快熟悉住培基地環(huán)境；開(kāi)展職業(yè)道德教育，提升學(xué)員人文素質(zhì)修養(yǎng)；開(kāi)展專(zhuān)業(yè)素質(zhì)教育，提高操作技能水平；開(kāi)展安全意識(shí)教育，防范醫(yī)療事故的發(fā)生。培訓(xùn)記錄是對(duì)培訓(xùn)情況的客觀記錄，是一項(xiàng)基礎(chǔ)性工作，是周期性檢查培訓(xùn)質(zhì)量的依據(jù)，記錄的填寫(xiě)要做到及時(shí)，內(nèi)容真實(shí)客觀。

2.2 科學(xué)制訂培訓(xùn)計(jì)劃 培訓(xùn)計(jì)劃的設(shè)計(jì)要以解決中醫(yī)醫(yī)學(xué)問(wèn)題為切入點(diǎn)，以全體培訓(xùn)對(duì)象為主體，內(nèi)容全面涵蓋中醫(yī)臨床理論知識(shí)并結(jié)合臨床實(shí)踐。培訓(xùn)計(jì)劃重在執(zhí)行，住培基地領(lǐng)導(dǎo)要采取綜合措施切實(shí)保證輪轉(zhuǎn)計(jì)劃規(guī)范執(zhí)行，在執(zhí)行過(guò)程中根據(jù)實(shí)際情況對(duì)計(jì)劃進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

2.3 建立師資評(píng)估機(jī)制 住培帶教醫(yī)師實(shí)行競(jìng)聘上崗機(jī)制，同時(shí)將帶教工作量、學(xué)員評(píng)教結(jié)果和機(jī)關(guān)綜合考評(píng)結(jié)果作為年終工作評(píng)優(yōu)評(píng)先的重要指標(biāo)，將帶教醫(yī)師的帶教活動(dòng)納入個(gè)人績(jī)效考核，并將帶教醫(yī)師的帶教活動(dòng)與職稱(chēng)晉升掛鉤，并對(duì)師資職責(zé)、教學(xué)任務(wù)等各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行明確，確保每位帶教醫(yī)師對(duì)自身帶教工作要求做到心中有數(shù)[8]。在評(píng)先評(píng)優(yōu)、崗位應(yīng)聘、職稱(chēng)晉升、導(dǎo)師遴選等方面給予帶教老師一定的傾斜激勵(lì)政策。組織培訓(xùn)對(duì)象評(píng)選優(yōu)秀帶教醫(yī)師，對(duì)優(yōu)秀帶教醫(yī)師進(jìn)行額外嘉獎(jiǎng)，樹(shù)立典型案例供全體帶教醫(yī)師學(xué)習(xí)，不斷提升帶教醫(yī)師整體素質(zhì)。

2.4 落實(shí)培訓(xùn)對(duì)象待遇 在培訓(xùn)對(duì)象待遇保障方面做到同等條件同等待遇，落實(shí)經(jīng)費(fèi)保障，切實(shí)保障培訓(xùn)對(duì)象獲得充分的勞動(dòng)報(bào)酬和福利待遇的權(quán)利。住培基地應(yīng)積極向當(dāng)?shù)卣畬で笳咧С?，在最低工資標(biāo)準(zhǔn)、工資構(gòu)成、各構(gòu)成部分的比例上有明確的說(shuō)明，保證培訓(xùn)對(duì)象的基本待遇。同時(shí)，為了調(diào)動(dòng)培訓(xùn)對(duì)象參加培訓(xùn)的積極性，認(rèn)真對(duì)待住培工作，醫(yī)院可根據(jù)自身?xiàng)l件額外制定具體的住培期間薪酬制度、津補(bǔ)貼及獎(jiǎng)懲措施。

2.5 完善綜合評(píng)價(jià)體系 完善培訓(xùn)對(duì)象綜合評(píng)價(jià)體系?；匾獦?gòu)建起與住培目標(biāo)相匹配的評(píng)價(jià)體系，主要目的是表彰優(yōu)秀者，激勵(lì)大家共同奮進(jìn)?？紤]到培訓(xùn)對(duì)象工作人員和學(xué)員的雙重身份，因此，評(píng)價(jià)體系應(yīng)當(dāng)參照醫(yī)院對(duì)工作人員的評(píng)價(jià)體系與學(xué)校對(duì)在校生的評(píng)價(jià)體系，把培訓(xùn)對(duì)象個(gè)人貢獻(xiàn)度和學(xué)業(yè)優(yōu)異程度反映出來(lái)。通過(guò)這一套綜合評(píng)價(jià)體系，培訓(xùn)對(duì)象獲得分級(jí)（優(yōu)、良、及格、不及格），評(píng)價(jià)結(jié)果作為培訓(xùn)對(duì)象績(jī)效分配、評(píng)先評(píng)優(yōu)的重要依據(jù)。對(duì)于獲得優(yōu)秀的培訓(xùn)對(duì)象，給予精神和物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)于不及格的培訓(xùn)對(duì)象進(jìn)行勸勉，協(xié)助他們找出現(xiàn)階段自身存在的問(wèn)題，增加對(duì)他們的人文關(guān)懷。

2.6 強(qiáng)化臨床技能培訓(xùn) 臨床技能培訓(xùn)中心目的是強(qiáng)化臨床技能的應(yīng)用。培訓(xùn)中心要做到硬件建設(shè)和軟件建設(shè)協(xié)同發(fā)展，針對(duì)學(xué)員的不同階段學(xué)科特點(diǎn)與要求，設(shè)立新入基地人員基礎(chǔ)模塊培訓(xùn)、通過(guò)階段輪轉(zhuǎn)人員的進(jìn)階模塊培訓(xùn)、結(jié)業(yè)考核人員的結(jié)業(yè)模塊。完善技能培訓(xùn)中心師資隊(duì)伍建設(shè)思路，一是調(diào)動(dòng)基地人員積極性：積極動(dòng)員帶教醫(yī)師，實(shí)行帶教工作薪酬制度，實(shí)行帶教工作與職稱(chēng)晉升掛鉤，采取臨床技能培訓(xùn)教學(xué)能力競(jìng)賽、評(píng)優(yōu)等激勵(lì)措施。二是實(shí)行雙盲互評(píng)，換位思考尋找?guī)Ы虄?yōu)缺點(diǎn)。要為住培學(xué)員創(chuàng)造機(jī)會(huì)，對(duì)新入院的患者，住培學(xué)員可先根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)辨治思路提出治療方案，再由帶教老師組織對(duì)新入院患者進(jìn)行病情討論[9]。

2.7 加強(qiáng)協(xié)同單位督管 協(xié)同單位之間相互借鑒專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，彌補(bǔ)自身專(zhuān)業(yè)劣勢(shì)完成住培目標(biāo)。雙方通過(guò)簽訂協(xié)議的方式，共同合作培訓(xùn)中醫(yī)住院醫(yī)師，并提供基地間帶教醫(yī)師和培訓(xùn)對(duì)象的交流，完成培訓(xùn)對(duì)象對(duì)某一專(zhuān)業(yè)的輪轉(zhuǎn)需求。在輪轉(zhuǎn)的過(guò)程中，協(xié)同單位要明確自身責(zé)任,人員輸出方要強(qiáng)化監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題要及時(shí)與人員接收方交流。

住培基地的建設(shè)工作不可能一蹴而就，從具體的專(zhuān)業(yè)科室到宏觀的醫(yī)院層面都需要及時(shí)探索出合適的方法，既充分調(diào)動(dòng)帶教醫(yī)師和學(xué)員的積極性，又嚴(yán)格保證住培工作質(zhì)量，這對(duì)于住培基地科學(xué)化、現(xiàn)代化、信息化、規(guī)范化建設(shè)和發(fā)展至關(guān)重要。