楊茜嵐，魯翔，何慧薇，馮美江，曲晨，賈堅，占伊揚*

（1.南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，江蘇 南京 210011；2.南京醫(yī)科大學(xué)，江蘇 南京 211166；

3.江蘇省人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，江蘇 南京 210029）

《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》中提出到2000年初步建立人人享有初級衛(wèi)生保健，到2010年建立適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟體制和人民健康需求的、比較完善的衛(wèi)生體系。這要求全科醫(yī)師要將理論知識和基本技能應(yīng)用于基層衛(wèi)生機構(gòu)的全科醫(yī)療、居民健康管理和公共衛(wèi)生實踐中，樹立“以人為中心、家庭為單位、社區(qū)為基礎(chǔ)”的理念，為個體與群體提供連續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性、人性化服務(wù)等能力。全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，承擔(dān)著為全科醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)輸送優(yōu)秀人才，培養(yǎng)全科醫(yī)療的臨床思維，全面提高社區(qū)基層衛(wèi)生服務(wù)水平的重任，在傳統(tǒng)教學(xué)方法基礎(chǔ)上探索新的教學(xué)模式，是深化教學(xué)改革的重要內(nèi)容之一[1]。

全科醫(yī)學(xué)是一個面向個體、家庭與社區(qū)，整合臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)以及醫(yī)學(xué)心理學(xué)、人文社會學(xué)科相關(guān)內(nèi)容于一體的綜合性醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科。其覆蓋范圍寬廣、內(nèi)容豐富，與其他各?？萍扔薪徊?，又有自己獨特的知識、技能和理念。老年醫(yī)學(xué)旨在研究預(yù)防和治療老年相關(guān)疾病，最大限度恢復(fù)或維持老年人生活功能，提高老年人生活質(zhì)量。老年醫(yī)學(xué)科區(qū)別與亞臨床?？频尼t(yī)療模式，注重預(yù)防、治療和護理為一體的連續(xù)性服務(wù)模式；強調(diào)老年綜合評估模式、多學(xué)科團隊協(xié)作模式、多病處理模式；強調(diào)綜合醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科與基層醫(yī)療機構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診照料模式；強調(diào)網(wǎng)絡(luò)信息化管理、遠程醫(yī)療等信息技術(shù)下的患者的個體化全程照料模式。因此，老年醫(yī)學(xué)與全科醫(yī)學(xué)在“以人為中心”“以健康為中心”“連續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)”理念上有許多共同之處。國內(nèi)大多數(shù)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地均設(shè)有老年醫(yī)學(xué)科，在老年醫(yī)學(xué)科進行全科思維培訓(xùn)，探討多樣化形式教學(xué)，有利于提高全科醫(yī)師培訓(xùn)效果，提高全科醫(yī)師的綜合能力[2-3]。

1 PBL+CBL教學(xué)專注全科醫(yī)療常見問題

以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（Problem Based Learning，PBL）的核心是問題，提供預(yù)先設(shè)計的案例和問題，讓學(xué)生通過自學(xué)、查閱資料和討論，得出診療方案，通過臨床實踐將所學(xué)知識融會貫通[4]。以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法（Case Based Learning，CBL）的核心是案例，向?qū)W生提供患者的一般資料、病史、輔助檢查、治療經(jīng)過等情況，讓學(xué)生在模擬的醫(yī)療案例中對一些實際問題進行針對性的學(xué)習(xí)和討論[5-6]。兩種教學(xué)方法均以學(xué)生為主體，以分組討論為主要形式，弱化了傳統(tǒng)教學(xué)中老師灌輸知識點的角色，均以解決臨床工作中實際問題為目的，強調(diào)發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性，弱化了傳統(tǒng)意義上的知識重點。但兩者又不完全相同，PBL注重獨立學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)，回答問題前需要準(zhǔn)備大量的資料、優(yōu)化與整合信息、團隊分工協(xié)作，但缺乏對疾病診療過程的全面了解[4，7]；CBL則更注重學(xué)生分析力和決策力的培養(yǎng)，通過標(biāo)準(zhǔn)化臨床病例的模擬診療過程，強調(diào)臨床技能的培養(yǎng)，但缺乏知識點橫向思維聯(lián)系，往往對千差萬別的臨床問題束手無策[6]。

PBL+CBL教學(xué)結(jié)合了兩種教學(xué)方法的優(yōu)缺點，在老年醫(yī)學(xué)科選取基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)中常見疾病為案例，預(yù)先設(shè)計關(guān)于疾病臨床診療、康復(fù)、后續(xù)照料等問題，讓全科醫(yī)師以小組為單位分組準(zhǔn)備資料、回答問題，最后由帶教老師最后進行歸納總結(jié)。老年醫(yī)學(xué)科注重預(yù)防、診治、護理為一體的連續(xù)性服務(wù)，注重老年綜合評估（Comprehensive Geriatric Assessment，CGA）、多學(xué)科團隊協(xié)作模式，更關(guān)注與基層衛(wèi)生機構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生中心、養(yǎng)老院、老年護理院等）雙向轉(zhuǎn)診醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，這些都與全科醫(yī)療密切相關(guān)[3]。老年醫(yī)學(xué)科?？漆t(yī)師關(guān)注所有老年相關(guān)問題，對常見疾病的臨床診療強調(diào)最大限度維持和恢復(fù)老年人的生活自理能力，與以個人為中心全面的健康照顧的全科醫(yī)學(xué)理念更為接近。因此，將老年醫(yī)學(xué)科作為全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的補充進行PBL+CBL教學(xué)，進行以基層衛(wèi)生服務(wù)為導(dǎo)向的新的教學(xué)模式探討[8-9]。PBL+CBL教學(xué)案例設(shè)計遵循以下原則：（1）選擇老年人常見病、多發(fā)病，符合基層社區(qū)老年人群的疾病譜，如糖尿病、高血壓、腦梗死、冠心病等。（2）案例準(zhǔn)備提供較為全面的臨床資料，如實驗室檢查、影像學(xué)資料，注意疾病整體化治療策略。（3）問題設(shè)計時需結(jié)合全科醫(yī)療思維特點，該疾病的診斷和處理為主線診療和健康照顧，以“患者”為中心，采用綜合治療策略進行健康恢復(fù)。（4）解決問題時，應(yīng)用全科醫(yī)學(xué)的整體論、系統(tǒng)論思維，從疾病的生物醫(yī)學(xué)、患者的心理狀況、患者所處的自然和社會環(huán)境，來認識和處理患者的健康問題，強調(diào)全科醫(yī)學(xué)的人文精神。（5）在設(shè)計案例和問題的處理時，適當(dāng)?shù)丶尤腚p向轉(zhuǎn)診、健康評估與管理、以家庭為單位的健康照料、醫(yī)患溝通的策略等全科醫(yī)療特色的內(nèi)容。

2 PBL+CBL教學(xué)涵蓋全程健康管理

目前國內(nèi)的全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)仍以?？婆嘤?xùn)為主，?？婆嘤?xùn)注重專業(yè)基礎(chǔ)理論、基礎(chǔ)知識、基礎(chǔ)技能的培訓(xùn)，是全科醫(yī)師提高專業(yè)臨床技能培訓(xùn)的基石。但大多培訓(xùn)基地往往將全科醫(yī)師與住院醫(yī)師、臨床專業(yè)研究生融合在一起教學(xué)，而絕大多臨床?？迫隄M負荷運轉(zhuǎn)，繁重的醫(yī)療工作與科研壓力，無法有針對性地對全科醫(yī)師進行具有全科醫(yī)學(xué)特色的臨床帶教工作[10]。?？频膸Ы汤蠋煾雨P(guān)注疑難重癥的診治、鉆研前沿新技術(shù)的應(yīng)用等等，但這些與基層衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容相去甚遠。老年醫(yī)學(xué)科與臨床亞?？浦丿B知識點多，為避免全科醫(yī)師重復(fù)學(xué)習(xí)，浪費培訓(xùn)時間，應(yīng)積極開展新的教學(xué)模式[11]。

我國的老年醫(yī)學(xué)起源與保健醫(yī)學(xué)密不可分，近年來形成以個體化全程照料、綜合評估與預(yù)警、多學(xué)科聯(lián)合救治為核心的老年醫(yī)學(xué)服務(wù)模式。CGA理念是老年醫(yī)學(xué)服務(wù)的核心技術(shù)。CGA以人為中心，評價與個體身心功能相關(guān)的所有問題，從疾病、體能、認知、心理、社會和環(huán)境等多個層面對老年人進行評估，從而進一步精準(zhǔn)化、個體化干預(yù)。我國基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中一項重要工作是在社區(qū)范圍內(nèi)建立居民健康檔案，針對健康危險因素，開展健康教育與健康促進，如何從健康檔案中識別危險因素，糾正不良生活方式和習(xí)慣，管理血脂、血糖、血壓等慢性疾病，如何根據(jù)個體目標(biāo)進行評價、干預(yù)、再評定，是一個長期的健康管理過程[12]，這與CGA有異曲同工之處。

在老年醫(yī)學(xué)科培訓(xùn)有利于健康評定、健康管理、健康教育的教學(xué)，這是其他?？婆嘤?xùn)中容易忽視的內(nèi)容，采用PBL+CBL教學(xué)時，選取老年醫(yī)學(xué)科的常見病、多發(fā)病為教學(xué)大綱，明確以患者為中心的“生物-心理-社會”醫(yī)學(xué)模式，為患者提供人性化照顧的教學(xué)目標(biāo)。預(yù)先設(shè)計問題時，模擬一名患者門診就診、臨床診治、回歸家庭及社會后的康復(fù)與健康照顧，全面獲取患者信息及交流病情的完整過程，對患者進行全面的CGA，制定出院后健康生活方式、慢性病的藥物管理、康復(fù)鍛煉的方法、定期隨訪的計劃等。全科醫(yī)師需打破以器官為章節(jié)的縱向思維，將學(xué)科與跨學(xué)科的課程融合，不僅僅局限于單一疾病的診療過程，更要深度挖掘醫(yī)患溝通學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)等相關(guān)學(xué)科，全面提高全科醫(yī)師的臨床技能和醫(yī)療服務(wù)的崗位勝任力。PBL+CBL教學(xué)是對診室醫(yī)療的延伸與補充，加強學(xué)科間橫向思維的訓(xùn)練，是以患者為中心的全方位、立體化的健康照顧。

PBL+CBL教學(xué)需涵蓋以下內(nèi)容：（1）以臨床癥狀或體征為問題開始，進行相關(guān)體格檢查、實驗室檢查與影像學(xué)檢查的診斷與鑒別診斷，以易于在基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)中普遍開展的檢查為主。（2）為不同疾病階段的患者提供個體化治療方案，為慢性疾病提供包括藥物治療、康復(fù)鍛煉的持續(xù)性治療策略。（3）為重大創(chuàng)傷、遺留軀體功能障礙、晚期腫瘤等疾病患者提供心理疏導(dǎo)，緩解患者及家屬的痛苦。（4）根據(jù)患者不同社會文化背景、性格特征、經(jīng)濟情況、居住環(huán)境、健康維護需求，提供可及的照顧。（5）對該疾病可能產(chǎn)生的不良影響，進行積極的預(yù)防措施，最大程度的減輕傷害。（6）取得患者的信任，用更易于接受的方式解釋疾病的治療方法和預(yù)后。（7）協(xié)調(diào)綜合醫(yī)院、基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)醫(yī)療資源，做患者的健康管理者。

3 PBL+CBL教學(xué)提升全科醫(yī)師核心競爭力

現(xiàn)階段的我國全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)主要是畢業(yè)后全科醫(yī)學(xué)教育，指五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后進入3年的全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)項目，即全科醫(yī)師“5+3”培訓(xùn)項目。醫(yī)學(xué)科學(xué)飛速發(fā)展，3年的基地專科培訓(xùn)學(xué)習(xí)的臨床技能，有些可能不利于在基層衛(wèi)生機構(gòu)中廣泛開展的新技術(shù)、新項目，偏離全科醫(yī)學(xué)教學(xué)的重點；有些診斷方法或治療策略在若干年后甚至幾年內(nèi)就發(fā)生巨大轉(zhuǎn)變，簡單“拿來主義”應(yīng)用全科醫(yī)療無法適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)高速發(fā)展。因此全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，不僅僅是單純的以知識點為中心的教學(xué)，更應(yīng)注重以持續(xù)性發(fā)展為要求的臨床綜合素質(zhì)的培訓(xùn)。

PBL+CBL教學(xué)有以下優(yōu)勢：（1）全科醫(yī)師需要以小組的形式分工合作，在一次次討論中發(fā)現(xiàn)自己的優(yōu)勢與不足，在實踐中取長補短，學(xué)會與他人合作，更好地適應(yīng)全科醫(yī)學(xué)多學(xué)科團隊醫(yī)療模式[13]。（2）為逐一解決提出的問題，需要全科醫(yī)師通過教科書、數(shù)據(jù)庫、網(wǎng)絡(luò)平臺等檢索工具查閱資料，彌補醫(yī)學(xué)教育的不足，而大部分全科醫(yī)師缺乏包括信息獲取、信息處理、信息評價等信息管理能力[14]。（3）通過反復(fù)鍛煉學(xué)習(xí)如何在大量的資料中選取有價值的部分，有利于提高全科醫(yī)師批判性思維、創(chuàng)新性思維。（4）主動發(fā)現(xiàn)隱含于問題背后的科學(xué)知識，有助于將基礎(chǔ)理論知識融會貫通，轉(zhuǎn)換為臨床實踐技能，有助于提高全科醫(yī)師主觀能動性，提高臨床思維能力。（5）在資料收集、組間討論、課堂回答等階段，全科醫(yī)師是教學(xué)主體，極大地調(diào)動了學(xué)習(xí)的積極性，讓每位全科醫(yī)師參與其中，提高了學(xué)習(xí)興趣。（6）回答問題是自主學(xué)習(xí)、理解的過程，深度的學(xué)習(xí)更利于全科醫(yī)師真正地掌握知識，從而提高學(xué)習(xí)效率，避免死記硬背的短期記憶效應(yīng)。

PBL+CBL教學(xué)培養(yǎng)了全科醫(yī)師科學(xué)的醫(yī)學(xué)邏輯思維[8，15]，扎實的專業(yè)全科醫(yī)學(xué)知識，鍛煉了解決臨床實際問題的能力，提高了主觀學(xué)習(xí)的能動性，全面提升全科醫(yī)師的核心競爭力，這比多學(xué)幾個疾病的診斷與鑒別診斷更加重要。通過系統(tǒng)地學(xué)習(xí)，全科醫(yī)師進入基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)后，可以在工作崗位上盡快適應(yīng)“健康代理人”的角色，協(xié)調(diào)醫(yī)療保健體系和社會力量，為患者提供醫(yī)療、護理、精神、社會等多方位醫(yī)療服務(wù)[11，16]。

老年醫(yī)學(xué)科關(guān)注以“人”為中心的整體性照顧與全科醫(yī)學(xué)“以人為本、以健康為中心、以需要為基礎(chǔ)、以需求為導(dǎo)向”的全科醫(yī)學(xué)理念類似。將老年醫(yī)學(xué)科作為臨床專科培訓(xùn)的補充，應(yīng)用PBL+CBL教學(xué)模式進行教學(xué)改革，有利于全科醫(yī)學(xué)思維能力的培養(yǎng)，有利于更具持續(xù)發(fā)展活力的全科醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)。