劉擎陶方澤,3崔云劉冰方騰鐸方躍坤秦培芝

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院 杭州 310053 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬寧波中醫(yī)院3.南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院

崔云教授是浙江中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士及碩士研究生導(dǎo)師，寧波市中醫(yī)院主任醫(yī)師，浙江省名中醫(yī)，第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，浙江省中醫(yī)藥學(xué)會男科分會主任委員，中華中醫(yī)藥學(xué)會男科分會副主任委員，從事中醫(yī)男科的科研與臨床工作三十余載，擅長各種男科疾病的中西醫(yī)結(jié)合治療。崔師臨證思路精巧，學(xué)術(shù)思想鮮明，臨床療效顯著，筆者有幸侍診于側(cè)，深得教誨，受益頗多。

溫清飲又名解毒四物湯，出自明·龔?fù)①t《萬病回春·血崩門》，原文載其主治“婦人經(jīng)水不住，或如豆汁，五色相雜，面色萎黃，臍腹刺痛，寒熱往來，崩漏不止”[1]，是用于治療崩漏下血的婦科名方。溫清飲由兩大傳世經(jīng)典名方四物湯和黃連解毒湯組成。四物湯性味醇和溫厚，重在滋補營血，且補中寓行，補而不滯，《湯頭歌訣》曰“血家百病此方通”[2]；黃連解毒湯出自《外臺秘要》，用以治療實熱火毒之患，體現(xiàn)了“苦寒直折”的治法，是瀉火解毒的基礎(chǔ)方；全方共奏清熱解毒、養(yǎng)血和血之功。研究發(fā)現(xiàn)，本方有免疫調(diào)節(jié)、抗?jié)儭⒔鉄?、抗炎、?zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、止血等廣泛的藥理作用[3]，不僅治療婦科出血性疾病，在多種皮膚病、口腔疾病、糖尿病、腦梗死、皮肌炎、白塞氏病等疾病的治療中亦取得滿意的療效[4]。

崔師常言，辨證論治不應(yīng)拘泥于一門，各科醫(yī)理相通，病因病機相似，細(xì)心揣摩，對男科臨證很有啟示。沖、任、督三脈均起于胞中，一源三歧，“胞中”在男子為精室，在女子為胞宮，皆為肝腎所主[5]，故男科之前列腺炎、附睪炎、精囊炎等疾病與婦科之盆腔炎、附件炎等皆為盆腔、胞宮或精宮之病，病機相似，治法相通，可相互參考，將治婦科之法用于男科，有“異病同治”之理。崔云教授常以婦科名方溫清飲加減治療男科疾病，拓展了本方的治療范圍，取得了滿意的臨床療效。茲探析三則具有代表性的驗案如下，以饗同道。

1 畸形精子癥致不育案

趙某，男，35歲，個體餐飲戶，已婚。2017年4月10日初診：夫妻同居性生活正常未避孕未育2年。平素性欲尚可，兩年來夫妻性生活正常，頻率1～3次/周，其妻31歲，月經(jīng)規(guī)則，婦科各項檢查無異常，未避孕一直未育?；颊哂形鼰熓芳s10支/日×10余年，偶飲白酒、啤酒，平素喜食辛辣油膩、肥甘厚味之品。既往健康體檢可，無高血壓、糖尿病、甲狀腺疾病等內(nèi)分泌疾病，無特殊藥物服用史。否認(rèn)腮腺炎病史，無睪丸外傷及手術(shù)史，無物理射線、化學(xué)物質(zhì)等特殊接觸史。查體：男性第二性征正常，睪丸、附睪、精索未見異常?？滔拢后w型偏胖，滿面油光，動輒汗出，陰囊潮濕，夜寐尚可，食欲較佳，小便尚調(diào)，大便偏干，舌偏暗紅，苔黃略厚膩，脈沉滑數(shù)。輔助檢查：①生化全套，甘油三酯1.90mmoL·L-1；②血性激素、腫瘤標(biāo)志物未見異常；③精液常規(guī)，量3.3mL，顏色淡黃，50 min精液液化，pH值 7.5，精子濃度 36.5×106·mL-1，總活力（PR+NP）60.5%，精子總數(shù)55.2×106/一次射精；④血抗精子抗體(AsAb)(-)；⑤精子形態(tài)學(xué)，正常形態(tài)2.8%，異常形態(tài)97.2%，精子主段及頭部畸形多見；⑥精液支原體+衣原體 (-)；⑦精漿生化，精漿彈性硬蛋白酶2245.5ng/mL；⑧彩超，前列腺、精囊、輸精管、射精管等未見異常。西醫(yī)診斷：男性不育(畸形精子癥)。中醫(yī)診斷：無子。崔師結(jié)合病史及患者體質(zhì)狀態(tài)、舌脈，辨證為瘀熱互結(jié)、濕濁內(nèi)阻之證。治以利濕導(dǎo)濁、瀉熱解毒、散瘀通精，方選溫清飲加減。處方：生地黃15g，生白芍15g，當(dāng)歸 10g，川芎 10g，黃芩 15g，黃連 3g，黃柏 10g，梔子10g，茯苓 15g，生地榆 30g，生山楂 30g，絞股藍(lán) 30g。7劑，每日1劑，水煎分2次溫服。并囑穿寬松透氣褲子，適當(dāng)體育鍛煉，控制體重，戒煙戒酒，清淡飲食，少吃大蒜、苦瓜、芹菜等食物，少喝奶茶、咖啡等，作息規(guī)律。2017年4月20日二診：訴陰囊潮濕癥狀緩解，口不苦，大便通暢，苔薄黃，去梔子、加秦皮10g。14劑。2017年5月5日三診：復(fù)查血脂未見異常，精液常規(guī)示量 3.6mL、色灰白、精子濃度 40.3×106·mL-1、液化時間30min，精子形態(tài)學(xué)示正常形態(tài)6.7%，精漿生化示精漿彈性硬蛋白酶127.8ng·mL-1。后繼續(xù)治療3月余，2017年9月電話告知其妻已妊娠。

按：畸形精子癥是指精液中正常形態(tài)精子百分率低于4%，是精子質(zhì)量異常的一種病變，是導(dǎo)致男性不育的主要原因之一[6]?，F(xiàn)代人生活壓力增大，飲食結(jié)構(gòu)變化，生活作息不規(guī)律，久坐少動，易傷及脾胃，導(dǎo)致痰濕內(nèi)生，久之化熱，濕熱內(nèi)蘊，郁久成癰成毒，濕熱癰毒積聚精室，熱毒入營傷血耗精，而致陰精受損，發(fā)為畸形[7]。臨床表現(xiàn)為精液色黃，液化時間長，可伴口苦、口臭、小便短赤、大便干結(jié)、陰囊潮濕等癥狀，精子形態(tài)學(xué)常提示畸形精子過多?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，睪丸異常、精索靜脈曲張、生殖道感染、內(nèi)分泌因素、煙酒、高溫等均可引起畸形精子增多。該患者工作環(huán)境溫度較高，形體肥胖，有煙酒史，故崔師從衣著、飲食、鍛煉、煙酒等多個方面叮囑患者改善生活方式，避免誘導(dǎo)疾病發(fā)生的因素。崔師在辨證論治的基礎(chǔ)上結(jié)合實驗室檢查，把宏觀辨證與微觀辨“精”有機結(jié)合，從而提高療效。如精漿彈性硬蛋白酶的升高常提示與生殖道感染有關(guān)[8]，可從精室濕熱論治，選溫清飲加減。其中黃連解毒湯瀉火解毒，配伍茯苓利濕導(dǎo)濁。生地榆專理下焦，清熱涼血，能改善生殖道環(huán)境和精液液化狀態(tài)。因血能生精，故血旺則精充，血虧則精衰，方中四物湯養(yǎng)血活血、生精益精，體現(xiàn)了崔師從“精血同源”論治男科病的學(xué)術(shù)思想。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》載山楂“善入血分，為化瘀血之要藥……化瘀血而不傷新血，開郁氣而不傷正氣，其性尤和平也”[9]，配伍絞股藍(lán)益氣健脾、降脂導(dǎo)濁，有助于減輕脂肪堆積、降低甘油三酯。二診用秦皮，功專清熱燥濕，《名醫(yī)別錄》記載“秦皮，主治男子少精，婦人帶下”[10]，李時珍曰“又能治男子少精，益精有子，皆取其澀而補也”[11]，是崔師治療濕熱型不育癥的常用益精藥。溫清飲溫通與清熱并舉，養(yǎng)血與涼血共用，具有和血解毒、理精通精之功，能暢精室之血運、清精室之濁毒，是崔師治療精室濕熱瘀結(jié)證的獨到經(jīng)驗。

2 慢性前列腺炎案

陳某，男，40歲，外賣配送員，已婚。2017年9月4日初診：小便淋漓不盡、尿急伴會陰部不適2年余，加重3天?；颊咦栽V有“前列腺炎”病史10余年，每遇飲酒過量或性生活過頻后不適癥狀加重，自服“三金片”“癃清膠囊”等藥后癥狀緩解。4天前酒后行房，次日連續(xù)工作6小時后尿急、尿頻癥狀加重，夜尿2～3次，晨起尿后滴白，伴少腹、會陰部脹痛。無尿道疼痛，無惡寒發(fā)熱，無厭食乏力。刻下：神情煩躁，口苦口干，舌紅，舌根部苔黃，脈弦數(shù)。肛門指檢：前列腺稍腫，壓痛。輔助檢查：①尿常規(guī)未見異常；②前列腺液常規(guī)，白細(xì)胞（+++），卵磷脂小體30%；③彩超，慢性前列腺炎改變伴鈣化灶，前列腺稍大，膀胱殘余尿15mL。西醫(yī)診斷：慢性前列腺炎。中醫(yī)診斷：精濁。辨證為濕熱蘊結(jié)、瘀阻下焦。治以清熱利濕、祛瘀止痛。方選溫清飲加減。處方：生地黃15g，生白芍30g，當(dāng)歸10g，川芎10g，黃芩 15g，黃連 5g，黃柏 10g，梔子 10g，茯苓 15g，萆薢 15g，白芷 10g，天花粉 30g，川牛膝 15g，生甘草6g。7劑，常規(guī)煎服，并囑患者戒酒，避免長時間騎車，適當(dāng)飲水，多排尿，注意陰部衛(wèi)生。2017年9月15日二診：訴尿頻、尿急癥狀減輕，夜尿1～2次，滴白少許，少腹、會陰部脹痛感減少，苔黃較前改善，略膩，舌淡紅，脈滑數(shù)。考慮患者苔黃及脹痛感減輕，故去梔子、白芷，加石菖蒲10g，白芍改15g，14劑。2017年 10月9日三診：諸不適癥狀明顯減輕，滴白消失，夜尿1次，苔薄略黃，舌淡紅。復(fù)查前列腺常規(guī)：白細(xì)胞（+），卵磷脂小體65%。予前方去黃連、萆薢、石菖蒲，加牡丹皮10g，繼續(xù)治療半月收功。

按：慢性前列腺炎屬祖國醫(yī)學(xué)“精濁”病之范疇。前列腺屬精室，位在下焦，易受濕邪侵襲，其位置隱蔽，易瘀滯、易化熱，故濕熱濁毒瘀阻下焦是本病的病因病機關(guān)鍵，清利濕熱、祛瘀導(dǎo)濁便成為治療大法，可選溫清飲加減。其中黃連解毒湯清精室之熱毒，效專力宏，奏效甚捷；現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，黃連解毒湯具有明顯的抗炎、抗菌、抗內(nèi)毒素、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等廣泛的藥理作用[12]。四物湯補血而不滯血，行血而不傷血，可令精室血運通暢，通則不痛。對于濕熱偏重的患者，崔師認(rèn)為熟地黃性溫偏滋膩，用之恐閉門留寇，故以生地黃易之，可增強清熱涼血之功?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載芍藥“主邪氣腹痛……止痛，利小便”[13]，若患者少腹、會陰部疼痛明顯，又見小便不利者，崔師則重用生白芍至30g，并配伍甘草，取芍藥甘草湯酸甘化陰、緩急止痛之意。熱毒壅聚，營氣郁滯，氣滯血瘀，聚而成形，故見前列腺觸診腫大、壓痛，方中白芷配伍天花粉，可清熱散結(jié)、活血祛瘀、消腫止痛。濕阻精道，精絡(luò)不通，敗精瘀濁與濕熱之邪互結(jié)，溢出溺竅，則發(fā)為滴白，崔師習(xí)以茯苓、萆薢、石菖蒲等利濕泄?jié)嶂分沃?。此三藥配伍，即《醫(yī)學(xué)心悟》萆薢分清飲之核心藥對，功專分清泌濁，專清精室之濁毒。崔師指出，前列腺位置隱蔽，又易受到煙酒、性生活過頻和會陰部長期壓迫而充血，濕熱濁毒一旦瘀結(jié)，聚而難散，加上各種誘發(fā)因素，易于反復(fù)發(fā)作，故施用牡丹皮涼血散瘀、清熱消腫，涼血即是清熱也；川牛膝引熱下行，利尿通淋，既加強川芎、當(dāng)歸的活血祛瘀之勢，又為下焦諸病引經(jīng)之要藥，引諸藥直達(dá)病所。崔師發(fā)現(xiàn)，配送員屬于慢性前列腺炎的高發(fā)人群，一因長時間騎車致精室血行不暢、脈絡(luò)瘀阻，二因頻繁憋尿?qū)е聺岫緝?nèi)生、濕熱內(nèi)停，三因工作節(jié)奏快、精神壓力大導(dǎo)致肝失疏泄、肝絡(luò)失和，故叮囑患者避免長時間騎車，多飲水、勤排尿，心情放松，以減少誘發(fā)因素。

3 慢性附睪炎案

彭某，男，53歲，公務(wù)員，已婚，育有1子。2017年2月13日初診：左側(cè)陰囊腫大隱痛5年，加重8天?；颊咦栽V5年前因“急性附睪炎”在某醫(yī)院治療半月后出院，后陰囊反復(fù)隱痛不適，伴睪丸下墜感，經(jīng)休息和熱敷后緩解。8天前因勞累和受涼誘發(fā)陰囊脹痛加重，伴左側(cè)少腹部放射痛及睪丸下墜感，自服“諾氟沙星膠囊”5天癥狀不能緩解。否認(rèn)煙酒史及不潔性生活史，否認(rèn)精索靜脈曲張病史?？滔拢荷袂榫狡?，煩躁不安，舌紅，邊有淡紫色瘀斑少許，苔白膩，脈弦滑數(shù)。查體：左側(cè)陰囊腫大，陰囊皮膚不紅；左側(cè)附睪壓痛明顯，質(zhì)地偏硬，附睪尾部增粗，睪丸、附睪界限清晰。輔助檢查：①血常規(guī)未見異常；②彩超，左側(cè)附睪增大，內(nèi)部回聲增強，左側(cè)附睪尾部結(jié)節(jié)樣增粗伴鈣化灶，精索靜脈未見異常。西醫(yī)診斷：慢性附睪炎。中醫(yī)診斷：子癰。辨證為痰瘀互結(jié)、濁毒阻絡(luò)，治以活血祛瘀通絡(luò)、清熱化痰散結(jié)，方選溫清飲加減。處方：生地黃15g，赤白芍各 15g，當(dāng)歸 10g，川芎 10g，黃芩 15g，黃連3g，黃柏 10g，茯苓 30g，浙貝母 30g，荔枝核 15g，橘核15g，夏枯草15g，劉寄奴15g。7劑，常規(guī)煎服，每日湯劑剩50ml泡浴陰囊30min，溫度適宜，并囑患者避風(fēng)寒，勿勞累，少吃辛辣油膩之品，清淡飲食。2017年2月20日二診：陰囊疼痛感減輕，偶有少腹部放射痛，舌略紅，查體示附睪質(zhì)地偏硬，故去黃連加生牡蠣30g（先煎）。14劑，常規(guī)煎服加外用。2017年3月10日三診：諸癥減輕，查體：左側(cè)陰囊稍大，左側(cè)附睪輕壓痛，質(zhì)地漸軟，尾部略增粗。舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)，去黃柏、夏枯草，加雞血藤30g、黃芪15g，繼續(xù)鞏固2月余。2017年8月電話回訪未見復(fù)發(fā)。

按：慢性附睪炎是男子泌尿生殖系統(tǒng)非特異性感染中的常見病，可由急性附睪炎治療不及時或治療不徹底而轉(zhuǎn)為慢性，是泌尿男科的疑難雜癥之一，屬于中醫(yī)“子癰”之范疇。病因多歸咎于情志不遂、外感邪氣、飲食失宜、房事勞倦等，病位在附睪，與肝、脾、腎密切相關(guān)，病性有標(biāo)本、虛實、寒熱等不同。崔師認(rèn)為[14]，濕熱、濁毒、痰瘀蘊結(jié)于腎子，局部氣血壅滯，邪氣凝聚，故見附睪腫大疼痛；肝脈循少腹，邪入肝絡(luò)，肝經(jīng)攣急，故見少腹部放射痛。結(jié)合舌脈綜合判斷，此為濕熱痰瘀互結(jié)之證，治以溫清飲加減。其中四物湯養(yǎng)血和營、活血通絡(luò)，更加劉寄奴活血通經(jīng)、消瘀止痛，活血助濕化、行血助瘀散；《本草求真》有云：“劉寄奴味苦微溫，多能破瘀通經(jīng)，除癥下脹”[15]；赤白芍同用，一散一收，一瀉一補，涼血助熱消，養(yǎng)血防傷陰，共奏暢通附睪血脈、消散附睪壅滯之效。患者雖口服抗生素，但濁毒入絡(luò)日久，非短期能清除，余毒未清，可再復(fù)發(fā)，故以黃連解毒湯蕩清腎子熱毒，茯苓利濕泄?jié)?、健脾化痰，祛其痰濁、濕熱之?biāo)實。針對附睪腫大、質(zhì)地偏硬的癥狀，崔師多施用浙貝母、荔枝核、橘核、夏枯草、牡蠣等清熱化痰、理氣止痛、散瘀消腫、活血消癥、軟堅散結(jié)之品，每可奏效。崔師總結(jié)，慢性附睪炎以正虛為本，氣滯、血瘀、濕熱、痰瘀、濁毒為標(biāo)，故病中后期多用雞血藤、黃芪等養(yǎng)血活絡(luò)、補脾益氣之品，扶正以驅(qū)邪，提高患者的機體免疫功能，增強機體的抗應(yīng)激能力，防止再次復(fù)發(fā)。

4 結(jié)語

綜觀以上三則驗案，雖臨床癥狀、病名與處方各不相同，但其病因病機均可歸納為熱毒壅結(jié)于精室，以致精室脈絡(luò)瘀阻，瘀熱膠結(jié)，入營傷血，又易與濕邪合病，故病情纏綿難愈，反復(fù)發(fā)作。崔師以清熱、活血、利濕為治療大法，常選溫清飲加減。有別于其他醫(yī)家治療男性不育癥或其他男科雜病的用藥經(jīng)驗，崔師更重視清熱藥物的配伍運用?？偟膩碚f，一是針對濕熱，清熱燥濕以化濁；二是針對血分熱毒，泄火解毒，清血中濁毒而理精，精血同治；三是針對煩熱，清熱以除煩。溫清飲具有清熱養(yǎng)血、和營解毒的獨特功效，臨證時合理加減，可擴大其在男科疾病的治療范圍，從而為更多的患者解除病痛?！八街梢怨ビ瘛?，崔師臨證多以經(jīng)典方（經(jīng)方及后世名方）為主，自擬方為輔，專病專藥畫龍點睛，方證對應(yīng)，有的放矢，療效顯著，平淡中見神奇。

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