鄭栩良張郜晨茜張爍

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 杭州 310053 2浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種慢性全身性免疫疾病，其病因復(fù)雜，癥狀多樣。該病以對(duì)稱性關(guān)節(jié)滑膜慢性炎癥、多關(guān)節(jié)腫痛和進(jìn)行性破壞為特征,繼而導(dǎo)致軟骨破壞，引起關(guān)節(jié)畸形，是一種對(duì)器官損傷重、破壞性強(qiáng)的疾病，致殘率高，預(yù)后往往較差，嚴(yán)重危害患者的健康和生存質(zhì)量[1]。統(tǒng)計(jì)表明，RA在全世界均有發(fā)病，平均發(fā)病率為1%，而我國(guó)患病率為 0.3%～0.4%[2]。目前對(duì)于RA的治療，西醫(yī)主要通過(guò)抗炎鎮(zhèn)痛、免疫抑制等方法控制病情，包括非甾體類抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、生物制劑等，尚無(wú)特效方法，且長(zhǎng)期服藥毒副作用及經(jīng)濟(jì)成本較大。中醫(yī)學(xué)多將類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎歸屬于痹證范疇，治療時(shí)方法多樣，內(nèi)服、外敷、針灸、穴位注射等療法都取得了較好的療效，具有較大的優(yōu)勢(shì)和較好的發(fā)展前景[3]。

魯賢昌，第三批國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，浙江省中醫(yī)院主任中醫(yī)師、教授，余氏外科流派傳人，學(xué)驗(yàn)俱豐，在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)治療方面具有獨(dú)到之處。筆者有幸隨師臨診，得魯老言傳身教，獲益頗多。魯老臨癥中西結(jié)合，內(nèi)外兼治，善用藥對(duì)，著重于通利溫補(bǔ)，顧護(hù)脾胃，現(xiàn)摘其相關(guān)經(jīng)驗(yàn)整理分析，供同道學(xué)習(xí)探討。

1 中西結(jié)合 揚(yáng)長(zhǎng)避短

1.1 衷中參西 魯老認(rèn)為，中醫(yī)與西醫(yī)雖各具不同理論體系，但不應(yīng)存有醫(yī)學(xué)之間的門戶之見(jiàn)，而應(yīng)取長(zhǎng)補(bǔ)短，衷中參西，西為中用。在RA的治療中，中醫(yī)長(zhǎng)于治本，西醫(yī)長(zhǎng)于治標(biāo)，相互結(jié)合就能相得益彰。魯老多年臨床實(shí)踐總結(jié)出一系列治療RA的藥物組合，主要包括具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用的甲氨喋呤和柳氮磺吡啶，并配合服用葉酸片以減輕其毒性，也有在長(zhǎng)期治療未見(jiàn)明顯療效的情況下使用青霉胺、來(lái)氟米特、雷公藤多苷等藥物，同時(shí)也靈活辨證使用四妙丸、祖師麻片、祛風(fēng)止痛片等中成藥來(lái)輔助治療或在患者病情得以控制平穩(wěn)后作為方便服用的替代用藥。而對(duì)于西醫(yī)常用于治療RA的糖皮質(zhì)激素，魯老則反復(fù)強(qiáng)調(diào)其雖然在暫時(shí)緩解關(guān)節(jié)癥狀時(shí)作用顯著，但既不能治愈本病也不能阻止關(guān)節(jié)的進(jìn)行性關(guān)節(jié)破壞，而且使用該類藥易出現(xiàn)諸多不良后遺癥，造成的危害性可以比RA本身更為嚴(yán)重，一般不輕易使用。針對(duì)已經(jīng)使用激素特別是使用劑量較大或時(shí)間較久者，亦不宜驟停，以免引起病情反跳甚至惡化，應(yīng)在辨證施治過(guò)程中逐漸減量并最終戒斷。魯老還從中醫(yī)角度指出激素類藥性屬溫?zé)幔子趥?，因而此時(shí)可以在中藥湯劑中加入加女貞子、枸杞等補(bǔ)益肝腎之陰，同時(shí)輔以具有類激素作用的溫陽(yáng)補(bǔ)腎類藥物如仙靈脾等，以減輕在撤減激素過(guò)程中出現(xiàn)的反應(yīng)。

1.2 溫陽(yáng)通痹 魯老認(rèn)為RA的病因病機(jī)關(guān)鍵在于風(fēng)寒濕邪侵犯機(jī)體，阻滯經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致氣機(jī)運(yùn)行不暢，久之則正氣虛損，因此辨治應(yīng)抓住“風(fēng)、寒、濕、瘀、虛”五個(gè)特點(diǎn)。經(jīng)過(guò)數(shù)十余載的反復(fù)實(shí)踐，魯老總結(jié)出治療RA的痹證方，主方包括有牛膝、防風(fēng)、防己、木瓜、蘄蛇等藥，并可隨證化裁。痹證之寒勝者，當(dāng)溫經(jīng)散寒，常選用桂枝、仙茅、仙靈脾、防風(fēng)、干姜、巴戟天等；濕勝者，當(dāng)溫脾化濕，常選用黃芪、黨參、白術(shù)、薏苡仁、紅棗等；久病瘀結(jié)者，當(dāng)活血通絡(luò)，常用淫羊藿、獨(dú)活、川芎、細(xì)辛、丹參等；痹久瘀甚，關(guān)節(jié)腫脹變形，屈伸受限，痛有定處如錐刺者，須舒經(jīng)活絡(luò)甚至借蟲類搜剔竄透之性使?jié)崛ヰ龌＿x用地龍、伸筋草、絲瓜絡(luò)、地鱉蟲、五加皮等。

1.3 顧護(hù)脾胃 魯老認(rèn)為西醫(yī)非甾體類抗炎藥解熱鎮(zhèn)痛消炎，可以使關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、僵硬、功能障礙等癥狀迅速緩解，從而減輕患者的痛苦，提高患者的生存質(zhì)量，但其性屬寒涼，易傷脾胃之氣，故常囑患者宜飯后服用，用量不宜過(guò)大，待關(guān)節(jié)癥狀改善時(shí)及時(shí)停藥，魯老臨癥用藥顧護(hù)中焦脾胃的思想可見(jiàn)一斑。脾胃為后天之本，生化之源，脾胃健則水谷精微得以化生，氣血充沛，五臟六腑、四肢百骸得以濡養(yǎng)，腎之精氣、肝之陰血均有賴于水谷精微的不斷腐熟化生和充養(yǎng)，從而使筋骨關(guān)節(jié)得以滋養(yǎng)，氣血暢行，營(yíng)衛(wèi)調(diào)和，邪無(wú)所附。脾喜燥惡濕，內(nèi)外之濕均易困遏脾氣，致脾陽(yáng)不振，不能運(yùn)化水谷精微?！端貑?wèn)·至真要大論》曰：“土濕受邪，脾病生焉。”尤其是風(fēng)濕痹證患者，體內(nèi)素有濕邪，再加久病長(zhǎng)期服藥而傷脾胃，更易形成中焦?jié)褡?，?dǎo)致脾胃衰弱，生化乏源，氣血不足。魯老治病以不損傷脾胃為必備條件，診時(shí)必問(wèn)飲食、二便以查胃氣盛衰，反復(fù)強(qiáng)調(diào)“寧可罔效，不得傷脾”，正所謂“保得一份胃氣，便增一份生機(jī)”。魯老認(rèn)為若脾胃受損，則藥食拒而不納，更難以取效，因此強(qiáng)調(diào)顧護(hù)脾胃，充其后天，同時(shí)也是防止復(fù)發(fā)重要的一環(huán)，故處方常配伍黨參、米仁、紅棗、陳皮、山藥、扁豆、白術(shù)、茯苓、玉竹等健脾益胃之品。

1.4 病證結(jié)合 魯老中西結(jié)合診治RA特色還體現(xiàn)在病證結(jié)合思想，不僅詳查體征，重視舌脈，四診合參，審證求因，同時(shí)也不忘與時(shí)俱進(jìn)，關(guān)注西醫(yī)輔助檢查指標(biāo)，如血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、類風(fēng)濕因子、血沉甚至影像學(xué)檢查等，牢牢把握病情狀態(tài)，指導(dǎo)調(diào)整用藥，謹(jǐn)防藥物損傷，從而更好地辨證施治。

2 用藥精當(dāng) 內(nèi)外兼治

2.1 善用藥對(duì) 藥對(duì)是醫(yī)家臨證常用且相對(duì)固定的中藥配伍方式，也是醫(yī)家診治經(jīng)驗(yàn)的精華體現(xiàn)。魯老認(rèn)為中醫(yī)藥治療RA時(shí)，縱使病機(jī)復(fù)雜，若能將短小藥對(duì)恰當(dāng)組合，亦能執(zhí)簡(jiǎn)化繁。在辨證論證的基礎(chǔ)上，辨明病因、病位、病性、病勢(shì)，并掌握中藥的四氣五味、升降浮沉，運(yùn)用藥對(duì)，臨證加減，遣方用藥，就能取得較好的臨床療效。張景岳[4]《景岳全書·卷之十二》言“痹本陰邪”，魯老認(rèn)為，痹證雖有寒痹、熱痹之分，但臨床中RA多屬寒痹一類，其發(fā)病主要是由于正虛邪侵引起。魯老指出，寒邪收引凝聚，又合濕邪粘著、膠固之性，造成經(jīng)絡(luò)壅塞，氣血運(yùn)行不暢，則筋脈失養(yǎng)，絀急而痛。因此，魯老強(qiáng)調(diào)類風(fēng)關(guān)的治療往往“清熱則痹愈甚，解寒則痹自消”，而溫散、溫通之品能迫風(fēng)寒濕三邪從肌腠而出，使瘀血得通，血運(yùn)得暢，即非溫不補(bǔ)，非溫不化，非溫不通，非溫不散，所謂“離照當(dāng)空，陰霾自散”者也。李中梓[5]《醫(yī)宗必讀·心腹諸痛》又云“通則不痛，痛則不通”，魯老指出，寒濕痹痛重在寒則凝塞，治當(dāng)溫陽(yáng)補(bǔ)虛，熱則流通，中藥地龍性善走竄而長(zhǎng)于通絡(luò)，但其性寒涼，須配合黃芪補(bǔ)氣升陽(yáng)之力，共奏溫通氣血之效。此外，地龍作為蟲類藥具有搜剔竄透之性，力專善走，可引藥力直達(dá)絡(luò)中治標(biāo)，兼能祛瘀化濁，黃芪益氣養(yǎng)血可治本，兼能健脾補(bǔ)中，使溫補(bǔ)而不壅滯，通痹而不傷正，此為宗“陽(yáng)和湯”陽(yáng)和通腠、溫補(bǔ)氣血之法，亦為“補(bǔ)陽(yáng)還五湯”補(bǔ)氣活血通絡(luò)之精髓。

《素問(wèn)》記述“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”，宋·嚴(yán)用和[6]《嚴(yán)氏濟(jì)生方·諸痹門》云“皆因體虛，腠理空疏，受風(fēng)寒濕氣而成痹也”，明·龔信[7]《古今醫(yī)鑒·痹痛》言“蓋由元精內(nèi)虛，而為風(fēng)寒濕三氣所襲，不能隨時(shí)祛散，流注經(jīng)絡(luò)，入而為痹”，魯老總結(jié)上述古典認(rèn)為正氣虛衰、筋骨肌腠空虛是疾病發(fā)生的內(nèi)在因素，是本，風(fēng)寒濕邪侵襲機(jī)體是外在病因，是標(biāo)，同時(shí)風(fēng)寒濕邪阻滯經(jīng)絡(luò)，致使氣機(jī)運(yùn)行不暢，久之則正氣進(jìn)一步虛損，皮肉筋骨失于濡養(yǎng)則更加萎廢不利，且風(fēng)寒濕邪亦愈易復(fù)感，形成標(biāo)本互損。狗脊能散風(fēng)寒濕邪，甘溫以補(bǔ)肝腎、強(qiáng)腰膝、堅(jiān)筋骨，能行能補(bǔ)，對(duì)肝腎不足兼有風(fēng)寒濕邪之風(fēng)濕痹痛十分適宜；續(xù)斷能補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，治肝腎虧虛、筋骨不健，又能行血脈使補(bǔ)而不滯，可達(dá)標(biāo)本兼治之功。兩藥同見(jiàn)于《易簡(jiǎn)方便醫(yī)書》所載狗脊飲，該方養(yǎng)血活血同時(shí)舒筋活絡(luò)，主治氣血俱虧、手足麻木、感受風(fēng)濕、不能行動(dòng)等[8]。魯老取其中續(xù)斷、狗脊，實(shí)為標(biāo)本兼顧，共奏祛風(fēng)濕、強(qiáng)筋骨、蠲痹痛之功效。

《素問(wèn)·痹論》：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹?！倍渲酗L(fēng)性數(shù)變則發(fā)病迅速而兇猛，為百病之長(zhǎng)，具有開發(fā)腠理和很強(qiáng)的穿透能力，寒借此力內(nèi)攻，收引凝聚，濕邪則借風(fēng)邪內(nèi)侵，同時(shí)風(fēng)邪又借濕邪粘著膠固之性，造成經(jīng)絡(luò)壅塞，氣血運(yùn)行不暢，則筋脈失養(yǎng)，絀急而痛。同時(shí)痹證日久，真元受損，使氣血耗傷，五臟六腑失卻氣血之濡養(yǎng)則日益虛耗，故久病可出現(xiàn)各臟腑虛衰的證候。又因肝主筋，腎主骨，痹證病人久必致肝腎虧損，出現(xiàn)肝腎陰虧癥狀，如關(guān)節(jié)灼熱疼痛，屈伸不利，形瘦骨松，腰膝酸軟。久之，陰損及陽(yáng)，而致腎陽(yáng)虛，身體羸瘦，神倦懶動(dòng)，腰膝酸軟，筋攣骨松，關(guān)節(jié)腫脹變形，甚至尻以代踵，脊以代頭，畏寒怕冷。魯老認(rèn)為，肝腎虧虛，筋骨不濡，肌肉萎縮，正氣愈虧，則愈易復(fù)感風(fēng)寒濕邪，使痹證愈甚，此為邪盛正虛，法當(dāng)扶正祛邪。天麻可祛外風(fēng)，通經(jīng)絡(luò)，止痛，用治風(fēng)濕痹痛、肢體麻木、筋骨疼痛、關(guān)節(jié)屈伸不利，且甘平質(zhì)潤(rùn)，不論寒熱虛實(shí)，皆可配伍應(yīng)用；而杜仲則長(zhǎng)于補(bǔ)肝益腎，強(qiáng)筋健骨，可治肝腎不足所致關(guān)節(jié)肢體疼痛不利。魯老常將此二藥同用，外祛風(fēng)邪以拒寒濕之氣，內(nèi)補(bǔ)肝腎以壯陰陽(yáng)正氣，攻補(bǔ)兼施，氣血得復(fù)，肝腎得養(yǎng)，經(jīng)脈得榮，痹阻自通。

王清任[9]《醫(yī)林改錯(cuò)》有“瘀血致痹”說(shuō)。風(fēng)寒濕三邪乘虛而入皮肉筋骨，氣血為邪所阻，壅塞經(jīng)脈，瘀血痰濁阻痹經(jīng)絡(luò)，脈道不通，氣血與邪交爭(zhēng)日久則日益虛耗，真元受損，氣虛則無(wú)力運(yùn)血而瘀更甚，故而久病必瘀，關(guān)節(jié)腫脹日久，僵硬變形，屈伸受限，經(jīng)脈骨節(jié)受阻，不通則痛，痛有定處如錐刺。魯老認(rèn)為大多數(shù)病人的關(guān)節(jié)疼痛均為氣滯血瘀或氣血虧虛而致，因此治療中必須十分重視活血化瘀與行氣止痛藥物的運(yùn)用，從而使瘀血得活，滯血得暢，氣血得行，骨節(jié)得疏，痹阻得利，疼痛得解。久病瘀結(jié)者，當(dāng)從活血通絡(luò)化結(jié)。丹參入心肝血分，性善通行，為治療血瘀要藥，《千金方》所載丹參丸可治風(fēng)濕痹痛[10]。川芎辛香行散，溫通血脈，既能活血祛瘀，又能行氣通滯，功善止痛，為治氣滯血瘀諸痛癥之要藥。又因其辛散溫通，又可祛風(fēng)，能旁通脈絡(luò)，具有祛風(fēng)止痛之功?！夺t(yī)學(xué)心悟》所載蠲痹湯，即以川芎治風(fēng)濕痹阻、肢節(jié)疼痛[11]。所謂“血為氣之母，氣為血之帥”，氣血之間關(guān)系密切，因此魯老常將活血之丹參與行氣之川芎同用，相須為用，達(dá)到活血祛瘀，通痹止痛的作用。

2.2 內(nèi)外聯(lián)合 內(nèi)外兼治是中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)。作為浙派余氏外科流派傳人，魯老在處方用藥治療RA的同時(shí)不忘外治療法的重要性，常在接診時(shí)悉心指導(dǎo)患者將中草藥水煎內(nèi)服后所剩藥渣搜集以用于通過(guò)熏蒸、浸泡、外敷等方式聯(lián)合治療，使藥物直達(dá)病所，加快氣血流通，改善血循環(huán)，并推薦使用浙江省中醫(yī)院特制的具有清熱解毒、散結(jié)消腫功效的清涼膏，以緩解患處紅腫熱痛之急。同時(shí)魯老還特別重視調(diào)養(yǎng)身心，指出RA往往程較長(zhǎng)，藥物起效慢，病情易反復(fù)，治療一定要有延續(xù)性，許多患者缺乏信心與耐心。魯老在接診此類患者時(shí)常常倍加耐心予以情志疏導(dǎo)，以求緩解其緊張、抑郁、焦慮等心情，起到輔助治療的作用。另有許多患者只顧主觀癥狀，存在“因痛就醫(yī)，無(wú)痛不醫(yī)”的錯(cuò)誤就診觀，使病情反復(fù)加重?zé)o法控制，魯老除了鼓勵(lì)患者建立信心外，還強(qiáng)調(diào)患者自身的努力，指導(dǎo)他們注意關(guān)節(jié)防寒保暖，避免勞累增加關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)，適當(dāng)進(jìn)行戶內(nèi)外平地鍛煉，以求關(guān)節(jié)功能的最大保留。

3 驗(yàn)案舉隅

患者，女，50歲，因“反復(fù)雙手指腕關(guān)節(jié)腫脹疼痛伴握力減退3年”于2014年11月來(lái)診。患者多方求醫(yī)未得明顯好轉(zhuǎn)，近來(lái)天氣轉(zhuǎn)冷而諸癥加重，伴有晨僵、畏寒肢冷、眩暈耳鳴、腰膝酸軟。查體：雙手微攣縮畸形，指腕關(guān)節(jié)腫脹、壓痛，局部關(guān)節(jié)皮膚不紅無(wú)觸燙，舌淡苔薄，脈細(xì)。雙腕關(guān)節(jié)正側(cè)位片示：骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)間隙模糊，骨小囊形成。結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查確診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，中醫(yī)診斷為痹證（腎虛寒凝證），治擬補(bǔ)益肝腎、溫陽(yáng)通痹。處方：蘄蛇6g，牛膝15g，防風(fēng)12g，防己 12g，木瓜 12g，續(xù)斷 12g，狗脊 12g，天麻 9g，杜仲 12g，黃芪 15g，地龍 9g，桑寄生 12g，羌活 12g，生熟地各15g，黨參、茯苓各15g，紅棗、米仁各30g。每日1劑，水煎溫服，早晚2次飯后服，同時(shí)服用柳氮磺吡啶片0.5g，每日2次。3周后即見(jiàn)患者諸關(guān)節(jié)酸楚疼痛明顯改善，畏寒肢冷、眩暈耳鳴、腰膝酸軟麻木諸癥也均減輕，握力恢復(fù)，6周復(fù)查血沉下降，宗原法加減共服藥10月，近期隨訪療效滿意。

按：患者年近半百，加之病程遷延已久，正氣已然虛損于內(nèi)，氣血有所耗傷，久病及腎，陰陽(yáng)互損，故有眩暈耳鳴、腰膝酸軟等腎虛表現(xiàn)；又因風(fēng)寒之邪侵襲，阻滯經(jīng)絡(luò)，致使氣血運(yùn)行不暢，筋脈失養(yǎng)，故見(jiàn)關(guān)節(jié)腫脹不利、晨僵肢冷。舌淡苔薄脈細(xì)，乃氣血不足、內(nèi)有寒凝之象。此為邪盛正虛，法當(dāng)扶正祛邪，診為腎虛寒凝證，治擬補(bǔ)益肝腎、溫陽(yáng)通痹，處以牛膝、防風(fēng)、防己、木瓜、蘄蛇為祛風(fēng)除濕之痹證主方。寒凝較盛，以黃芪、地龍溫通氣血；風(fēng)寒阻滯，以續(xù)斷、狗脊、天麻祛風(fēng)濕、強(qiáng)筋骨；肝腎虧損，以杜仲、桑寄生補(bǔ)益肝腎；患者病證主要為上肢，以羌活載藥力上行；另以生熟地、黨參、茯苓、紅棗、米仁補(bǔ)益氣血，調(diào)理脾胃。

4 結(jié)語(yǔ)

RA作為高發(fā)性疾病在我國(guó)有很大的患者群，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，尚無(wú)特效藥，值得不斷探討研究。RA在臨床上常起病緩慢，或輾轉(zhuǎn)求醫(yī)，貽誤病情，宿邪久留，根深蒂固。若投峻快之劑，往往藥過(guò)病所，不能中的，邪必不去；或者攻伐太過(guò)，傷及陽(yáng)氣，損脾胃耗陰血，氣血愈虧，則痼疾難愈也。魯老常強(qiáng)調(diào)治療RA時(shí)應(yīng)取“新邪宜急散，宿邪宜緩攻”之法則，緩緩圖之，以祛邪不傷正，扶正不礙滯，遣用溫藥以達(dá)到重陽(yáng)氣、安脾胃、護(hù)陰血、活血化瘀、蠲痹通絡(luò)的功效。祖國(guó)醫(yī)學(xué)奧秘博大精深，魯老幾十年的臨床經(jīng)驗(yàn)豐富多彩，辨證論治時(shí)謹(jǐn)守病機(jī)，得當(dāng)把握病因、病位、病性、病勢(shì)，將眾多中藥的五味四氣，升降沉浮了然于胸，所用藥物大多為尋常之品，處方時(shí)每味中藥細(xì)心斟酌，靈活配伍，隨證加減，同時(shí)重視西藥及外治聯(lián)合，做到揚(yáng)長(zhǎng)避短，病證結(jié)合，故療效甚佳，值得同道深入學(xué)習(xí)和推廣。

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