蘇巧俐，李雙慶，趙茜，代華，程南生，程春燕

（1.四川大學(xué)華西醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科；2.畢業(yè)后培訓(xùn)部，四川 成都 610041）

2018年1月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見》既強(qiáng)調(diào)全科醫(yī)師的培養(yǎng)對于加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)和完善、推進(jìn)家庭醫(yī)師簽約服務(wù)落地、建全分級診療制度、維護(hù)和增進(jìn)全民健康具有重要意義，又從建立健全全科醫(yī)師培養(yǎng)制度方面提出具體的指導(dǎo)意見。在全科醫(yī)師的教育培養(yǎng)體系中，畢業(yè)后全科醫(yī)學(xué)教育是今后培養(yǎng)全科醫(yī)師的核心途徑，綜合性醫(yī)院作為全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（住培）基地，是這條核心途徑中的重要載體和主要承擔(dān)者[1]。為了全科醫(yī)師的同質(zhì)化培養(yǎng)，中國醫(yī)師協(xié)會協(xié)助制定《全科醫(yī)師培訓(xùn)細(xì)則》（《細(xì)則》），但如何參照《細(xì)則》培養(yǎng)合格的全科醫(yī)師，做好培訓(xùn)方案的策略解讀與輪轉(zhuǎn)實(shí)施是巨大的挑戰(zhàn)和任務(wù)[2]。

如何在日益專科化帶來的單病種暴露量增多，而多病種暴露受限的矛盾中保障全科醫(yī)師的綜合培養(yǎng)，成為全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地的探索重點(diǎn)。四川大學(xué)華西醫(yī)院在具有高度?？苹攸c(diǎn)的同時(shí)，又擁有規(guī)模較大、病種較多的全科醫(yī)學(xué)科。作為具體負(fù)責(zé)執(zhí)行《細(xì)則》的臨床科室，充分發(fā)揮著其在全科醫(yī)師培訓(xùn)中的教學(xué)作用。

1 輪轉(zhuǎn)策略

1.1 全科全程主導(dǎo) 在解讀中，突破《細(xì)則》中單純的科室劃分原則，而以疾病的充分暴露為目的，詳細(xì)調(diào)研所在醫(yī)院各科室患者病種的收治情況和各專業(yè)教學(xué)特點(diǎn)，根據(jù)不同病種的暴露頻率及季節(jié)特點(diǎn)，進(jìn)行輪轉(zhuǎn)科室的有效拆分，在滿足輪轉(zhuǎn)總時(shí)長要求的前提下進(jìn)行特色計(jì)劃的制定[3]。全科師資將梳理后需要掌握的?？瞥Ｒ娂膊〉脑\治、專科操作技能、常見疾病預(yù)防及篩查和轉(zhuǎn)診指征[4]交付專科科室。

1.2 以?？茷橹?打破病房與門診的屏障，以盡量提供充足病例滿足培訓(xùn)需求為責(zé)任，當(dāng)病房亞?？撇》N局限時(shí)，由醫(yī)院設(shè)定的專職教學(xué)崗，以門診教學(xué)補(bǔ)充學(xué)習(xí)和開展?？崎T診增加疾病類型暴露。同時(shí)在院內(nèi)全科病房?？茣\及?？妻D(zhuǎn)診至全科的實(shí)踐中，增加對轉(zhuǎn)診時(shí)機(jī)的了解及內(nèi)容學(xué)習(xí)。

1.3 統(tǒng)一規(guī)劃社區(qū)基地 在輪轉(zhuǎn)安排中以全科醫(yī)學(xué)科作為教學(xué)中心，以培養(yǎng)獨(dú)立開展工作的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的業(yè)務(wù)骨干為目標(biāo)，將《細(xì)則》中要掌握的社區(qū)SOAP書寫等基本技能、慢病管理技能、社區(qū)計(jì)劃及預(yù)防等流程方式和基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目解析后，與社區(qū)共同制定輪轉(zhuǎn)安排、內(nèi)容設(shè)計(jì)和考核制定。

2 輪轉(zhuǎn)計(jì)劃的實(shí)施原則

2.1 全程整合 在全程整合思想的統(tǒng)領(lǐng)下，確定以培養(yǎng)綜合應(yīng)用力為中心，漸進(jìn)式將全科理念貫穿至整合要素實(shí)踐，分年級完成輪轉(zhuǎn)中專項(xiàng)技術(shù)及技能實(shí)踐應(yīng)用。

2.2 穿插同步 突破專科與全科的界限，進(jìn)行全科-專科反復(fù)穿插輪轉(zhuǎn)，既強(qiáng)化全科思維訓(xùn)練和實(shí)踐，又促進(jìn)專科技能的專業(yè)學(xué)習(xí)與序貫運(yùn)用。

2.3 強(qiáng)化獨(dú)立處理能力 利用醫(yī)院午間門診進(jìn)行加班培訓(xùn)安排，將小?？频拈T診學(xué)習(xí)與全科病房的夜間值班學(xué)習(xí)交叉融合，強(qiáng)化門診獨(dú)立處理和病房應(yīng)急反應(yīng)能力。

2.4 同步化學(xué)習(xí) 利用地區(qū)的近距離優(yōu)勢，將醫(yī)院輪轉(zhuǎn)與社區(qū)定點(diǎn)學(xué)習(xí)同步化，將醫(yī)院和社區(qū)的全科門診教學(xué)一致化，保持臨床醫(yī)療與慢病管理的同一性，將病房教學(xué)與社區(qū)教學(xué)整合。

全程整合和穿插同步的全科輪轉(zhuǎn)實(shí)施原則將“全科理論-臨床實(shí)踐-社區(qū)運(yùn)用”的教育過程有機(jī)地融為了一體。

3 臨床輪轉(zhuǎn)方法

3.1 遵循多次原則 輪轉(zhuǎn)安排以8個(gè)記憶周期（15 d）為最小單位，以復(fù)習(xí)最長有效周期（30 d）為最大單位，輪轉(zhuǎn)科室時(shí)長切分為半個(gè)月至1個(gè)月，將輪轉(zhuǎn)時(shí)長超過1個(gè)月的科室拆分為3年內(nèi)完成，包括內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、急診科、全科、兒科和社區(qū)等科室。多次輪轉(zhuǎn)帶來的適應(yīng)能力建設(shè)將與未來社區(qū)長期慢病管理和及時(shí)的急危重癥識別相銜接，在輪轉(zhuǎn)中培養(yǎng)應(yīng)變能力。

3.2 反復(fù)輪轉(zhuǎn)實(shí)踐 同一科室不同時(shí)間的培訓(xùn)會增加不同病種的暴露，增加全科醫(yī)師的短期及長期反思機(jī)會，強(qiáng)化常見病、多發(fā)病的診治能力，促進(jìn)學(xué)員全科專業(yè)廣度上的臨床能力提升。

3.3 遞進(jìn)培訓(xùn)模式 醫(yī)療組長依據(jù)輪轉(zhuǎn)學(xué)員標(biāo)識的年級和能力進(jìn)行任務(wù)分配，指定高年級學(xué)員協(xié)助教師對一年級學(xué)員進(jìn)行幫扶、教育；在對二年級學(xué)員培訓(xùn)中，開始以團(tuán)隊(duì)管理形式呈現(xiàn)，全科入科培訓(xùn)和出科考核以團(tuán)隊(duì)形式進(jìn)行；三年級學(xué)員除了完成相關(guān)培訓(xùn)及臨床工作外，還要求在教師指導(dǎo)下根據(jù)自己的經(jīng)歷參與新學(xué)員輪轉(zhuǎn)計(jì)劃的擬訂，以逐漸優(yōu)化輪轉(zhuǎn)安排，提升教學(xué)管理能力[5]。

4 全場景、多維度、沉浸式輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)內(nèi)容

在主導(dǎo)科室全科醫(yī)學(xué)科輪轉(zhuǎn)安排中細(xì)化輪轉(zhuǎn)內(nèi)容，輪轉(zhuǎn)內(nèi)容包括全科門診、全科病房、全科家庭簽約服務(wù)和遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)門診[6]。在醫(yī)院輪轉(zhuǎn)中全場景培訓(xùn)社區(qū)相關(guān)臨床能力及技巧，完全對接社區(qū)基地培訓(xùn)內(nèi)容，縮小醫(yī)院與社區(qū)的培訓(xùn)鴻溝；同一全科師資多維度的帶教使得學(xué)員對全科醫(yī)師的角色認(rèn)同得到全方面訓(xùn)練；沉浸式的全科培訓(xùn)模式，增加全科匹配?？频氖姑泻驼J(rèn)同度。

5 華西全科社區(qū)基地“1-2-3”輪轉(zhuǎn)模式

西部地區(qū)的單一社區(qū)基地業(yè)務(wù)量與綜合性醫(yī)院相差較大，針對大醫(yī)院、小社區(qū)的地域特點(diǎn)，全科醫(yī)學(xué)“化零為整”，以全科醫(yī)學(xué)為抓手，以國家示范基地為核心，建立以玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為社區(qū)基地組長單位的全科社區(qū)基地群，建立單社區(qū)輪轉(zhuǎn)時(shí)間1個(gè)月，每年輪轉(zhuǎn)2個(gè)社區(qū)基地，3年完成6個(gè)月社區(qū)基地輪轉(zhuǎn)的模式，將醫(yī)院與社區(qū)匹配。在社區(qū)基地組長單位制定同質(zhì)化帶教內(nèi)容的基礎(chǔ)上，同時(shí)展示各自特色的社區(qū)醫(yī)療，增加對城市及郊區(qū)社區(qū)慢病模式的學(xué)習(xí)與訓(xùn)練[7-8]。

6 專科能力拆分的輪轉(zhuǎn)方式

為避免綜合性醫(yī)院的外科?？苹窒扌裕槍ν饪颇芰ε嘤?xùn)時(shí)，將需要培訓(xùn)的能力拆分輪轉(zhuǎn)執(zhí)行，利用日間手術(shù)中心、換藥及穿刺中心特殊科室設(shè)置和骨科創(chuàng)傷組，完成目標(biāo)能力培訓(xùn)。

為培養(yǎng)合格的全科醫(yī)師，落實(shí)國家強(qiáng)基層的政策，四川大學(xué)華西醫(yī)院正積極探索和實(shí)踐，不斷創(chuàng)新，把醫(yī)院實(shí)際情況與國內(nèi)外住培經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，力求建成完善、成熟的全科醫(yī)師培訓(xùn)輪轉(zhuǎn)體系，在保障同質(zhì)化培訓(xùn)的要求下，增加單位時(shí)間的輪轉(zhuǎn)效益，讓每一位學(xué)員都能學(xué)有所獲、學(xué)有所成，最終成為合格的全科醫(yī)師。