韓 飛 項(xiàng)世龍

高鉀血癥是慢性腎臟病(CKD)患者常見的代謝并發(fā)癥之一,也是 CKD 晚期主要死亡原因之一。研究顯示,高鉀血癥在總?cè)巳褐邪l(fā)生率約為 6.8%,而在 CKD 患者中約為 22.8%。CKD患者隨著腎功能的惡化,高鉀血癥發(fā)生率明顯增加。有研究表明在估算的腎小球?yàn)V過率(eGFR)<75 ml/(min·1.73m2)時(shí),高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)開始增加,CKD4期以上患者的發(fā)生率甚至高達(dá)40%。此外,CKD患者往往合并多種并發(fā)癥,如糖尿病、心血管疾病尤其是心力衰竭等,患者常需要使用腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)拮抗劑(RAASi)、螺內(nèi)酯、β受體阻滯劑等治療,這些治療均可增加高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)。RAASi是引起CKD患者并發(fā)高鉀血癥最主要的藥物,使用RAASi的患者隨訪5年,約30%患者出現(xiàn)高鉀血癥,導(dǎo)致38%～47%患者減量或停藥。

CKD患者發(fā)生高鉀血癥有如下特點(diǎn):(1)發(fā)生率高。(2)發(fā)生隱匿,缺乏特異性表現(xiàn),心電圖在判斷高鉀血癥嚴(yán)重程度方面的特異度及敏感度均不高,多數(shù)高鉀血癥可無心電圖異常表現(xiàn),甚至超過半數(shù)重度高鉀血癥患者無典型心電圖改變。(3)危害性大,可導(dǎo)致心血管相關(guān)死亡和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。研究表明,即使是輕度的高鉀血癥(血鉀≥5.0 mmol/L),死亡率增加的風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)很明顯,表明鉀≥5.0 mmol/L即需引起腎科醫(yī)師注意,其發(fā)生室性心律失常風(fēng)險(xiǎn)為2.29倍,心臟驟停風(fēng)險(xiǎn)為3.26倍。(4)隨著腎功能的進(jìn)展,其復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)逐步增加,且復(fù)發(fā)間隔時(shí)間逐漸縮短。(5)高危因素多,情況相對(duì)復(fù)雜,使用RAASi治療者更易發(fā)生。因此,我國CKD血鉀管理共識(shí)提出將高鉀血癥診斷關(guān)口前移,推薦血鉀>5.0 mmol/L即可診斷高鉀血癥。診斷標(biāo)準(zhǔn)前移,有利于加強(qiáng)臨床醫(yī)師對(duì)高鉀血癥的重視。

CKD患者高鉀血癥可根據(jù)治療的緊迫性不同分為急性管理及慢性管理。急性管理針對(duì)高鉀血癥急癥:(1)存在高鉀血癥的臨床體征或癥狀,其嚴(yán)重臨床表現(xiàn)多為肌無力或麻痹、心臟傳導(dǎo)異常以及心律失常等。(2)重度高鉀血癥(>6.0 mmol/L)患者,即使是不存在臨床體征和癥狀。(3)伴持續(xù)性組織分解或鉀吸收的中度高鉀血癥(>5.5 mmol/L)合并顯著腎功能受損者。應(yīng)采取迅速起效的療法,包括靜脈給予鈣劑拮抗高鉀血癥的細(xì)胞膜作用,胰島素加葡萄糖促使鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),迅速清除多余鉀離子的治療(腎功能輕度受損時(shí)用袢利尿劑或噻嗪類利尿劑,腎功能嚴(yán)重受損時(shí)用胃腸道鉀結(jié)合劑或透析),糾正低血容量和停用可能增加血清鉀的藥物。

急性降鉀的目的是立即恢復(fù)細(xì)胞膜的正常電生理環(huán)境以避免心律失常,而慢性管理的目的是糾正高鉀血癥潛在因素防止高鉀血癥復(fù)發(fā)。鑒于高鉀血癥長期持續(xù)與反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn),以及對(duì) CKD患者預(yù)后的影響,需加強(qiáng)對(duì)慢性高鉀血癥的診斷與評(píng)估。(1)建議每年至少檢測2次血鉀;(2)強(qiáng)烈建議在開始RAASi治療前、后1～2周以及每次劑量增加時(shí)評(píng)估血鉀水平;(3)心電圖仍是診斷高鉀血癥的重要工具,需關(guān)注CKD患者心電圖表現(xiàn)。高鉀血癥的慢性管理通常從明確和消除可糾正的原因開始,有效的干預(yù)措施包括低鉀飲食、促進(jìn)鉀排泄、減量或停用升高血清鉀的藥物。以下將重點(diǎn)討論臨床關(guān)切度較高的幾個(gè)問題。

RASSi的使用問題

RAASi能有效改善腎臟和心血管結(jié)局,但也會(huì)增加高鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn),成為阻礙CKD和心力衰竭患者RAASi長期使用的主要原因。為了維持正常的血清鉀水平,臨床常用的輔助RAASi維持治療的方法包括飲食限鉀、碳酸氫鈉糾正代謝性酸中毒、增加利尿劑劑量以增強(qiáng)腎鉀排泄,或使用腸道鉀結(jié)合劑在腸道內(nèi)結(jié)合鉀等。目前,某些干預(yù)措施的長期使用仍存在一定的副作用,如鈉潴留、加速腎功能下降等,導(dǎo)致了RAASi治療的中止率仍較高。需要既有效、長期使用耐受性也較好的治療方式來控制血鉀。

近年來,臨床應(yīng)用2種新型口服鉀結(jié)合劑為帕替羅姆和環(huán)硅酸鋯鈉。傳統(tǒng)胃腸道陽離子交換劑長期使用的耐受性欠佳,從現(xiàn)有臨床研究結(jié)果來看,環(huán)硅酸鋯鈉可能有望改變長期使用RAASi造成的高鉀血癥的困局,同時(shí)可能減少由于高鉀血癥而需要開始腎臟替代治療的風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)于新型鉀結(jié)合劑長期使用的安全性仍需更多的臨床研究論證。另外,新型非甾體鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑—非奈利酮也已進(jìn)入臨床。在慢性心力衰竭合并CKD患者中的臨床試驗(yàn)表明,與螺內(nèi)酯相比,非奈利酮具有增強(qiáng)的抗炎、心臟和腎臟保護(hù)作用,并降低了遠(yuǎn)端小管的保鉀能力,高鉀血癥的發(fā)生率較低。

RAASi用藥期間的監(jiān)測及停藥指征的把握也很重要。基于目前的臨床研究數(shù)據(jù),及2014年英國國家臨床中心(NICE)指南的建議,在開始及增加RAASi劑量后1周、1月、2月、3月及此后每3～4個(gè)月需監(jiān)測血鉀和血清肌酐水平。治療前血鉀>5.0 mmol/L的CKD患者不應(yīng)常規(guī)服用RAASi;在治療期間,血鉀閾值控制在5.0 mmol/L,若血鉀為5.0～5.5 mmol/L, 建議減量或停藥,若>5.5 mmol/L,則應(yīng)停藥。需要特別指出的是,當(dāng)血鉀>5.0 mmol/L或>5.5 mmol/L開始減量或停藥時(shí),應(yīng)同時(shí)開始使用降鉀藥物。對(duì)CKD、2型糖尿病或心力衰竭患者進(jìn)行的回顧性研究表明,血鉀4.0～4.5 mmol/L時(shí),患者的死亡率最低,>5.0 mmol/L或<4.0 mmol/L時(shí),死亡率顯著增加。

輕度至中度慢性高鉀血癥的管理

輕度至中度慢性高鉀血癥(5.0～6.0 mmol/L)的治療必須考慮CKD分期、尿量及用藥情況等,進(jìn)行個(gè)體化干預(yù),并與飲食控制和減量/停藥相結(jié)合。主要治療措施:(1)如合并代謝性酸中毒(HCO3<22 mmol/L),口服碳酸氫鈉(3～5 g/d),但其降低晚期CKD患者血鉀的效果不顯著。(2)袢利尿劑或/和噻嗪類利尿劑,需要仔細(xì)監(jiān)測體重、血壓和腎功能,以防止低血容量和腎功能下降。(3)鉀結(jié)合劑的使用,詳見前文。

維持性血液透析患者的血鉀管理

目前常規(guī)血液透析的間歇治療模式對(duì)于易患高鉀血癥的患者具有潛在的危險(xiǎn)性。為避免正常或偏高鉀攝入量患者體內(nèi)鉀的積累,常常需使用低鉀透析液以實(shí)現(xiàn)鉀平衡,但會(huì)導(dǎo)致血清鉀水平的顯著波動(dòng)。透析前血鉀水平逐漸上升到較高水平,只在透析期間和透析后的短時(shí)間內(nèi)下降到較低的水平,如此迅速的細(xì)胞外鉀濃度變化可能會(huì)導(dǎo)致危險(xiǎn)的心律失常。盡管缺乏正式的臨床試驗(yàn),現(xiàn)有的觀察性研究表明,透析前高鉀血癥與死亡率增加相關(guān),而使用低鉀透析液與心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。這一問題的潛在解決方案包括延長透析時(shí)間(可使用鉀濃度相對(duì)較高的透析液),增加透析頻率,或透析間期服用碳酸氫鈉、鉀結(jié)合劑等。

綜上所述,高鉀血癥的早期發(fā)現(xiàn)與精準(zhǔn)管理,對(duì)于改善患者預(yù)后具有重要意義。臨床上治療模式應(yīng)從偶然發(fā)現(xiàn)的急性高鉀血癥的間歇性管理,轉(zhuǎn)向旨在使血鉀穩(wěn)態(tài)正?；念A(yù)防為主的長期管理,避免血清鉀水平的大幅波動(dòng)。同時(shí)通過多舉措的精準(zhǔn)管理在保證部分治療藥物(尤其是RAASi)益處的同時(shí),避免高鉀血癥的發(fā)生或再發(fā)。