盛誠，曹云飛

（寧波市北侖區(qū)人民醫(yī)院，浙江 寧波 315800）

老年患者常合并糖尿病、高血壓、心血管及腦血管等基礎疾病，對手術麻醉耐受能力較低。一旦遇到急診手術，術前缺乏充分準備，其術中麻醉風險進一步增加。本文報道1例前列腺癌晚期并發(fā)尿路出血梗阻的老年急診手術的麻醉處理，現(xiàn)報道如下。

1 病例介紹

患者 男，73歲，身高174cm，體質(zhì)量50kg。因“前列腺癌骨轉(zhuǎn)移5個月，血尿、少尿伴腹脹3天”于2017年12月由外院急診轉(zhuǎn)入本院?；颊咦杂X腹脹明顯，留置導尿不暢，外院膀胱鏡檢查示膀胱頸口腫瘤組織及大量血凝塊，膀胱內(nèi)模糊不清，血塊無法清除。外院ECT示：前列腺癌多發(fā)骨轉(zhuǎn)移。既往有顱腦外傷手術史10余年，高血壓病史2年，平素服用氯沙坦降壓，血壓控制尚可。入院后急診查血常規(guī)：WBC 13.8 ×109/L，Hb 50g/L，K+6.81mmol/L，BUN 23.3mmol/L，Cr 611μmol/L，PT 11.2 秒 ，APTT 28.1秒。胸片提示兩肺散在斑片、結節(jié)狀高密度影。心電圖提示竇性心律、左室高電壓、PR間期延長。術前診斷：（1）前列腺癌多發(fā)骨轉(zhuǎn)移；（2）尿路出血伴膀胱堵塞；（3）失血性貧血；（4）急性腎衰；（5）高血壓?。唬?）腦外傷后遺癥。經(jīng)急診科、泌尿科、腎內(nèi)科和麻醉科聯(lián)合會診，制定先急診行“經(jīng)尿道膀胱鏡下止血+血塊清除術”、術后行急診血液透析治療的方案?；颊呷胧中g室后神志尚清，反應遲鈍，行動遲緩。入室生命 體 征 ：T 36.5℃ ，BP147/74mmHg，HR88 次/min，SpO296%，予吸氧，開通靜脈，10%GS 250mL+胰島素6U靜脈滴注降血鉀，右美托咪定50μg/h復合丙泊酚200mg/h靜脈泵注鎮(zhèn)靜?；颊呷胨笊w征平穩(wěn)，經(jīng)尿道膀胱鏡置入順利，鏡下見膀胱大量血塊，視野不清，血塊無法取出。轉(zhuǎn)全身麻醉下行膀胱切開止血+血塊清除+膀胱造瘺術。此時BP 100/60mmHg，HR 70 次/min，SpO2100%，予靜脈緩慢推注丙泊酚30mg鎮(zhèn)靜，順式阿曲庫銨10mg松弛肌肉，舒芬太尼10μg鎮(zhèn)痛及抑制插管等刺激不良反應。肌松滿意后氣管插管順利，同時行橈動脈穿刺置管測壓， 血氣分析提示 pH 7.31，PCO235mmHg，PO2302mmHg，K+6.3mmol/L，Glu 5.4mmol/L，動脈血乳酸（Lac） 1.0mmol/L，Hct 15%，HCO3-17.6mmol/L，BE-7.8mmol/L，考慮合并代謝性酸中毒。予靜脈滴注5%碳酸氫鈉100mL糾正酸堿平衡紊亂，并靜脈緩慢推注甲強龍40mg抗炎，葡萄糖酸鈣1g減輕K+對心肌的作用，速尿10mg利尿。術中予丙泊酚20mg/h，瑞芬太尼0.5mg/h靜脈泵注維持麻醉。手術過程順利，手術耗時42分鐘，術畢復查血氣提示pH 7.22，PCO247mmHg，PO2248mmHg，K+6.1mmol/L，Glu 5.4mmol/L，Lac 0.6mmol/L，Hct 15%，HCO3-19.8 mmol/L，BE-8.5mmol/L。代謝性酸中毒未糾正，再次予滴注5%碳酸氫鈉125mL糾酸。術后15分鐘意識恢復良好，自主呼吸有力，BP 160/80mmHg，HR 80 次/min，SpO2100%，予烏拉地爾12.5mg緩慢靜脈滴注降壓，并予吸痰后拔除氣管導管。出手術室時BP 150/80mmHg，HR 88次/min，SpO299%，轉(zhuǎn)行急診血液透析，并予輸注紅細胞3U和抗感染等治療。透析后患者安返病房，自述無明顯不適，查血 K+3.8mmol/L，BUN 17.5mmol/L，Cr 457μmol/L，Hb 57g/L。

2 討論

本例高齡且為晚期腫瘤全身骨轉(zhuǎn)移患者，合并中度營養(yǎng)不良，膀胱持續(xù)出血致嚴重的失血性貧血，尿路梗阻致急性腎后性腎衰和高鉀血癥，且既往有腦外傷手術和高血壓病史，以上因素均增加了術中麻醉難度。

一般對于合并心、腦、肺等基礎疾病的老年手術患者，臨床常用椎管內(nèi)麻醉，與全身麻醉相比，其具有降低術后呼吸道感染的風險，利于術后恢復等優(yōu)點[1]。本例術前存在嚴重的失血性貧血，并伴有惡性腫瘤多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，屬椎管內(nèi)麻醉的相對禁忌，因此以靜脈麻醉為首選。在聯(lián)合采用右美托咪定和丙泊酚持續(xù)靜脈泵注下，麻醉誘導和維持過程平穩(wěn)，膀胱鏡操作順利。后因具體操作存在難度轉(zhuǎn)為開放性手術，而單純靜脈麻醉無法滿足開放手術的要求，權衡利弊后采取氣管插管全身麻醉。該麻醉方式有助于氣道管理、維持良好麻醉深度和松弛肌肉等優(yōu)點，但患者自身嚴重貧血可致全身重要臟器氧供不足，并存在全身容量超負荷并伴內(nèi)環(huán)境紊亂的風險，而腦外傷手術和高血壓病史則可導致心血管和腦功能下降，全麻后易出現(xiàn)心肺并發(fā)癥，蘇醒延遲或術后認知功能障礙等情況[2]。本例選用對全身循環(huán)影響小、不經(jīng)腎臟代謝的全麻藥物[3]（如順式阿曲庫銨等），誘導插管順利，術中呼吸及血流動力學穩(wěn)定，麻醉效果滿意，術后15分鐘蘇醒完全，住院期間認知功能正常。

嚴重失血性貧血最有效的處理是及時止血和輸血，一般血紅蛋白降至70g/L以下應及時輸血[4]，可明顯提高其生存率。但該例存在急性腎衰和高鉀血癥，輸注庫血會進一步加重高鉀血癥和容量負荷，結合術中血鉀以及相對平穩(wěn)的血紅蛋白及血容量，術中并未行輸血治療，待急診血透后再行輸血支持。雖然嚴重貧血在術中未予糾正，但通過術中充分給氧，維持了較高的血氧分壓和良好的組織灌注，有效維護了患者術中心腦等重要臟器的功能。

高鉀血癥可引起嚴重心律失常，危及生命，患者術前血鉀已到了較高的水平，心電圖也已出現(xiàn)PR間期延長的表現(xiàn)，又合并嚴重的貧血、腎衰、高血壓病等基礎疾病，增加了調(diào)整內(nèi)環(huán)境紊亂的難度。術中積極應用糖胰島素、葡萄糖酸鈣、速尿、5%碳酸氫鈉等，使患者在較長的手術操作時間里的血鉀水平逐步下降，并順利過渡至術后的急診血透治療，血透治療后血鉀恢復至正常水平。

本例高齡且病情復雜，基礎疾病如泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤、高血壓等相互牽制，常規(guī)麻醉處理無法應對，因此需要結合臨床以及麻醉醫(yī)生的具體經(jīng)驗進行處理。術前仔細評估，術中動態(tài)監(jiān)測血流動力學以及內(nèi)環(huán)境狀態(tài)，積極處理嚴重而緊急的并發(fā)癥。如因手術方案及時調(diào)整麻醉方式，術中應重點防治高血鉀，暫緩輸血等處理。此外加強監(jiān)測手段，盡可能地全面實施包括有創(chuàng)動脈監(jiān)測、血氣分析、腦氧飽和度監(jiān)測等手段，同樣是麻醉過程中進行準確判斷分析和作出及時處置的重要前提條件。本例術中積極監(jiān)測血氣分析，有效防止了麻醉意外的發(fā)生，并確保了術中患者的生命安全。